發(fā)熱查因課件

發(fā)熱查因

發(fā)熱查因

2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU2一、發(fā)熱的定義●人體正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.5℃早晨6點最低，午后4～6點最高?！癜l(fā)熱的定義由于致熱源的作用使體溫調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高（超過0.5℃），稱為發(fā)熱?？跍馗哂?7.3℃，肛溫高于37.6℃，腋窩體溫（檢測10分鐘）超過37.4℃，或一日體溫變動超過1.2℃。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU2一、發(fā)熱的定義●2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU3

FUO的定義不明原因長期發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO），其定義為發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫≥38.5℃，經詳細詢問病史、體檢和常規(guī)實驗室檢查仍未明確診斷者。

（1999年“全國發(fā)熱性疾病學術研討會”）

2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU3 FUO的定義2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU4直接導致發(fā)熱二、發(fā)熱的機理皮膚血管收縮--散熱（對流、輻射、傳導、蒸發(fā)）骨骼肌寒戰(zhàn)--產熱2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU4直接導致發(fā)熱二致熱原性發(fā)熱內源性致熱源（病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細菌及其毒素、真菌、原蟲、抗原-抗體復合物等）

外源性致熱源（IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等）

無致熱原性發(fā)熱體溫中樞功能紊亂（顱腦外傷、出血），產熱過多（癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲狀腺功能亢進），散熱過少（廣泛性皮膚病、心力衰竭），植物神經紊亂2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU5致熱原性發(fā)熱2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU52023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU6發(fā)熱的目的：

增加炎性反應、抑制細菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU6發(fā)熱的目的：2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU7（二）、熱型稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等；弛張熱：風濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴重肺結核等；間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等；波狀熱：布魯菌??；消耗熱：敗血癥；馬鞍熱：登革熱；回歸熱：回歸熱、何杰金病等；不規(guī)則熱：風濕熱、感染性心內膜炎、流感、阿米巴肝膿腫、肺結核、惡性腫瘤等。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU7（二）、熱型2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU8熱型動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥應注意：2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU8熱型動態(tài)觀察熱2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU9診斷思路

發(fā)熱性疾病種類兩個要點兩個原則伴隨癥狀分析輔助檢查及化驗2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU9診斷思路

發(fā)熱性疾2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU10一、常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質病因疾病各種病原體（細菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細胞綜合征、白血病等實體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應及結締組織病風濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、多肌炎、結節(jié)性多動脈炎、結節(jié)性脂膜炎、成人Still病等理化損傷熱射病、大的手術、創(chuàng)傷及燒傷等神經源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經功能紊亂等其他甲亢、內臟血管梗塞、組織壞死、痛風非感染性發(fā)熱腫瘤2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU10一、常見引起發(fā)熱2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU11FUO病因2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU11FUO2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU12二、鑒別發(fā)熱總體上應把握的兩個要點即使是疑難病人，常見病幾率>罕見病。注意把握一些常見病的特征表現(xiàn)

例如：心內膜炎——心臟雜音；肝膿腫——肝區(qū)腫痛、叩痛；膽道感染——黃疸、墨菲征；粟粒性結核——結素試驗等2.注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對可疑診斷作初步分類無論是感染或非感染性疾病，往往具有其常見的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表現(xiàn)2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU12二、鑒別發(fā)熱總體2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU13

許多病人常常在病程中曾經使用過不止一種抗菌素，此時詳細了解用藥時間與體溫曲線變化情況可能會發(fā)現(xiàn)重要的診斷線索。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU132023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU14Ⅰ.有的放矢的原則詢問病史和查體時，要帶有明確的目的性?！拔沂紫瓤紤]患者可能的疾病，然后考慮希望發(fā)現(xiàn)什么？那里可能有線索會幫助我明確診斷？”2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU14Ⅰ.有的放矢的2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU15Ⅱ.“重復”原則采集病史、查體、重要檢查入院初期的詢問病史和檢查有時不可避免地會有所遺漏醫(yī)生遺漏或忽視病人遺忘、忽視，甚至隱瞞疾病的發(fā)展有其自身的時間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來的2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU15采集病史、查體、2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU16分析舉例反復出現(xiàn)一過性畏寒、寒戰(zhàn)，繼之高熱膿毒血癥局部感染灶詢問、尋找“定位”線索如牙齦紅腫、溢膿、皮膚癤腫；心臟雜音、肺部呼吸音改變及羅音、腹部壓痛等2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU16分析舉例反復出現(xiàn)2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU17病例重肝患者，每日午后高熱，伴膿毒血癥表現(xiàn)，血像明顯升高有局灶感染腹腔感染可能性大未發(fā)現(xiàn)病灶兩次B超檢查病人頑固呃逆，且隨體位變動而加劇膈肌刺激右膈下膿腫復查B超2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU17病例重肝患2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU18提示：治療得當，病情恢復情況12023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU18提示：治療得當，2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU19情況2提示：①用藥劑量不足或出現(xiàn)耐藥菌株；②可能出現(xiàn)真菌等二重感染，尤其是應用廣譜抗菌藥物時2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU19情況2提示：2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU20情況3提示：①細菌感染的診斷是否正確；②感染菌可能對所用抗菌藥物耐藥；③是否出現(xiàn)藥物熱2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU20情況3提示：2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU21二、輔助檢查及化驗常規(guī)血、尿、糞常規(guī)，胸片、B超、血沉、骨穿等感染病血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；冷凝集試驗、血清降鈣素原、肥達反應、外斐試驗、結核菌素試驗等；嗜酸性粒細胞計數(shù)，C反應蛋白；咽拭子、痰、尿、糞涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲卵；影像學檢查感染病灶等結締組織病自身抗體、類風濕因子、狼瘡全套等；蛋白電泳、免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等惡性腫瘤CT、MRI、PET-CT等影像學檢查；支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等內鏡檢查；骨髓、淋巴結及相應組織穿刺活檢或手術探查、AFP、本—周蛋白等2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU21二、輔助檢查及化2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU22特別提示：血象檢查時應注意嗜酸性粒細胞計數(shù)的變化輕度增多：可見于猩紅熱、何杰金病、結節(jié)性多動脈炎及藥物熱等明顯增多：常見于寄生蟲病或過敏性疾病缺失：是診斷傷寒或副傷寒的有力證據·血沉檢查特異性不強但傷寒早期血沉一般不加快，有助于和膿毒血癥鑒別骨髓穿刺對于感染性疾病價值大（涂片發(fā)現(xiàn)瘧原蟲、真菌孢子；培養(yǎng)陽性率高于血培養(yǎng)）骨髓活檢有助于鑒別感染與血液性腫瘤應多部位、多次復查2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU22特別提示：血象檢2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU23血培養(yǎng)標本采集要求

①應盡可能在應用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血；②采血量應在8ml以上；③已接受抗菌素治療的病人，必要時可停藥48～72小時后采血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng)；④對疑診感染性心內膜炎者，采動脈血培養(yǎng)可提高檢出率。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU23血培養(yǎng)標本采集要2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU24三、診斷性治療不輕易使用糖皮質激素作所謂的診斷性治療?！锞驮\斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大如抗癆試療、抗瘧疾試療★2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU24三、診斷性治療不2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU25診斷性治療選用抗菌藥物作診斷性治療時，應盡量選用針對性強的特效藥物，注意兼顧厭氧菌。對急性高熱患者，疑為感染性發(fā)熱且嚴重時，在必要實驗室檢查和各種培養(yǎng)標本采取后，根據初步臨床診斷以經驗性抗菌治療；濫用抗生素造成經濟上浪費；降低病原學檢查陽性率；導致藥物熱、二重感染；干擾原發(fā)病的診斷和處理。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU25診斷性治療選用抗2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU26一、感染性疾病

感染仍是FUO最常見、最重要的原因

常見的疾病有：結核病感染性心內膜炎膿毒血癥和腹腔膿腫傷寒其它少見的包括：巨細胞病毒、EB病毒、HIV、阿米巴和真菌等2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU26一、感染性疾病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU27一、感染性疾病1、結核?。簽楦腥拘约膊≈械氖孜?，大約1/3的結核表現(xiàn)為肺外結核，老年居多，臨床表現(xiàn)多種多樣，很不典型。

深部淋巴結結核肝結核脾結核泌尿生殖道結核血型播散性結核脊柱結核2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU27一、感染性疾病12023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU28一、感染性疾病

結核感染的臨床表現(xiàn)

結核病一般起病緩慢，以長期低熱為主，于午后或傍晚開始低熱，次晨體溫可降至正常；可伴乏力、盜汗及消瘦等癥狀?；驘o明顯不適，但體溫不穩(wěn)，常于活動后出現(xiàn)低熱。部分患者可有間歇性高熱，或病情進展時出現(xiàn)高熱，呈稽留熱或弛張熱型。盡管患者高熱，但一般情況相對良好，有別于一般細菌性感染或惡性病變發(fā)熱患者的消耗和極度衰弱?；颊咧車准毎嫈?shù)可正常，血沉常增快，結核菌素(PPD)試驗可呈強陽性反應（PPD試驗陰性并不能排除結核，特別是血行播散性肺結核，其早期X線胸片可正常）2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU28一、感染性疾病結核病是FUO中最常見的全身性感染之一近年來，國內外結核的發(fā)病率有升高的趨勢，且結核耐藥性問題也日益尖銳不典型結核常見粟粒性結核并非少見，且結素試驗?？申幮苑瓮饨Y核約50%胸部放射學檢查正常2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU29結核病是FUO中最常見的全身性感染之一2023/8/2不明2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU30對于不明原因發(fā)熱，如果覺得什么都不像，就應考慮結核。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU30對于不明原因發(fā)熱2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU31一、感染性疾病2、傷寒

長期發(fā)熱而白細胞計數(shù)正?；驕p低，特別是夏秋季節(jié)發(fā)熱、脾大伴肝功能異常和腹瀉、腹脹者應多次作培養(yǎng)檢查，如血、骨髓、糞便（不能排除為單獨帶菌者）分離到傷寒沙門菌可確診傷寒。病程中動態(tài)觀察肥達反應的“O”抗體和“H”抗體的凝集效價，恢復期有4倍以上升高者有輔助診斷意義。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU31一、感染性疾病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU32一、感染性疾病3、感染性心內膜炎

典型者診斷多無困難。但對原無基礎心臟病又無心臟雜音者診斷較為困難。臨床上反復短期用抗生素，反復發(fā)熱，用藥后熱退者應警惕本病的可能性。尤其應仔細聽診心臟有無雜音及雜音的動態(tài)變化。注意患者有無不能解釋的進行性貧血、脾腫大、鏡下血尿及淤斑淤點等栓塞現(xiàn)象。擬診者在抗菌約物應用前應多次作血培養(yǎng)，及時經體表作經體表心臟彩超檢查，對探測的部位，大小、數(shù)目及形態(tài)均具診斷意義，必要時經食道作二維超聲心動圖，能檢出1-1.5mm的贅生物，陽性率達90％—95％，明顯優(yōu)于經體表二維超聲心動圖。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU32一、感染性疾病32023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU33一、感染性疾病4、腹腔內膿腫尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見。

細菌性肝膿腫

患者毒血癥狀重，多表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、弛張高熱，肝區(qū)脹痛等，易并發(fā)中毒性休克，周圍血白胞總數(shù)及中性粒細胞增高，腹部Ｂ超可見多發(fā)液性暗區(qū)，早期可見低回聲區(qū)內有點狀回聲增強，腹部ＣＴ掃描有利于確診。此外，本病可繼發(fā)于膿毒血癥，血培養(yǎng)可分離到金黃色葡萄球菌或大腸桿菌及其它革蘭陰性桿菌。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU33一、感染性疾病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU34一、感染性疾病膈下膿腫往往繼發(fā)于潰瘍病或闌尾炎穿孔基礎上或腹腔手術后，患者有高熱、下胸或上腹部疼痛，可有胸腔積液或下葉肺不張等表現(xiàn)，以右側居多，病人常感患側上腹有搏動性疼痛，胸廓運動時加劇，并可向同側肩部放射，有時可出現(xiàn)膈肌刺激征。胸腹部聯(lián)合ＣＴ掃描是診斷膈下膿腫的較好診斷方法，在Ｂ超或CT引導下行穿刺獲膿液可確診。

2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU34一、感染性疾病膈2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU35一、感染性疾病5、病毒性疾病畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常較輕或無血白細胞升高不明顯（乙型腦炎、腎綜合征出血熱及傳染性單核細胞增多癥等除外）一般病程自限，不超過2周。EB病毒和巨細胞病毒感染可作為FUO的病因，AIDS患者并發(fā)機會感染時也可表現(xiàn)為FUO，重視病史并檢測ＨＩＶ抗體有助診斷。臨床確診仍依賴血清學檢測或病原體分離

2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU35一、感染性疾病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU36一、感染性疾病6、深部真菌病

長期應用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者若出現(xiàn)FUO時應除外深部真菌病，如莢膜組織胞漿菌。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU36一、感染性疾病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU37二、結締組織病

常見的引起發(fā)熱的結締組織病有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕關節(jié)炎成人型Still病多發(fā)性肌炎皮肌炎系統(tǒng)性血管炎干燥綜合征以痛風為代表的結晶性關節(jié)炎2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU37二、結締組織病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU38二、結締組織病

診斷往往依賴病人特征性的關節(jié)、皮膚或血管損害表現(xiàn)，并結合相應的免疫學檢查。

2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU38二、結締組織病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU39二、結締組織病SLE2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU39二、結締組織病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU402023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU402023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU41二、結締組織病多發(fā)性肌炎

發(fā)熱也常常是炎性肌病包括多發(fā)性肌炎的首發(fā)癥狀，且多呈持續(xù)性高熱，有時伴有肌痛和肌無力，人們考慮肌痛或肌無力可能是由于發(fā)熱所致，沒有引起重視。其實，此時如果作有關肌酶譜檢測和肌電圖儉查，或許會有異常發(fā)現(xiàn)，有助于炎性肌病的診斷。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU41二、結締組織病多2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU42二、結締組織病成人型Still病

常常以發(fā)熱為其主要臨床表現(xiàn)，但同時多伴有外周血中白細胞增多、皮疹、關節(jié)炎等征象，抗菌治療無效。類風濕性關節(jié)炎可以表現(xiàn)為低熱，偶而亦可高熱，這類病人在發(fā)熱的同時，也會有關節(jié)炎或肌痛的癥狀。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU42二、結締組織病成2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU432023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU432023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU44二、結締組織病系統(tǒng)性血管炎如大動脈炎初期常有發(fā)熱，與此同時，病人伴有因相關的血管炎癥而引起的血流障礙的癥狀和體征。例如，大動脈炎患者的病變部位的動脈搏動減弱和呈現(xiàn)血管性雜音；顳動脈炎多發(fā)病于老年人，伴有顳部疼痛，咀嚼使顳部痛加重的特點。干燥綜合征多呈慢性起病，有時可有發(fā)熱，此病患者多有口干，眼干的癥狀，眼淚和唾液減少的臨床表現(xiàn)，腮腺常常腫大。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU44二、結締組織病系2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU45二、結締組織病

痛風

病人因病變部位受到尿酸的化學性刺激，局部常有紅腫熱痛等炎癥癥狀，在急性發(fā)作時可以發(fā)熱，此時須與丹毒相鑒別。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU45二、結締組織病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU46二、結締組織病

彌漫性結締組織病患者由于免疫機能異常，長期接受腎上腺皮質激素和其它免疫抑制劑的治療，容易有繼發(fā)結核病感染。如病人原有肺部鈣化灶或陳舊性肺結核，在強的松和其它免疫抑制劑治療過程中，突然高熱，經X線胸相檢查，證實并發(fā)粟粒性肺結核。結締組織病患者還可并發(fā)隱球菌性腦膜炎，長期應用腎上腺皮質激素可引起糖尿病，繼而引發(fā)細菌性感染。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU46二、結締組織病2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU47三、血液病1、惡性組織細胞增生癥(惡組)病情較惡性淋巴瘤更兇險，平均病程2～4個月以高熱、外周血三系進行性減少、出血傾向、肝脾腫大（脾大尤為明顯）及明顯的惡液質為特點確診依賴多部位反復骨髓穿刺活檢，查到惡性組織細胞本病與噬血細胞綜合征極為相似，鑒別往往依賴骨髓的病理檢查，后者雖也有組織細胞吞噬現(xiàn)象，但其細胞核較成熟，無異形性2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU47三、血液病1、惡2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU48三、血液病2、淋巴瘤淋巴瘤可致高熱、不規(guī)則熱。也對抗菌藥物治療無效。腎上腺皮質激素和化療效果佳。此類患者有淋巴瘤的表現(xiàn)，如淺表或深部淋巴結腫大、縱隔增寬，肝脾大或胃腸浸潤，皮膚浸潤表現(xiàn)，可通過病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞。部分患者發(fā)展為淋巴瘤白血病期，可見外周血和骨髓中出現(xiàn)瘤細胞。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU48三、血液病2、淋2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU49四、惡性腫瘤全身中毒癥狀不甚明顯以淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、腎上腺瘤、肝臟腫瘤及腸道腫瘤較常見大多實體性腫瘤出現(xiàn)發(fā)熱病程較晚，熱度也較低。2023/8/2不明原因長期發(fā)熱-FOU49四、惡性腫瘤全身2023/9/4不明原因長期發(fā)熱-FOU50四、惡性腫瘤

引起FUO常見惡性腫瘤有：淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病急性淋巴細胞性白血病原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌、肺癌、腎