抗菌藥物合理使用-骨科

抗菌藥物合理使用藥劑科果茵茵2011-4-8主要內(nèi)容簡介抗菌藥物根據(jù)PK/PD的分類簡介β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物抗菌藥物手術(shù)預(yù)防應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物分級管理制度PK與PD藥代動力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過各種途徑進入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過程的動態(tài)變化規(guī)律。C-T關(guān)系。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究藥理作用的強度變化過程，C-E關(guān)系。細(xì)菌與抗生素短時間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長仍受到抑制。抗菌藥物的PK/PD分類根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類

一、濃度依賴性抗菌藥物（具有長PAE）藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的抗菌藥物Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125,獲得高血清藥物濃度意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性這類藥物包括氨基糖苷類1,2、喹諾酮類1.AliMZ,GoetzMB.ClinInfectDis1997;24:796–809.2.HatalaR,etal.ClinInfectDis1997;24:810–15.Initialserumpeaklevel

Died

Survived

<5μg/ml21%

79%

>=5μg/ml2%

98%

Mooreetal,JInfectDis149:443,1984

AminoglycosidePharmacodynamicsinVivo二、時間依賴性抗菌藥物（無PAE）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，與抗菌藥物濃度維持MIC之上的時間有關(guān)，即當(dāng)藥物濃度達到較高水平后，在增加藥物濃度，并不能增加殺菌作用。臨床用藥目的T>MIC40%-50%，增加給藥次數(shù)這類藥物包括?-內(nèi)酰胺類：如青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類TimeaboveMIC(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Mortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%三、時間依賴性抗菌藥物（具有中PAE）臨床用藥目的抗菌藥物AUC24/MIC>125，增加給藥量這類藥物包括惡唑烷酮類（利奈唑胺）、糖肽類（萬古霉素）、克林霉素和阿奇霉素TimekillcurvesforPseudomonasaeruginosaATCC27853withexposuretotobramycin,ciprofloxacin,andticarcillinatconcentrationsfromonefourthto64timestheminimuminhibitoryconcentration.(CraigWA,EbertSC.Killingandregrowthofbacteriainvitro:Areview.ScandJInfectDis.1991;74:63–70.)

β-內(nèi)酰胺類天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)

廣譜青霉素(氨基青霉素類：哌拉西林、美洛西林)

第一代(頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢替唑)

第二代(頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯)

第三代(頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢他美酯)

第四代(頭孢吡肟)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦)

單環(huán)類(氨曲南)

頭霉素類(頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢西丁)

碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、

帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(拉氧頭孢)青霉素類

頭孢菌素類

非典型β-內(nèi)酰胺類注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢吡肟

抗菌活性革蘭陽性菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性金黃色葡萄球菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）

細(xì)菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌MRSA,MRSCoN肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常臨床有效或敏感率超過60%;±:缺乏臨床試驗或30%～60%敏感;0:臨床無效或敏感菌少于30%;空白=尚無資料

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細(xì)菌革蘭陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽假單胞菌變形桿菌

ESBL不動桿菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟氏菌厭氧菌脆弱擬桿菌頭孢噻肟±0＋0＋＋＋0頭孢哌酮±±＋0±＋±±頭孢曲松±0＋0＋＋＋0頭孢唑肟±0＋0＋＋±±頭孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常臨床有效或敏感率超過60%;±:缺乏臨床試驗或30%～60%敏感;0:臨床無效或敏感菌少于30%;空白=尚無資料腎功能不全個體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR/CLcr確定需調(diào)整給藥方案的藥物依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案監(jiān)測腎衰處方手冊PK法推算血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg）0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過：多數(shù)青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星抗菌藥物治療指導(dǎo)原則

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定1.術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開始時首次給藥；2.手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（除頭孢曲松）；3.I類切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時間一般不超過24h，個別情況可延長至48h。Bratzleretal.CID,2004:38:1706Theassociationbetweenthetimingofadministrationofprophylaxisandtheincidenceofsurgicalsiteinfection(SSI)followingtotalhiparthroplasty

vanKasteren,etal.ClinInfectDis.,2007,44(7):921-927

骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。0.6g，iv，bid濃度<6mg/ml滴注時間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合癥”AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強越好使用時間足夠長至所有臨床癥狀均改善

以上均會導(dǎo)致抗菌藥物的過度使用-------１、細(xì)菌耐藥性增加２、患者醫(yī)療費用增加，國家醫(yī)藥資源浪費３、藥物相關(guān)不良反應(yīng)４、由于藥物性負(fù)荷的加重，延緩疾病的改善

抗菌藥物分級管理制度可分為：非限制、限制和特殊使用三種。特殊使用品種：第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、糖肽類和利奈唑胺等、抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標(biāo)題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當(dāng)?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當(dāng)于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當(dāng)轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀(jì)90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認(rèn)。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當(dāng)今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當(dāng)動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴(yán)密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴(yán)密配合。5）氣體流動慣性的影響當(dāng)吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道