應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理課件

應(yīng)激性潰瘍(SU)的預(yù)防及護(hù)理應(yīng)激性潰瘍(SU)的預(yù)防及護(hù)理1應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體由于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)或藥物等因素引起的胃粘膜急性、多發(fā)，淺表性糜爛和潰瘍。主要表現(xiàn)為：嘔血和排柏油樣便，大出血可導(dǎo)致休克，反復(fù)出血可導(dǎo)致貧血。此病多見于青壯年，嚴(yán)重創(chuàng)傷后的發(fā)病率為6%~10%。應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體由于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)2SU的同義詞

急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍SU的同義詞急性胃粘膜病變3應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病敗血癥等嚴(yán)重感染彌散性血管內(nèi)凝血各類休克或持續(xù)低血壓狀態(tài)急性呼吸窘迫綜合癥

MODS/MSOF心腦血管意外晚期腫瘤心肺腦復(fù)蘇后其他：中毒、過度疲勞應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病4應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷重度燒傷多發(fā)創(chuàng)傷大型手術(shù)藥物、酒精心理應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷5應(yīng)激性潰瘍機(jī)制應(yīng)激性潰瘍機(jī)制6發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)7發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙

GMBF降低微血管通透性升高調(diào)節(jié)障礙（NO、ET、PAF、組胺、LTs等）發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常8發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱上皮更新異常胃腸動力紊亂細(xì)胞保護(hù)功能異常胃腸激素改變發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱上皮更新異常9發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡、缺氧等代謝紊亂發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)10應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高發(fā)病時間相對集中：1~2周多無前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高11內(nèi)鏡特點病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。

內(nèi)鏡特點病變以胃體部最多，也可見于食管、十二指腸及空腸。12應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理課件13應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理課件14應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理課件15應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與處理課件16應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防17預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源糾正休克，改善微循環(huán)

補充血容量加強(qiáng)支持治療保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡對原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍

預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源18預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物高危人群：

胃管持續(xù)吸引或用24h胃內(nèi)pH監(jiān)測儀早期進(jìn)食維持胃液pH>4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi)pH監(jiān)測預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物19藥物預(yù)防(1)抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：對擬作重大手術(shù)的病人，估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。常用的藥物有：奧美拉唑20mg,1次/d；H2受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，如奧美拉唑（40mg,2次/d）。(2)抗酸藥：氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。(3)粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時間不少于2周。藥物預(yù)防(1)抑酸藥：202002年中國應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類藥物以維持胃內(nèi)PH﹥4和保護(hù)胃黏膜在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中致關(guān)重要。對嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克(40mgq12h)。2002年中國應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類藥物以21應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理22【護(hù)理評估】1、局部情況有無腹痛、腹脹，嘔吐物顏色及性質(zhì)，以判斷胃出血程度；有無黑便、柏油樣便，大便潛血實驗是否陽性，以判斷胃出血時間，2、全身情況血壓、脈搏是否正常，甲床、口唇是否發(fā)紺，以判斷組織灌注是否障礙。3、機(jī)體狀態(tài)病人是否處于嚴(yán)重外傷、休克、感染應(yīng)激狀態(tài)，以判斷是否存在誘發(fā)因素。4、既往史有無胃、十二指腸潰瘍病史，近期是否服用激素。5、實驗室檢查測血常規(guī)，以判斷失血程度；測血清電解質(zhì)，以判斷是否由于嘔吐嚴(yán)重、失血過多導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)?！咀o(hù)理評估】23【治療原則】非手術(shù)治療適用于大多數(shù)人。去除病因；冰鹽水洗胃、藥物及胃鏡下直接止血；中和胃酸、保護(hù)胃黏膜；胃腸減壓。手術(shù)治療胃壁切開探查、縫合、結(jié)扎出血點加迷走神經(jīng)干切斷；迷走神經(jīng)干切斷、加胃大部分或部分切除術(shù)；全胃切除?！局委熢瓌t】24【常見護(hù)理問題】①恐懼。②出血。③組織灌注不足。④腹脹。⑤潛在并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)、壓瘡。【常見護(hù)理問題】①恐懼。②出血。③組織灌注不足。④腹脹。⑤潛25【護(hù)理措施】（非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理）1、心理護(hù)理病人大量嘔血，排黑便，易產(chǎn)生恐懼感、瀕死感，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，積極處理，精心護(hù)理病人。2、飲食出血期間禁食，出血停止后先從流質(zhì)飲食開始，慢慢過渡到半流質(zhì)飲食，然后是軟食，且少食多餐，多喝鮮奶，必要時靜脈高營養(yǎng)。3、體位絕對休息。意識不清出血時，平臥頭偏向一側(cè)，防止窒息?！咀o(hù)理措施】264、癥狀護(hù)理（1）腹脹

妥善固定胃管，及時抽吸胃內(nèi)容物，維持有效地胃腸減壓，以減少胃黏膜充血，減輕腹脹。（2）不舒適病人嘔血時，需及時清除嘔吐物；便血時，需及時清潔肛周。（3）壓瘡由于病情重，且絕對臥床休息，加上組織灌注不足，極易產(chǎn)生壓瘡，應(yīng)置病人智能按摩床墊上，并保持皮膚干爽，預(yù)防壓瘡。（4）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、及時使用中和胃酸的藥物（如奧美拉唑、奧曲肽）及止血劑。（5）嚴(yán)密觀察病情①定時測量血壓、脈搏、呼吸。②腹部：有無腹脹、腹痛，嘔吐物的量和性質(zhì)，以判斷是否繼續(xù)出血。③大便：大便顏色、性質(zhì)和量，及時留標(biāo)本送實驗室檢查。④記24小時出入量，及時檢測血清電解質(zhì)，以判斷是否酸堿平衡失調(diào)。（6）對保守治療無效的病人積極術(shù)前準(zhǔn)備。4、癥狀護(hù)理27（術(shù)后護(hù)理）（1）飲食：肛門排氣后先飲水，3日內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，少量多餐；3日后半流質(zhì)飲食；3~7日后進(jìn)軟食，忌食生硬、刺激食物。進(jìn)食時可取半坐臥位，不宜過快。進(jìn)食后觀察有無腹脹不適、惡心、嘔吐。（2）盡早下床活動。（3）維持有效胃腸減壓。（4）遵醫(yī)囑使用靜脈高營養(yǎng)。（術(shù)后護(hù)理）28護(hù)理評價病人疼痛是否緩解，疼痛主訴是否減少。病人焦慮減輕程度，情緒是否穩(wěn)定。病人營養(yǎng)狀況有無改善，水、電解質(zhì)是否維持平衡。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理評價病人疼痛是否緩解，疼痛主訴是否減少。29健康教育告知病人引起和加重潰瘍的相關(guān)因素。指導(dǎo)病人學(xué)會自我調(diào)節(jié)、保持樂觀情緒。指導(dǎo)病人合理飲食、戒除煙酒、勞逸結(jié)合。指導(dǎo)藥物的服用：時間、方式、劑量，提醒藥物的副作用。告知術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的表現(xiàn)、預(yù)防和自我觀察方法。

健康教育告知病人引起和加重潰瘍的相關(guān)因素。30謝謝！Thankyou!謝謝！Thankyou!31護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求32

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《33一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則34⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機(jī)記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式35例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:362.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護(hù)理措施，及時評價效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄37入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導(dǎo)必須保持383.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。394.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、真實、客觀記錄。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀40二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式412.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的424.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。435.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)44三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括453.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥465.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，47四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料482.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、49護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并50

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也51◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)52◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，53五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存54現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.552019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。