新生兒驚厥 課件

新生兒驚厥1新生兒驚厥1驚厥是新生兒期常見(jiàn)急癥之一，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身性多種疾病的一個(gè)癥狀，是提示腦損傷可能惡化的指標(biāo)。反復(fù)驚厥可影響新生兒腦的發(fā)育，產(chǎn)生后遺癥。對(duì)驚厥患兒，應(yīng)立即給予緊急處理，同時(shí)積極查找病因。2驚厥是新生兒期常見(jiàn)急癥之一，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)或全身性多種疾病的在新生兒期尤其是生后第1周內(nèi)的發(fā)生率很高，隨著年齡的增加其發(fā)生率逐漸下降。新生兒驚厥發(fā)生率足月兒為3/1000，早產(chǎn)兒為60/1000。3在新生兒期尤其是生后第1周內(nèi)的發(fā)生率很高，隨著年齡的增加其發(fā)病因臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷

1234治療4病因臨床表現(xiàn)診斷與鑒別1病因1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染性疾病：各種病原所致的腦膜炎、腦炎和腦膿腫，如先天性感染（巨細(xì)胞病毒、弓形蟲和風(fēng)疹病毒等）。非感染性疾病：缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、各種原因所致的腦損傷、核黃疸、紅細(xì)胞增多癥、中毒性腦病、先天性腦發(fā)育不良和先天性顱腦畸形等。51病因1.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病51.2全身性疾病感染性疾?。耗摱景Y、新生兒破傷風(fēng)。非感染性疾病：代謝紊亂(如低血糖癥、低血鈣癥、低血鎂癥、低血鈉癥、高血鈉癥、堿中毒和維生素B6依賴癥等藥物過(guò)量(如氨茶堿過(guò)量、新生兒撤藥綜合征)先天性代謝疾病(如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥、高血氨癥、楓糖尿癥、維生素B6缺乏、非酮性高甘氨酸血癥、尿素循環(huán)缺陷、亞硫酸氧化酶缺乏、戊二酸尿癥Ⅱ型、鉬輔助因子缺乏、甲基丙二酸尿癥、線粒體病和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)載體缺乏等)。61.2全身性疾病61.3新生兒驚厥病因及發(fā)生比例缺氧缺血腦損傷占55%：其中廣泛性(如圍生窒息)占40%,局部梗死(動(dòng)脈/靜脈)占15%；顱內(nèi)出血占15%；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染占5%；代謝性疾病占6%：其中暫時(shí)性代謝性疾病占5%，先天代謝異常占1%；腦發(fā)育不全占5%；新生兒驚厥綜合征占1%；新生兒撤藥綜合征占1%；不明原因占10%。71.3新生兒驚厥病因及發(fā)生比例72臨床表現(xiàn)新生兒驚厥的表現(xiàn)形式與嬰幼兒和兒童有很大不同，表現(xiàn)無(wú)規(guī)律，臨床上可將新生兒驚厥分為5種表現(xiàn)形式和類型。輕微型局灶陣攣型多灶陣攣型強(qiáng)直陣攣型肌陣攣型82臨床表現(xiàn)新生兒驚厥的表現(xiàn)形式與嬰幼兒和兒童有很大不2.1輕微型是新生兒期較為常見(jiàn)的驚厥類型,發(fā)作時(shí)驚厥局限、細(xì)微，常表現(xiàn)為：眼部異常動(dòng)作：眼球偏斜、眼瞼反復(fù)抽動(dòng)和眨眼面口異常動(dòng)作：面肌抽動(dòng)、吸吮、咀嚼、口角抽動(dòng)、伸舌和打哈欠92.1輕微型是新生兒期較為常見(jiàn)的驚厥類型,發(fā)作四肢異常動(dòng)作：上肢劃船樣、游泳樣和下肢踏步樣動(dòng)作植物神經(jīng)性發(fā)作：呼吸暫停、屏氣、陣發(fā)性面色蒼白、瞳孔擴(kuò)大或縮小由于這些運(yùn)動(dòng)是由皮層下中樞控制，故發(fā)作時(shí)腦電圖常無(wú)相應(yīng)變化10四肢異常動(dòng)作：上肢劃船樣、游泳樣和下肢踏步樣動(dòng)作102.2局灶陣攣型表現(xiàn)為一個(gè)肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性抽動(dòng)，常見(jiàn)于一個(gè)肢體或一側(cè)面部，可擴(kuò)大到其他部位，意識(shí)清醒或輕度障礙。多見(jiàn)于腦局部損傷，如出血或梗塞、代謝異常、如低血糖癥和低血鈣癥等。112.2局灶陣攣型表現(xiàn)為一個(gè)肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性抽2.3多灶陣攣型表現(xiàn)為多個(gè)肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性抽動(dòng)，常見(jiàn)于多個(gè)肢體或多個(gè)部位同時(shí)或先后出現(xiàn)抽動(dòng)，也可迅速地從一個(gè)肢體轉(zhuǎn)向另一個(gè)肢體，常伴有意識(shí)障礙。EEG表現(xiàn)為多灶性的尖波。本型多見(jiàn)于缺氧缺血腦損傷、顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。122.3多灶陣攣型表現(xiàn)為多個(gè)肌肉群陣發(fā)性節(jié)律性抽2.4強(qiáng)直陣攣型表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展,有時(shí)上肢屈曲下肢伸直,全身強(qiáng)直者軀干后仰或俯曲，常伴兩眼上視和呼吸暫停,神志不清，EEG主要表現(xiàn)為高幅慢波。提示有器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于腦室內(nèi)出血、破傷風(fēng)、核黃疸。132.4強(qiáng)直陣攣型表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展,有時(shí)上2.5肌陣攣型表現(xiàn)為肢體和軀干反復(fù)屈曲性痙攣，EEG表現(xiàn)為爆發(fā)抑制。提示有彌漫性腦損傷。142.5肌陣攣型表現(xiàn)為肢體和軀干反復(fù)屈曲性痙攣，3診斷與鑒別診斷3.1確定是否存在驚厥新生兒驚厥表現(xiàn)很不典型，有時(shí)很難確定是否存在驚厥，應(yīng)打開(kāi)被包仔細(xì)觀察。必須與震顫、無(wú)意識(shí)動(dòng)作相鑒別，確定是否存在驚厥。153診斷與鑒別診斷15在診斷新生兒驚厥時(shí)，常易將抖動(dòng)誤診為驚厥。抖動(dòng)在新生兒也很常見(jiàn)，表現(xiàn)為快速肢體或軀體的震顫運(yùn)動(dòng)，用手握住顫抖的肢體或軀體時(shí)抖動(dòng)即被阻斷，抖動(dòng)發(fā)生時(shí)常無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)及面部的變化，且無(wú)節(jié)律性。而驚厥多為自律性的粗大、急速的運(yùn)動(dòng)，常伴有凝視，不易被阻斷。16在診斷新生兒驚厥時(shí)，常易將抖動(dòng)誤診為驚厥。163.2確定驚厥的病因應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、生化檢查和EEG等，查找驚厥的病因。

病史：要詳細(xì)詢問(wèn)家族史、母親孕期史、用藥史、分娩過(guò)程和窒息搶救情況。出生3d內(nèi)出現(xiàn)的驚厥，常見(jiàn)病因有缺氧缺血腦性腦病、顱內(nèi)出血、代謝紊亂和宮內(nèi)感染等。出生3d后發(fā)生的驚厥，常見(jiàn)病因有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、膿毒癥、破傷風(fēng)和代謝紊亂等。173.2確定驚厥的病因應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、影像體格檢查：要仔細(xì)觀察驚厥類型、精神神志狀況、四肢肌張力和原始反射等。實(shí)驗(yàn)室檢查：要先查血常規(guī)、血電解質(zhì)(鈣、鎂和鈉)、血糖和血?dú)夥治龅龋瑫r(shí)檢查腦脊液常規(guī)和培養(yǎng)。然后進(jìn)一步檢查有關(guān)項(xiàng)目,如膽紅素、肝腎功能和血氨等影像學(xué)檢查:應(yīng)先行頭顱B超和CT檢查。18體格檢查：要仔細(xì)觀察驚厥類型、精神神志狀況、四肢肌張力和原始EEG檢查：有助于驚厥的診斷和分類，對(duì)預(yù)后的判斷有重要的意義。但因新生兒腦發(fā)育未完善，其腦電圖的變化和兒童或成人有很大的差異，常表現(xiàn)為多灶性和不同步的放電。此外，腦電圖主要是描記大腦皮層的電活動(dòng)，而新生兒有些抽搐活動(dòng)是由皮層下中樞發(fā)出的沖動(dòng)所致，雖臨床出現(xiàn)抽搐，但腦電圖上無(wú)驚厥的電活動(dòng)。因此，新生兒腦電圖對(duì)新生兒驚厥預(yù)后的判斷價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于診斷。19EEG檢查：有助于驚厥的診斷和分類，對(duì)預(yù)后的判斷有重要的意義4治療4.1控制驚厥

苯巴比妥：負(fù)荷量20mg/kg，靜脈注射>10min，一般血藥濃度約200mg/L，此水平在新生兒有明顯抗驚厥作用。如果驚厥持續(xù)，再增加劑量5mg/kg，至總劑量30~40mg/kg。在此水平一般呼吸抑制不明顯。但最近RCT研究表明，至總劑量后達(dá)到控制驚厥水平者不到50%。有學(xué)者提倡用更高的血藥濃度，但還存在爭(zhēng)議，增加藥物濃度對(duì)心肺抑制危險(xiǎn)度超過(guò)治療所獲得的利益。在肝功能不良的窒息新生兒用上述劑量可使血藥濃度升高，鎮(zhèn)靜持續(xù)數(shù)日。204治療4.1控制驚厥20對(duì)嚴(yán)重窒息、肝功能不良新生兒用負(fù)荷量苯巴比妥后仍有驚厥者，加用二線鎮(zhèn)靜效果稍低的藥物,如苯妥英鈉。

苯妥英鈉：負(fù)荷量20mg/kg，血藥濃度150~200mg/L，用生理鹽水稀釋(用葡萄糖溶液可產(chǎn)生沉淀)，速度1mg/kg·min，以避免心律失常。如果驚厥持續(xù),可增加5mg/kg。21對(duì)嚴(yán)重窒息、肝功能不良新生兒用負(fù)荷量苯巴比妥后仍有驚厥者，加苯巴比妥+苯妥英可控制85%的驚厥，如無(wú)效可用苯二氮卓加強(qiáng)療效。羅拉西泮、地西泮和咪達(dá)唑侖都有明顯的抗驚厥作用，這3種藥物均可快速進(jìn)入腦組織，但藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)及不良反應(yīng)有很大差異，相比較羅拉西泮更好。22苯巴比妥+苯妥英可控制85%的驚厥，如無(wú)效可用苯二氮卓加強(qiáng)療羅拉西泮與地西泮比較有以下優(yōu)點(diǎn)：a.靜脈用地西泮后迅速再分布,數(shù)分鐘內(nèi)自腦組織中清除；b.地西泮有更明顯的心肺抑制作用(尤其在合用苯巴比妥時(shí))；c.靜脈用地西泮中含的苯甲酸鈉與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，增加發(fā)生核黃疸的危險(xiǎn)。羅拉西泮0.05mg/kg靜脈推注，在2~3min起效，持續(xù)6~24h?？稍跀?shù)分鐘后重復(fù)用藥，至總劑量0.1mg/kg。地西泮0.1mg/kg靜脈推注，緩慢增加至0.3mg/kg，直至驚厥停止。23羅拉西泮與地西泮比較有以下優(yōu)點(diǎn)：a.靜脈用地西泮后迅速再分咪達(dá)唑侖：是一種新型的短效苯二氮卓類藥物，對(duì)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)有較好的療效，在兒童機(jī)械通氣時(shí)作為鎮(zhèn)靜劑使用，安全性較好。在新生兒中使用較少，近來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)使用苯巴比妥40mg/kg后仍然驚厥的新生兒有效。使用方法先用0.15mg/kg靜注，然后用0.1~0.4mg/kg·h持續(xù)靜滴，用藥1小時(shí)內(nèi)能控制驚厥，并減少驚厥的發(fā)作頻率。咪達(dá)唑侖為水溶性藥物，緊急情況下可以肌注或滴鼻?？梢痣y以安慰的哭泣、易怒、煩躁不安、心動(dòng)過(guò)速、興奮不安等。近來(lái)有報(bào)道，咪達(dá)唑侖可引起早產(chǎn)兒肌陣攣抽搐和強(qiáng)迫體態(tài)。24咪達(dá)唑侖：是一種新型的短效苯二氮卓類藥物，對(duì)兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)4.2病因治療低血糖：新生兒驚厥時(shí)，即使發(fā)現(xiàn)是其他原因所致也應(yīng)立即除外或糾正低血糖，使血糖維持在3.89~6.66mmol/L，如果低血糖新生兒有驚厥，靜脈10%葡萄糖2ml/kg靜脈注射，之后持續(xù)輸葡萄糖達(dá)8mg/kg·min。

254.2病因治療25低鈣、低鎂：即使低鈣驚厥對(duì)抗驚厥藥有反應(yīng)，還需糾正低鈣。在仔細(xì)監(jiān)測(cè)心率的同時(shí)靜脈推注5%葡萄糖酸鈣4ml/kg。低鎂時(shí)最好肌肉注射50%硫酸鎂0.2ml/kg。治療低鈣時(shí)也應(yīng)使用鎂劑，因補(bǔ)鈣增加腎臟鎂排泄，用鎂可增加血鈣水平。但需注意鎂可導(dǎo)致患兒暫時(shí)軟弱、張力降低。26低鈣、低鎂：即使低鈣驚厥對(duì)抗驚厥藥有反應(yīng)，還需糾正低鈣。在仔維生素B6：以上藥物無(wú)效時(shí)，需除外維生素B6缺乏。靜脈推注維生素B650~100mg，如果驚厥停止，診斷維生素B6缺乏。因維生素B6增加腦合成抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸，偶可發(fā)生呼吸暫停及張力低下，故需密切監(jiān)測(cè)呼吸情況。如診斷維生素B6缺乏，根據(jù)療效口服維生素B6維持量10~100mg/d。27維生素B6：以上藥物無(wú)效時(shí)，需除外維生素B6缺乏。靜脈推注維葉酸：足量抗驚厥藥及維生素B6無(wú)效時(shí),需用葉酸24~48h。開(kāi)始口服葉酸2.5mg，每日2次，可能需增加至8mg/kg·d。28葉酸：足量抗驚厥藥及維生素B6無(wú)效時(shí),需用葉酸24~48h立即心肺監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定生命指征第一步第二步糾正暫時(shí)性代謝異常糾正低血糖：10%葡萄糖2ml/kg，然后以8mg/kg·min，使血糖維持在3.89-6.66mmol/L糾正低鈣:5%葡萄糖酸鈣4ml/kg靜脈注射，需監(jiān)測(cè)心臟功能糾正低鎂:2.5%硫酸鎂2-4ml/kg緩慢靜脈滴注，并監(jiān)測(cè)心率和呼吸新生兒驚厥的緊急處理29立即心肺監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定生命指征第一步第二步糾正暫時(shí)性代謝異常新生第三步苯巴比妥20mg/kg靜脈滴注，監(jiān)測(cè)心肺功能5mg/kg靜脈滴注(可重復(fù)直至總劑量30-40mg/kg)考慮持續(xù)腦電監(jiān)測(cè)，