0013抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識解讀

抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識解讀常用皮下注射抗凝劑注射工具選擇■

抗凝劑注射針頭越長，注射至肌肉層的風(fēng)險越大。■

除預(yù)灌式注射器外，選擇注射工具需根據(jù)個體體型、生理特點(diǎn)和抗凝劑劑型?！?/p>

對于兒童和消瘦患者，盡可能選擇短型針頭，捏皮注射時嚴(yán)格把握進(jìn)針角度和深度，以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險。預(yù)灌式注射器玻璃針管（中性玻璃）針帽（橡膠）活塞（橡膠）推桿和/或注射針優(yōu)勢：有完好密封的包裝系統(tǒng)高精度微量灌裝劑量準(zhǔn)確應(yīng)用方便目錄/Contents01適應(yīng)癥及禁忌癥02操作流程及步驟03健康教育04并發(fā)癥及處理01章節(jié)PART適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)證VTE預(yù)防VTE治療其它治療領(lǐng)域①大手術(shù)圍手術(shù)期患者；②存在VTE中、高危風(fēng)險的臥床患者；③高凝狀態(tài)且物理預(yù)防措施無效患者。①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關(guān)血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復(fù)發(fā)性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成。①急性冠狀動脈綜合征；②彌散性血管內(nèi)凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎??；⑤由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復(fù)自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療。禁忌證相對禁忌證：①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識障礙；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③難以控制的高血壓；④同時應(yīng)用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療時，有增加出血危險。絕對禁忌證：①肝素或其衍生物過敏；②嚴(yán)重凝血功能障礙（與肝素治療無關(guān)的彌散性血管內(nèi)凝血除外）；③活動性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術(shù)后活動性出血等），或有出血傾向的器官損傷；④急性感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎?？鼓委煗撛陲L(fēng)險①血液系統(tǒng)異常，如出血、血小板減少癥、血小板增多癥；②免疫系統(tǒng)異常，如過敏/類過敏反應(yīng)；③消化系統(tǒng)異常，如一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷；④皮膚和皮下組織異常，如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結(jié)節(jié)、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等；⑤肌肉骨骼系統(tǒng)異常，如骨質(zhì)疏松（見于＞3個月長期治療）。其它罕見不良反應(yīng)：嗜酸粒細(xì)胞增多癥、可逆性高鉀血癥等。其中，不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見。02章節(jié)PART操作流程及步驟注射部位皮下注射部位主要為：①腹壁②雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3③雙側(cè)臀部外上側(cè)④上臂外側(cè)中1/3藥液吸收速度：腹部＞上臂＞大腿＞臀部推薦意見：對非妊娠期成年患者，無論單次注射或長期注射，抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁。腹壁注射部位是，上起自左右肋緣下1cm，下至恥骨聯(lián)合上1cm，左右至臍周10cm，避開臍周2cm以內(nèi)。注射部位推薦意見：■

特殊人群注射部位選擇，如對兒童患者，適宜選擇臀部或大腿；■

對妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48h）患者選擇腹壁注射時，經(jīng)B超測定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個區(qū)域皮下組織厚薄程度，在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后，予以左右腹部輪換注射。注射體位腹壁注射：患者宜取屈膝仰臥位，囑患者放松腹部。上臂外側(cè)注射:患者宜取平臥位或坐位。坐位注射時上臂外展90°（置于椅背），患者肩部放松。注射部位輪換有規(guī)律地輪換注射部位，避免在同一部位重復(fù)注射，2次注射點(diǎn)間距2cm以上，可以明顯降低注射局部藥液濃度過高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀。不同部位間輪換方法：將腹部分為4個區(qū)域，每側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個區(qū)域，每次注射一個區(qū)域，并按順時針方向輪換注射區(qū)域。同一注射部位內(nèi)輪換方法：表盤式輪換（以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個象限，周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位）和十字分時分區(qū)（以肚臍為中點(diǎn)作十字線，將腹部分成4個象限，逐日交替選擇左腹部或右腹部，再根據(jù)注射時間上午或下午選擇上腹部或下腹部）。非妊娠期成年患者需長期皮下注射低分子肝素時，推薦注射前使用腹壁定位卡定位。注射前是否排氣■

抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留，由于其特有的藥理作用，有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能。■目前，臨床上常用抗凝劑多為預(yù)灌式注射劑型，針筒內(nèi)預(yù)留0.1mL空氣，可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內(nèi)，使得針筒和針梗內(nèi)無藥液殘留，既保證劑量準(zhǔn)確，又避免針尖上附著藥液對局部皮膚的刺激，減少局部瘀斑、硬結(jié)發(fā)生。推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑，該針劑注射前不排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方。注射角度垂直皺褶注射法：■

捏起注射部位，可使皮下細(xì)小血管松弛彎曲，不易受到破壞；■

局部皮下間隙增大，有利于與肌肉層分開，使藥物完全進(jìn)入深層皮下組織，有利于藥物吸收，同時可防止針頭刺入肌層引起疼痛和出血；■

易于把握進(jìn)針深度，縮短進(jìn)針行程，減少對腹壁皮下組織損傷；■

易于固定針頭位置，防止針頭移位；組織內(nèi)外穿刺點(diǎn)在同一垂直線上，按壓皮膚表面穿刺點(diǎn)的同時能夠?qū)ι畈拷M織穿刺路徑起到壓迫作用。推薦意見：左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。注射前是否抽回血■

捏皮下組織由結(jié)締組織和脂肪小葉構(gòu)成，結(jié)構(gòu)疏松，少有毛細(xì)血管?！?/p>

臨床操作時左手全程提捏皮膚，右手垂直進(jìn)針，很難抽回血，如勉強(qiáng)換手操作，容易導(dǎo)致針尖移位，加重組織損傷。推薦意見：注射前不抽回血。注射速度與拔針■

延長皮下注射持續(xù)時間可促進(jìn)藥物吸收，減少皮下出血和皮下硬結(jié)的發(fā)生，但注射速度過慢則增加護(hù)理工作量，同時也增加患者的疼痛和焦慮?！?/p>

國內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)meta分析建議，注射過程中采用推注時間為10s，然后停留10s的方法，可明顯減少注射部位皮下出血發(fā)生率和出血面積。推薦意見：拔針后無需按壓。如有穿刺處出血或滲液，以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3～5min。注射后是否熱敷、理療■

注射后瘀斑發(fā)生與藥物注入肌肉層直接相關(guān)，為了避免其發(fā)生，必須在注射時提起局部皮膚，使之形成一皺褶，且在注射全程中保持皮膚皺褶，針頭必須垂直進(jìn)入皮下組織，避免進(jìn)入肌肉層?！?/p>

同時為避免皮下出血或硬結(jié)，注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉。操作前評估①評估患者身體情況：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。存在肝素類過敏、肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（HIT）、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、前置胎盤等產(chǎn)前產(chǎn)后大出血風(fēng)險、急性感染性心內(nèi)膜炎的患者禁用抗凝劑。②評估患者局部情況：注射部位有無破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍、感染等，定位需避開上述部位。③評估患者心理狀態(tài)、合作程度。注射流程①使用預(yù)灌式抗凝劑，無須排氣，氣泡在上；②使用腹壁皮下注射定位卡，按數(shù)字順序合理選擇注射部位；③消毒：有效碘含量為0.45%～0.55%的復(fù)合碘棉簽以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒兩遍，范圍直徑≥5cm，自然待干；④保持左手拇、示指相距5～6cm，提捏起腹壁皮膚使之形成一凸起皺褶；⑤于皺褶最高點(diǎn)快速垂直進(jìn)針，毋需抽回血；⑥緩慢勻速推注藥液10s，藥液推注完畢針頭停留10s，快速拔針后不按壓；⑦操作前、中、后認(rèn)真核對身份和藥物信息，妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教；終末處理、洗手、記錄、簽名。03章節(jié)PART健康教育健康宣教①囑患者注射過程中勿突然更換體位。②注射部位禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。③皮帶、褲帶避免束縛過緊。④指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)下列情況要及時告知醫(yī)護(hù)人員：腹痛，牙齦、眼瞼球結(jié)膜、呼吸道、消化道出現(xiàn)出血癥狀；腹壁注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛；局部或全身有過敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱、發(fā)冷、頭暈、胸悶等。注意事項①預(yù)灌式注射劑針頭為嵌入式，注射前檢查玻璃針管乳頭部位有無裂紋，取出過程中避免方法不當(dāng)導(dǎo)致針頭彎曲。若預(yù)灌式注射劑為2只裝，分離時注意從邊角處分離并揭開泡罩，嚴(yán)禁用力掰扯。②選擇合適的注射部位和體位，避開硬結(jié)和瘢痕。③用拇指和示指提捏皮膚，注射全程保持皮膚皺褶高度不變。④皮下注射深度應(yīng)根據(jù)患者個體差異、皮下脂肪厚度決定，如發(fā)現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)立即拔針。⑤患者腹部系皮帶、褲帶處不予注射。

04章節(jié)PART并發(fā)癥及處理皮下出血處理對策：①記號筆標(biāo)記皮下出血范圍，嚴(yán)密觀察并記錄。②臨床上可用于治療皮下瘀斑的藥物有硫酸鎂濕敷貼、水膠體敷料、云南白藥、多磺酸黏多糖乳膏等。疼痛處理對策：①非預(yù)灌式注射劑注射時，宜選擇長度最短、外徑最小的針頭；②注射時避開毛囊根部；③復(fù)合碘棉簽消毒并完全待干后再注射；④針頭距離皮膚高度適中，以腕部力量穿刺，進(jìn)針輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；⑤注射全程患者感覺注射部位銳痛劇烈或持續(xù)疼痛時，應(yīng)檢查和評價注射方法是否得當(dāng)；⑥兒童患者應(yīng)限制1～2名家長陪同，指導(dǎo)家長注射過程中配合引導(dǎo)患兒注意力轉(zhuǎn)移。滲（漏）液處理對策：①預(yù)灌式注射劑注射前不排氣，推注前確?？諝馔耆谒幰荷戏剑幰和谱⑼戤厡?.1mL空氣推入注射器乳頭以排出殘余藥液，針頭停留10s后快速拔出；②拔針后如發(fā)現(xiàn)皮膚滲液，則需適當(dāng)壓迫，壓迫力度以皮膚下陷1cm為宜。過敏反應(yīng)處理對策：①注射前充分評估患者過敏史，存在肝素類藥物過敏或HIT病史者禁用。②注射后發(fā)生HIT患者，可選擇阿加曲班等非肝素類抗凝藥物，需停用低分子肝素并選擇替代抗凝用藥。③皮疹瘙癢明顯者，可局部外用糖皮質(zhì)激素類藥物；退熱貼含有桉葉油、薄荷油、薰衣草油等成分，外貼應(yīng)用可在降低局部皮溫、減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率的同時，兼有止癢、止痛、化瘀、消腫的作用。彎針、斷針