院內(nèi)感染管理制度

院內(nèi)感染管理制度根據(jù)國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》及國家有關法規(guī)條例，特制定我院院內(nèi)感染管理制度：一、各級醫(yī)務人員必須認真執(zhí)行院內(nèi)感染管理的政策、法律和規(guī)章制度，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離、消毒滅菌制度，不得違反。二、認真做好院內(nèi)感染的監(jiān)測工作：（一）院內(nèi)感染的病例監(jiān)測：以掌握院內(nèi)感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。1、感染管理部每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析。2、每位醫(yī)師在病人出院時，應在出院病例首頁填寫院內(nèi)感染發(fā)生情況，若有院內(nèi)感染時，須按要求填報卡片。3、病案室進行病案質(zhì)量檢查時，須將院內(nèi)感染情況作為病案質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容，并在月末向感染管理部提供統(tǒng)計資料。4、全院的院內(nèi)感染發(fā)病率須低于8%，漏報率低于20%，一類切口手術部位感染率低于0、5%。（二）消毒滅菌效果監(jiān)測：1、感染管理部必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測，滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得使用。2、使用中的消毒劑、滅菌劑，應進行生物和化學監(jiān)測，生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月一次。3、壓力蒸汽滅菌：供應室須每鍋進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測，并詳細記錄。4、環(huán)氧乙烷氣體滅菌，必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。5、紫外線燈管應進行日常監(jiān)測。6、各種消毒后的窺鏡（如胃鏡）及其它消毒物品每季度進行監(jiān)測。7、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡、活檢鉗和滅菌物品，須每月監(jiān)測。（三）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：感染管理部每月對醫(yī)院感染管理重點科室及重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)測；其中包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。三、醫(yī)院感染的控制管理：院內(nèi)感染散發(fā)病例的報告：1、當出現(xiàn)散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應在24小時內(nèi)填表報告感染管理科。2、確診為傳染病的院內(nèi)感染時，按〈〈傳染病防治法〉〉有關規(guī)定報告和控制。3、院內(nèi)感染流行、暴發(fā)的報告與控制，詳見〈〈院內(nèi)感染流行、暴發(fā)的報告與控制管理重點〉〉4、根據(jù)〈〈中華人民共和國傳染病防治法〉〉全院醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行傳染病及時登記、上報制度及獎懲制度，加強法定傳染病的管理，任何科室、個人不得漏報、誤報、遲報。5、加強院內(nèi)感染知識培訓教育制度，感染管理部應定期組織各級醫(yī)護人員進行有關院內(nèi)感染知識和無菌操作技能及消毒隔離知識的培訓。6、感染管理部要經(jīng)常深入科室，加強院內(nèi)感染管理，做好指導、監(jiān)督、檢查，并定期對重點科室及環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，做到全面預防、重點監(jiān)測。7、感染管理部要按照國家有關規(guī)定，對全院消毒滅菌藥械及一次性醫(yī)用衛(wèi)生品的購入、儲存、使用和處理情況進行管理，做好監(jiān)督、檢查和指導，對存在的問題及時匯報給醫(yī)院感染管理委員會。8、臨床醫(yī)生應認真執(zhí)行抗菌素使用的管理制度，嚴格遵守抗菌素使用的適應癥、禁忌癥，做到合理用藥。9、檢驗科和藥學部應定期公布主要致病菌及藥敏試驗結(jié)果，向臨床醫(yī)務人員提供抗菌素藥物信息，為合理使用抗菌素提供依據(jù)。10、做好污水污物的管理工作。11、按國務院、衛(wèi)生部頒發(fā)的〈〈醫(yī)療廢物處理條例〉〉等規(guī)定，認真做好醫(yī)療廢物處理的監(jiān)督、指導、檢查等管理工作。消毒藥械的管理制度根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部新頒發(fā)的〈〈醫(yī)院感染管理規(guī)范〉〉和〈〈消毒技術規(guī)范〉〉的標準，消毒藥械的管理應達到以下要求：一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。二、感染管理部要按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、管理、檢查和指導，對存在的問題及時匯報給醫(yī)院感染管理委員會。三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家規(guī)定，查驗證件既：省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)〈〈醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證〉〉〈〈工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證〉〉〈〈醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證〉〉和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)〈〈衛(wèi)生許可證〉〉〈〈醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證〉〉，進口的一次性的無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的〈〈醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證〉〉，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按要求登記。四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作規(guī)程和所需濃度準確配置，并按要求登記配置濃度、配置日期、有效期等，以備查驗。五、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑使用濃度、配置方法、更換時間、影響消毒滅菌效果因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理部。醫(yī)療廢物管理制度為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，預防和控制醫(yī)療廢物對人身體健康和環(huán)境產(chǎn)生的危害，根據(jù)國務院頒發(fā)的〈〈醫(yī)療廢物管理條例〉〉及衛(wèi)生部下發(fā)的〈〈醫(yī)療廢物管理辦法〉〉制定以下制度：一、建立、健全各項規(guī)章制度，成立醫(yī)療廢物管理領導小組，由院長擔任組長，感染管理部實行指導、監(jiān)督和檢查。二、醫(yī)療廢物盛裝必須是專用的包裝物、容器，應當有明顯的警示標識說明，并有中文標簽。中文標簽的內(nèi)容有：產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別及需要的說明等。三、在盛裝醫(yī)療廢物前，應仔細檢查包裝物、容器，確保無破損、滲漏等現(xiàn)象。四、科室及時收集產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、按照〈〈醫(yī)院醫(yī)療廢物分類目錄〉〉分別置于防參漏、防銳器穿透的專用包裝物或密閉的容器內(nèi)，不能混合收集，做到日產(chǎn)日清。包裝不能超過容器的3/4，包裝袋口必須有效封口，做到緊密、嚴實。已裝入袋內(nèi)、容器內(nèi)的醫(yī)療廢物不得取出。五、疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，須雙層包裝袋及時密封。其產(chǎn)生的排泄物，須嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標準后方可排入污水池。六、嚴格做好醫(yī)療廢物的登記工作。登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接時間、最終去向及經(jīng)辦人簽名等項目。登記材料保存三年。七、若發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散、意外事故等，必須立即報告感染管理部，感染管理部及時報告院長及上級有關部門，并啟動緊急預案。八、加強醫(yī)療廢物貯存地的管理，專人負責。九、做好醫(yī)療廢物專職工作人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護，定期進行健康體檢、免疫注射等。一次性使用醫(yī)用衛(wèi)生品的管理制度根據(jù)衛(wèi)生部新頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求，特做以下規(guī)定：一、我院使用的一次性醫(yī)用衛(wèi)生品必須經(jīng)感染管理部審核，填寫《物品采購申請表》，經(jīng)感染管理部科長簽字并登記備案后方可購入，由采購供應部統(tǒng)一集中招標采購，使用科室不得自行購入。個別需要采購須經(jīng)院長同意并履行院內(nèi)審批程序。二、采購供應部采購的一次性醫(yī)用品必須有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《衛(wèi)生許可證》，和當?shù)貍浒缸C明，進口的一次性醫(yī)用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。三、每次購置，采購供應部必須進行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄賬號應與生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性無菌醫(yī)療品須具滅菌日期、失效期等中文標識。四、建立登記賬冊，記錄每次定貨與到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證、供需雙方姓名等。五、物品存放于干燥陰涼、通風良好的貨架上，距地面高于20厘米，距墻壁大于5厘米，不得將包裝破損、失效、霉變產(chǎn)品發(fā)放到科室。六、科室使用前應嚴把使用中的質(zhì)量關，使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。感染管理部要堅持每月監(jiān)測與不定期抽樣檢查相結(jié)合。七、使用一次性醫(yī)用品時若發(fā)生熱源反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，并立即報告感染管理部，通知采購供應部。八、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時通知感染管理部。九、一次性醫(yī)用衛(wèi)生品用后，須進行消毒、毀型并按規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。十、感染管理部須履行對一次性使用醫(yī)用衛(wèi)生品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。十一、嚴格執(zhí)行關于一次性使用衛(wèi)生品的獎懲制度。57710018030900120955790368228596330825771001803090012386576137399735760696577100180309001359457807757990251551257710018030900123875771649826018180515771001803090012138572131192158918326577100180309001235957903682236107605357710018030900123565761352861437917425771001803090012355575087869704693279170881003433552741012299443258333791708810034335527510186673293883200817088100343356107101581152501500522170881003433561081010001800598717321708810034335429510107419414268701717088100343356184101878660869628802170881003433561851017758311740866741708810