微型外固定支架治療兒童肱骨上骨折的療效觀察

微型外固定支架治療兒童肱骨上骨折的療效觀察

兒童上肢骨折是兒童骨折中常見的疾病。通常，一些gartlandiii或部分gartlandiv的患者進(jìn)行保守治療，而gartlandiii和gartlandiv的患者無法進(jìn)行保守治療。目前，治療方法為封閉復(fù)位皮克針固定。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨肌力室綜合征納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～14歲；骨折按Gartland分型均為Ⅲ型，骨折線位于肱骨遠(yuǎn)端骨骺線以上3cm以內(nèi)的骨折且不合并肱骨髁間或肘關(guān)節(jié)其他部位的骨折及損傷，無多發(fā)傷，不合并神經(jīng)血管的損傷，未發(fā)生骨筋膜室綜合征；受傷至就診時間≤1d的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全及隨訪不及時影響效果評估的患兒，閉合復(fù)位失敗改用切開復(fù)位的患兒。1.2不同性別患兒的gartman分型自2017年10月至2018年12月收治20例肱骨髁上骨折患兒，采用閉合復(fù)位微型外固定支架固定術(shù)治療（治療組），其中男14例，女6例，年齡6～14(7.9±2.4）歲，Gartland分型為Ⅲ型。自2015年1月至2017年9月收治39例肱骨髁上骨折患兒，采用閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)治療（對照組），其中男24例，女15例，年齡6～14(8.1±1.9）歲，Gartland分型為Ⅲ型。兩組患兒術(shù)前均行X線、三維CT檢查，術(shù)后均定期復(fù)查X線。兩組患兒術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。1.3治療方法1.3.1治療組1.3.2c形臂x線機(jī)透視患兒全身麻醉成功后取平臥位，常規(guī)消毒鋪布，C形臂X線機(jī)用無菌塑料套包裹，將患肢放置C形臂X線機(jī)上。若有骨折斷面刺入軟組織，切忌暴力反復(fù)復(fù)位，應(yīng)采用雙手逐步將骨折斷面擠出軟組織內(nèi)，保護(hù)好前方的血管神經(jīng)。前臂中立位，在C形臂X線機(jī)下透視，糾正旋轉(zhuǎn)。助手牽引，復(fù)位糾正尺偏或橈偏，前臂逐漸屈曲及旋前，雙手拇指放置遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱，余指放置肱骨近端前側(cè)，通過逐漸屈曲及拇指擠壓用力糾正前后移位，前臂處于過度屈曲位維持穩(wěn)定。C形臂X線機(jī)透視見骨折對位對線佳，于內(nèi)外側(cè)髁逆行經(jīng)皮打入直徑1.5～2.0mm克氏針，盡量使用直徑≤2mm的克氏針，在矢狀面上與肱骨干成角35°～55°，在冠狀面上向后成角15°～25°，通過C形臂X線機(jī)透視定位，并有2次明顯骨皮質(zhì)突破感為佳。內(nèi)側(cè)注意避免損傷尺神經(jīng)，亦可于外側(cè)打入2枚克氏針，若2枚不穩(wěn)定，可加用1枚，再次C形臂X線機(jī)透視，處理針尾（預(yù)彎，留0.5cm）。長臂石膏屈肘60°～90°中立位固定4～5周。觀察手指血供可，患兒清醒后觀察手指活動可。1.4項目和方法的觀察比較兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及并發(fā)癥情況。末次隨訪時采用改良Mayo評分系統(tǒng)1.5統(tǒng)計處理采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差2兩組患兒肘關(guān)節(jié)功能評分比較兩組患者均獲隨訪，其中治療組隨訪時間6～12(8.0±2.5）個月，術(shù)后第1～2天均順利出院；手術(shù)時間（30.10±12.50)min，術(shù)中透視次數(shù)（10.00±2.50）次；末次隨訪時肘關(guān)節(jié)功能按改良Mayo評分系統(tǒng)評估，優(yōu)15例，良3例，可2例，差0例；無尺神經(jīng)損傷，未見中、重度肘內(nèi)翻發(fā)生。對照組隨訪時間5～13(9.0±3.1）個月；手術(shù)時間（45.60±18.90)min，術(shù)中透視次數(shù)（19.00±5.60）次；肘關(guān)節(jié)功能按Mayo評分系統(tǒng)評估，優(yōu)23例，良12例，可3例，差1例；1例尺神經(jīng)損傷末次隨訪時已恢復(fù)，1例發(fā)生重度肘內(nèi)翻，2例中度肘內(nèi)翻。治療組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)均少于對照組，兩組患兒Mayo評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。典型病例見圖1。3微創(chuàng)外固定支架螺釘內(nèi)固定的優(yōu)點兒童肱骨髁上骨折若治療不當(dāng)，容易引起相關(guān)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥主要有骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷，遠(yuǎn)期并發(fā)癥有前臂缺血性肌肉攣縮、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、異位骨化等。對于無移位或部分移位的患兒，多采用石膏固定等保守治療；對于完全移位的患兒，手法復(fù)位石膏固定容易造成二次損傷、復(fù)位效果不佳、再次移位等不良后果，甚至在屈肘固定的過程中出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、Volkmann缺血性攣縮，導(dǎo)致患兒終生殘疾。所以，對于GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒，目前國內(nèi)比較認(rèn)同的治療方法是麻醉下閉合復(fù)位交叉克氏針固定術(shù)，筆者以往也采取該方法治療，取得了良好效果，但隨著治療病例數(shù)的增多，遇到了一些問題，如內(nèi)側(cè)柱皮質(zhì)嵌插短縮難以糾正、尺神經(jīng)損傷、術(shù)后再次出現(xiàn)輕度尺偏移位等微型外固定支架的優(yōu)點如下：（1）手術(shù)操作簡單。（2）術(shù)中可隨時調(diào)整骨折對位對線且能提供及時的穩(wěn)定而不增加對骨骼的損傷。（3）一次性將螺釘擰入，在調(diào)整骨折對位對線時只須松緊釘棒夾即可，減少了因調(diào)整釘?shù)姆较蚨黾拥耐敢暣螖?shù)。（4）微型外固定支架可提供及時穩(wěn)定性，無須助手在C形臂X線機(jī)透視下維持骨折的穩(wěn)定，減少了醫(yī)生的放射損傷。（5）外固定支架螺釘把持力強(qiáng)，維持骨折復(fù)位的穩(wěn)定性也較強(qiáng)。（6）若配合單根或2枚克氏針固定，可提供三維立體的固定，可更好地控制術(shù)后骨折斷端的再次尺偏或旋轉(zhuǎn)移位。微型外固定支架與單純用克氏針固定的比較：（1）兒童肱骨髁上骨折最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，而引起肘內(nèi)翻畸形的主要原因是內(nèi)側(cè)柱的嵌插短縮、骨折遠(yuǎn)端的尺偏、重力作用于骨折斷端綜上所述，微型外固定支架在應(yīng)用于大齡兒童肱骨髁上骨折中，明顯縮短了手術(shù)時間，使醫(yī)生操作更為簡單；術(shù)中透視次數(shù)明顯減少，患兒輻射損傷減少；術(shù)中微型外固定支架能提供足夠的穩(wěn)定性，無須醫(yī)生在透視下徒手維持穩(wěn)定，無須醫(yī)生邊進(jìn)針邊透視，大大減少了對醫(yī)生的輻射損傷，特別是對長期治療該疾病的骨科醫(yī)生，減少輻射意義重大。肱骨髁上骨折GartlandⅢ型是三維的移位，微型外固定支架配合1～2枚克氏針固定是三維的固定，能夠更好地維持骨折復(fù)位后的穩(wěn)定，防止術(shù)后骨折遠(yuǎn)端的再次尺偏或旋轉(zhuǎn)移位，較少了患兒后期中重度肘內(nèi)翻的發(fā)生率。本組20例患兒，通過后期的隨訪，未發(fā)生一例因使用微型外固定支架螺釘而導(dǎo)致骨骺的損傷、生長發(fā)育紊亂等。所以，微型外固定支架在治療兒童肱骨髁上骨折中優(yōu)勢明顯，效果確切，安全可靠。雖然本組病例未發(fā)生因微型外固定螺釘引起的并發(fā)癥，但還需更多病例的隨訪論證?；純喝∑脚P位，患肢放置于手術(shù)桌上，常規(guī)消毒鋪巾手術(shù)野，在C形臂X線機(jī)透視下定位骨折兩端的外固定支架螺釘進(jìn)釘點。遠(yuǎn)端螺釘距離骨骺板5mm以上平行于骨骺線進(jìn)釘，釘螺紋直徑2.5mm；近端螺釘垂直于肱骨干進(jìn)釘，距骨折線2～3cm。閉合復(fù)位肱骨骨折處，肘關(guān)節(jié)屈曲位置固定外固定支架，C形臂X線機(jī)透視，若骨折對位對線不佳，只須松開一側(cè)的外固定釘棒夾