2017護理不良事件案例成分析年度報告

PAGE1PAGE62017年護理不良事件案例成因分析報告2017年不良事件報告統(tǒng)計分析如下：2017年共發(fā)生護理不良事件4件，其中院內壓瘡1例、跌倒/墜床3例。一、2017年護理不良事件匯總二、主要不良事件分析（一）跌倒/墜床3例：1.患者跌倒/墜床情況分析患者跌倒/墜床原因分析護士護士患者及家屬3．整改措施。（1）60歲以上的老年患者：老年人由于各器官生理功能處于衰退狀態(tài)，耳聾眼花，肌肉萎縮，骨質疏松，應變能力下降，智力下降，反應遲緩，較易發(fā)生跌倒，加強此類患者的管理。。對老年、眼部疾患、眩暈、心肺腦功能不良、下肢功能障礙的患者應有陪護人員陪伴或扶行。對有跌倒高危因素的患者，如意識不清、躁動不安、年老體弱、偏癱患者加用床欄，必要時實施約束帶保護性約束或留家人陪護，以保證患者安全，并列入交班內容。囑患者上下床時抓緊扶穩(wěn)，穿防滑布鞋或軟底防滑拖鞋。病室、衛(wèi)生間、走道、樓梯應光線充足，浴室、洗手間應裝扶手、防滑墊和呼喚器。加強觀察與巡視，密切注意患者神志變化，采取安全措施。加強健康宣教、落實好生活護理。一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，并及時上報護士長、護理部。（二）院內壓瘡1例：1．原因分析2.整改措施加強對護士的培訓，強化學習壓瘡相關知識，內容包括壓瘡基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業(yè)務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經(jīng)驗判斷壓瘡危險的現(xiàn)象。對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡高危患者”護士在護理過程中，應加強預防壓瘡護理措施，建立翻身卡，床頭掛警示牌進行提示，以重點護理和監(jiān)控。并加強交接班，避免發(fā)生皮膚壓瘡。嚴格執(zhí)行患者皮膚交接班制度。對難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并做好記錄。根據(jù)患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施并嚴格落實。落實壓瘡的預防措施定時翻身，翻身后記錄時間、體位及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床等。保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動和肌肉張力，促進血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生。做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，使患者及家屬認識到壓瘡的嚴重性，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協(xié)助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。（8）落實壓瘡報告、認定制度及獎懲制度患者入科2h內對皮膚情況進行全面評估，發(fā)現(xiàn)住院患者出現(xiàn)皮膚壓瘡，無論是壓瘡高危、院內發(fā)生還是院外帶來，均要24h以內及時登記上報。對新入患者未進行評估、患者壓瘡高危、院外壓瘡未及時上報，未及時采取積極有效的護理措施，如因護理不當發(fā)生的“非難免壓瘡”，與個人績效考核掛鉤。三、預防護理不良事件發(fā)生措施1.認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤。組織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。2.嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，對身體虛弱病人活動有人攙扶，對輸液病人加強巡視等，防止發(fā)生意外。3.組織學習相關法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。4.加強對新上崗人員的培訓，重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握，加強帶教培訓及安全監(jiān)管，防止私自獨立操作，引發(fā)不良事件。5.實習生入科進行入科前培訓，學習相關制度、要求，加強對護生及帶教老師的管理，嚴防護理單獨進行侵入性操作。6.加強安全管理，每季度召開安全會議，提高護理人員對病人安全管理重要性的認識，將各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、跌倒/墜床事件發(fā)生，降低護理風險的發(fā)生。差錯的出現(xiàn)往往表現(xiàn)為連鎖反應，也就是經(jīng)過多個環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一個環(huán)節(jié)是認真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護士在醫(yī)學發(fā)展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發(fā)生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。骨科2017年12月31日其中專業(yè)理論知識內容包括：保安理論知識、消防業(yè)務知識、職業(yè)道德、法律常識、保安禮儀、救護知識。作技能訓練內容包括：崗位操作指引、勤務技能、消防技能、軍事技能。二．培訓的及要求培訓目的安全生產(chǎn)目標責任書為了進一步落實安全生產(chǎn)責任制，做到“責、權、利”相結合，根據(jù)我公司2015年度安全生產(chǎn)目標的內容，現(xiàn)與財務部簽訂如下安全生產(chǎn)目標：一、目標值：1、全年人身死亡事故為零，重傷事故為零，輕傷人數(shù)為零。2、現(xiàn)金安全保管，不發(fā)生盜竊事故。3、每月足額提取安全生產(chǎn)費用，保障安全生產(chǎn)投入資金的到位。4、安全培訓合格率為100%。二、本單位安全工作上必須做到以下內容：1、對本單位的安全生產(chǎn)負直接領導責任，必須模范遵守公司的各項安全管理制度，不發(fā)布與公司安全管理制度相抵觸的指令，嚴格履行本人的安全職責，確保安全責任制在本單位全面落實，并全力支持安全工作。2、保證公司各項安全管理制度和管理辦法在本單位內全面實施，并自覺接受公司安全部門的監(jiān)督和管理。3、在確保安全的前提下組織生產(chǎn)，始終把安全工作放在首位，當“安全與交貨期、質量”發(fā)生矛盾時，堅持安全第一的原則。4、參加生產(chǎn)碰頭會時，首先匯報本單位的安全生產(chǎn)情況和安全問題落實情況；在安排本單位生產(chǎn)任務時，必須安排安全工作內容，并寫入記錄。5、在公司及政府的安全檢查中杜絕各類違章現(xiàn)象。6、組織本部門積極參加安全檢查，做到有檢查、有整改，記錄全。7、以身作則，不違章指揮、不違章操作。對發(fā)現(xiàn)的各類違章現(xiàn)象負有查禁的責任，同時要予以查處。8、虛心接受員工提出的問題，杜絕不接受或盲目指揮；9、發(fā)生事故，應立即報告主管領導，按照“四不放過”的原則召開事故分析會，提出整改措施和對責任者的處理意見，并填寫事故登記表，嚴禁隱瞞不報或降低對