1例擴(kuò)張型心肌病患者的診療及社區(qū)管理

1例擴(kuò)張型心肌病患者的診療及社區(qū)管理

1患者臨床資料及心理壓力病人，女，78歲。主因“心悸10余天”于2019年6月13日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱該院）就診。10余天前于該院急診科行腸梗阻手術(shù)后出現(xiàn)心悸，伴乏力，可平躺，無(wú)咳粉紅色泡沫樣痰，無(wú)胸痛、大汗，給予對(duì)癥治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)。近10d患者反復(fù)出現(xiàn)心悸伴乏力，多為活動(dòng)或情緒激動(dòng)后出現(xiàn)，休息后可緩解，心電圖提示心房顫動(dòng)，查B型利鈉肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）大于5000ng/L，考慮存在心律失常、心功能不全，給予注射用硝普鈉擴(kuò)張血管、去乙酰毛花苷注射液強(qiáng)心治療后效果不佳，為進(jìn)一步治療收住該院全科醫(yī)療科。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，飲食、睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化。既往史：擴(kuò)張型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM)8年，規(guī)律服用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片25mgqd；螺內(nèi)酯片20mgqd治療。房顫病史1年，規(guī)律服用利伐沙班片15mgqd治療。糖尿病病史10年，平素服用阿卡波糖片50mgtid治療。慢性腎功能不全1年，慢性肝功能不全1年。腸梗阻術(shù)后10余天。否認(rèn)吸煙、飲酒史。查體：體溫36.2℃，脈搏90次，呼吸20次，血壓90/64mmHg(1mmHg=0.133kPa），正常面容，表情自如，嗜睡，查體合作，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心界增大，心率119次，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音及心包摩擦音。腹平軟，有縱行手術(shù)切口，有敷料覆蓋，肝脾未觸及，Murphy氏征陰性，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。腸鳴音6次，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查(1)化驗(yàn)結(jié)果：6月13日，血常規(guī)[C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP)12.61mg/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值80.21%]，血生化[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alaninetransaminase,ALT)85.5U/L，白蛋白（albumin,ALB)31.2g/L，血尿素氮（bloodureanitrogen,BUN)19.3mmol/L，肌酐（creatinine,Cr)101.7μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)49.18mL·min2診斷和治療2.1降bnp治療入院后給予一級(jí)護(hù)理、氧氣吸入、記出入量、導(dǎo)尿、心電監(jiān)護(hù)，靜脈注射呋塞米利尿、去乙酰毛花苷注射液降低心室率、鹽酸多巴胺注射液改善血流動(dòng)力學(xué)、那曲肝素鈣注射液抗凝、單硝酸異山梨酯片擴(kuò)張血管、艾司奧美拉唑鎂腸溶片抑酸、注射用頭孢他啶抗炎、水飛薊素膠囊和多烯磷脂酰膽堿注射液護(hù)肝治療。入院第2天心率降至80次左右，血壓維持在90/60mmHg左右。停用鹽酸多巴胺注射液、那曲肝素鈣注射液及單硝酸異山梨酯片，加利伐沙班片抗凝，酒石酸美托洛爾片、螺內(nèi)酯片、沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片改善預(yù)后，氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀治療。依據(jù)患者出入量情況調(diào)節(jié)呋塞米注射液用量，入院第2天呋塞米共用60mg,24h出入量為-1673mL。入院第3天復(fù)查BNP3695ng/L，較前明顯下降?；颊逜LB22.8g/L，給予靜脈應(yīng)用人血白蛋白注射液10gqd，連續(xù)應(yīng)用5d后復(fù)查ALB升至33.9g/L，停用人血白蛋白。患者血壓控制平穩(wěn)，波動(dòng)范圍83～103/60～76mmHg，心率70～80次，入院第4天去乙酰毛花苷注射液改為地高辛片0.125gqd口服治療?；颊呷朐旱?天至第6天逐漸減少靜脈注射呋塞米用量，第7天改為口服呋塞米片，監(jiān)測(cè)出入量大致平衡，入院第9天復(fù)查BNP3684ng/L?；颊叱霈F(xiàn)雙下肢水腫，右側(cè)為著，增加呋塞米片用量，使患者出入量維持在-500mL左右，至住院第12天，復(fù)查BNP2738ng/L，雙下肢水腫消失，將沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片25mgqd調(diào)量至25mgbid，患者出院。2.2資料收集和用藥指導(dǎo)患者出院1周后復(fù)查，主訴乏力，無(wú)明顯胸悶、憋氣等癥狀。查體：脈搏70次，血壓90/60mmHg，雙肺未聞及明顯干濕性啰音，心率92次，心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不等，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫。社區(qū)管理措施包括：(1)建立健康檔案。收集患者的基本資料、臨床癥狀、既往疾病、常用藥物、飲食結(jié)構(gòu)等相關(guān)信息；(2)健康管理，重視容量管理，對(duì)患者臨床癥狀、體征如呼吸困難、水腫、皮膚黏膜、尿量、體質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，教育患者記錄出入量及體重，每天稱體質(zhì)量、記出入量，并囑咐當(dāng)一周內(nèi)體質(zhì)量增加2kg應(yīng)主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)師。同時(shí)教育患者限鹽、限水；(3)用藥指導(dǎo)，向患者及家屬解釋用藥的必要性及藥物不良反應(yīng)，增加患者的依從性。地高辛片長(zhǎng)期小劑量維持治療，因患者同時(shí)存在腎功能不全，洋地黃中毒風(fēng)險(xiǎn)較高，教育患者注意定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免發(fā)生洋地黃中毒。應(yīng)用口服抗凝藥需避免外傷、磕碰，同時(shí)注意肝、腎功能對(duì)抗凝藥物的影響。應(yīng)用利尿劑應(yīng)根據(jù)出入量情況及時(shí)調(diào)整利尿劑用量，力求用至最小有效劑量3討論3.1入院時(shí)藥物應(yīng)用DCM是一類以左心室擴(kuò)大和收縮功能減低為特點(diǎn)的心肌疾病，臨床上以心衰為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)各種心律失常和血栓栓塞性并發(fā)癥，有較高的猝死發(fā)生率。結(jié)合患者DCM病史及典型心臟超聲結(jié)果，DCM診斷明確。本例患者腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)心悸、乏力等活動(dòng)耐力減低的癥狀，入院時(shí)查BNP顯著升高，但未出現(xiàn)典型急性左心衰及全心衰的表現(xiàn)，考慮與患者DCM病史較長(zhǎng)，長(zhǎng)期耐受有關(guān)。入院期間診療不僅需要應(yīng)用去乙酰毛花苷注射液、呋塞米注射液等改善癥狀的藥物，還應(yīng)在病情允許后及時(shí)加用能改善預(yù)后的藥物如β受體拮抗劑預(yù)防并發(fā)癥也是心衰治療的一個(gè)重要方面?；颊咝乃グ榉款潱珻HA2DS2-VASc評(píng)分為5分，HAS-BLED評(píng)分為3分，發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，需采用抗凝治療，故當(dāng)病情允許后恢復(fù)利伐沙班片抗凝治療，應(yīng)注意患者腎功能不全和肝