單胎妊娠短宮頸的處理及普遍篩查

單胎妊娠短宮頸的處理及普遍篩查早產(chǎn)是造成全世界范圍內(nèi)新生兒死亡的主要原因，臨床上大部分早產(chǎn)屬于自發(fā)性早產(chǎn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)率極高，對(duì)孕婦及新生兒造成嚴(yán)重不良影響。短宮頸者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較一般人明顯增加，在妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢測宮頸長度可預(yù)測早產(chǎn)發(fā)生，環(huán)扎術(shù)或孕激素對(duì)短宮頸者不同孕周的早產(chǎn)有預(yù)防意義，并可在一定程度上改善新生兒結(jié)局。近年，多項(xiàng)研究表明，對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行短宮頸普遍篩查并根據(jù)篩查結(jié)果，應(yīng)用孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)處理對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有重要意義。宮頸正常長度〉30mm，短宮頸即為妊娠中期宮頸長度W25mm，短宮頸是一種臨床癥候，又稱為“短宮頸綜合征”，短宮頸發(fā)生的可能原因有孕激素作用減弱或不足、先天宮頸發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后、陰道炎癥、宮內(nèi)感染、宮頸機(jī)能不全、子宮過度膨脹等。相關(guān)研究表明，宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大，若短宮頸孕婦有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史，則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更大。針對(duì)短宮頸的處理，臨床上進(jìn)行了大量研究，研究表明可以應(yīng)用孕酮和宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行處理，以預(yù)防早產(chǎn)發(fā)生。孕酮可顯著降低短宮頸孕婦早產(chǎn)率，孕激素是維持子宮靜止?fàn)顟B(tài)的必需激素，通過孕激素受體作用于子宮肌細(xì)胞、絨毛膜、羊膜、蛻膜和宮頸，孕酮的作用機(jī)制是維持子宮靜止和松弛狀態(tài)，宮頸局部孕激素可抑制炎癥因子釋放，抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解從而抑制宮頸擴(kuò)張及軟化，對(duì)宮頸粘液栓有重要的保護(hù)作用和維持作用，起到預(yù)防上行感染和加強(qiáng)宮頸功能的作用。孕20~26周宮頸長度W25mm的孕婦預(yù)防早產(chǎn)具體用藥方案為微?；型?00mg或90mg陰道栓劑每日陰道用藥，于孕35或孕36周+6停藥。宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防短宮頸者發(fā)生早產(chǎn)的重要措施，短宮頸發(fā)生的原因之一是宮頸機(jī)能不全，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全預(yù)防孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要手段，實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)在于修復(fù)并重建正常的宮頸內(nèi)口形態(tài)和功能，從而使妊娠維持至足月。那么對(duì)于哪一類的短宮頸更符合宮頸機(jī)能不全而需行宮頸環(huán)扎術(shù)呢，有研究發(fā)現(xiàn)，孕中期無痛性胎囊突出者超聲檢查宮頸呈桶狀擴(kuò)張者以及有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史而中孕期宮頸長度W25mm者，為典型的宮頸功能不全表現(xiàn)，因此，此類孕婦宜行宮頸環(huán)扎術(shù)，且針對(duì)孕中期無痛性胎囊突出者超聲檢查宮頸呈桶狀擴(kuò)張者行的環(huán)扎術(shù)又稱為救援性環(huán)扎術(shù)，針對(duì)有早產(chǎn)史或晚期流產(chǎn)史而中孕期宮頸長度W25mm者所行環(huán)扎術(shù)稱為超聲指征環(huán)扎術(shù)。對(duì)于孕20~36周+6有早產(chǎn)史者，多數(shù)國家建議常規(guī)篩查，對(duì)于無早產(chǎn)史非高危孕婦未建議常規(guī)篩查，由于短宮頸發(fā)生率為5%以下，目前尚無證據(jù)支持普遍篩查可以降低早產(chǎn)率，但在澳大利亞一項(xiàng)研究中表明，在中孕期普遍篩查宮頸長度，對(duì)宮頸長度W25mm者應(yīng)用孕酮或?qū)m頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)，18個(gè)月內(nèi)，早產(chǎn)率從7.5%降到了6.9%。普遍篩查宮頸長度對(duì)于識(shí)別短宮頸十分重要，經(jīng)陰道超聲檢查可有效測量宮頸長度，具有圖像清晰可見、操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，具體方法為：檢查前孕婦需排空膀胱，清潔超聲探頭并套避孕套或套專用探頭套，將探頭放置在陰道前穹隆處，獲得宮頸矢狀切面、長軸位影像，移動(dòng)探頭觀察清晰圖像，將宮頸圖像放大，宮頸內(nèi)外口顯示清晰后，沿子宮頸內(nèi)管測量宮頸內(nèi)口到宮頸外口距離，重復(fù)測量3次，取最短值。陰道超聲篩查宮頸長度應(yīng)該在孕16~24周進(jìn)行，同時(shí)選擇宮頸長度篩查應(yīng)基于孕婦自身特點(diǎn)和危險(xiǎn)因素。不建議對(duì)多胎妊娠孕婦進(jìn)行宮頸長度篩查。中孕期普遍篩查宮頸長度雖增加孕婦檢查額外費(fèi)用，但篩查宮頸W25mm者，行孕酮和宮頸環(huán)扎術(shù)可降低早產(chǎn)率，學(xué)者研究表明，普遍篩查并針對(duì)短宮頸者應(yīng)用孕酮治療費(fèi)用遠(yuǎn)低于早產(chǎn)兒及因早產(chǎn)導(dǎo)致的殘疾治療費(fèi)用，相關(guān)研究提出了對(duì)孕18~24周孕婦普遍進(jìn)行宮頸篩查的理由，主要為：早產(chǎn)是全球性健康問題，無論早產(chǎn)高?；虻臀６虒m頸孕婦者均較普通孕婦明顯增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，具有病史高危孕婦發(fā)生早產(chǎn)率僅占早產(chǎn)中的7%，93%的自發(fā)性早產(chǎn)孕婦并無早產(chǎn)史和晚期流產(chǎn)史，單純依據(jù)病史進(jìn)行篩查是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，針對(duì)短宮頸的處理是有效并且具有經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的，普遍篩查是孕婦可接受的，可行的。據(jù)我國研究資料表明，自發(fā)性早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)與宮頸長度呈反比，宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高，中孕期短宮頸顯著增加孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，孕酮和宮頸環(huán)扎術(shù)處理對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有一定作用，對(duì)中孕期孕婦進(jìn)行宮頸長度普遍篩查的意義在于發(fā)展早產(chǎn)高危孕婦并采取積極措施預(yù)防早產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的發(fā)生，尤其是首次妊娠者，在一定程度上避免了孕婦首次妊娠早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)的結(jié)局。孕中期短宮頸顯著增加孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)短宮頸