脊髓損傷處理指南【2020年版】

脊髓損傷處理指南【2020年版】脊髓損傷是常見的創(chuàng)傷，全世界每年新發(fā)病例萬，估計(jì)有萬名患者受此影響。脊髓損傷患者的救治需要急診、麻醉與危重病、外科、康復(fù)等專業(yè)醫(yī)師的共同合作，每個(gè)階段對神經(jīng)功能的恢復(fù)都至關(guān)重要。法國麻醉與危重病學(xué)會(huì)（）成立名專家組成的委員會(huì)，對年的指南進(jìn)行更新。采用法對推薦意見進(jìn)行分級，包括強(qiáng)烈推薦（）或強(qiáng)烈不推薦（）、弱推薦（）或弱不推薦（），其中要至少的專家達(dá)成一致且反對者不超過才做出推薦，至少的專家同意才達(dá)到強(qiáng)一致。本指南有三個(gè)主要目標(biāo)，包括：（）優(yōu)化疑似脊髓損傷患者的初始治療，包括從臨床懷疑到入院階段；（）標(biāo)準(zhǔn)化的早期住院處理，包括麻醉、放射影像和手術(shù)方面的考慮；（）促進(jìn)傷后第一周內(nèi)呼吸和循環(huán)衰竭的預(yù)防，治療痙攣和疼痛，早期康復(fù)。指南針對個(gè)問題，形成條推薦意見。問題：在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，早期脊柱固定是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后？對任何懷疑脊髓損傷的創(chuàng)傷患者，建議盡早固定脊柱，以將神經(jīng)功能缺失的發(fā)生或加重限制在初始階段。（，強(qiáng)一致）

經(jīng)功能缺失的發(fā)生或加重限制在初始階段。（，強(qiáng)一致）圖對頸髓損傷或有頸髓損傷風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行脊柱固定的流程圖問題：對于頸髓損傷或疑似頸髓損傷的患者，在院前行氣管插管，哪些措施可以減少插管相關(guān)的并發(fā)癥，同時(shí)可以限制頸椎活動(dòng)？對頸髓損傷或有損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，在氣管插管過程中手動(dòng)保持軸線穩(wěn)定，去除頸托的前半部分，以限制頸椎的活動(dòng)和有利于聲門的暴露。（專家意見）對頸髓損傷或有損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，院前氣管插管時(shí)采用綜合的方法，包括快速誘導(dǎo)、使用直接喉鏡和彈性橡膠探條，將頸椎固定在軸線上，無需手法，可以提高一次插管的成功率。（，強(qiáng)一致）問題：對于脊髓損傷患者，為降低病死率，在損傷評估之前應(yīng)該維持的最低血壓水平是多少？對于有脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，在進(jìn)行損傷評估之前，建議維持收縮壓，以降低病死率。（，強(qiáng)一致）問題對于脊髓損傷患者，在傷后一周內(nèi)改善神經(jīng)功能預(yù)后所需的最低動(dòng)脈壓水平是多少？對于懷疑脊髓損傷的患者，在第一周將平均動(dòng)脈壓保持在以上，以限制神經(jīng)功能缺失惡化的風(fēng)險(xiǎn)。（專家意見）問題：對于創(chuàng)傷性脊髓損傷或疑似損傷的患者，轉(zhuǎn)到專門的救治單元是否可以預(yù)防并發(fā)癥、改善預(yù)后并降低長期病死率？建議將創(chuàng)傷性脊髓損傷患者包括那些短暫神經(jīng)功能恢復(fù)的患者轉(zhuǎn)移到專門的救治單元，以降低致殘率和長期病死率。（，強(qiáng)一致）問題：脊髓損傷后，早期使用類固醇激素是否能改善神經(jīng)功能預(yù)后？創(chuàng)傷導(dǎo)致脊髓損傷后，不建議早期使用類固醇激素來改善神經(jīng)功能預(yù)后。（，強(qiáng)一致）問題：對于脊髓損傷患者，除了脊柱檢查，早期磁共振檢查是

否會(huì)改變手術(shù)方案？創(chuàng)傷后如果有神經(jīng)功能缺失，而無法用發(fā)現(xiàn)的損傷來解釋，應(yīng)盡快進(jìn)行脊柱檢查以做出最終診斷。（專家意見）當(dāng)有可能進(jìn)行檢查而不延誤手術(shù)治療或增加患者危險(xiǎn)時(shí)，建議完善術(shù)前脊柱，以改善和指導(dǎo)手術(shù)操作。（，強(qiáng)一致）問題：對于創(chuàng)傷性脊髓損傷或創(chuàng)傷性腰骶叢損傷、以及疑似脊髓或創(chuàng)傷性腰骶叢損傷的患者，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)？對于創(chuàng)傷性脊髓損傷或腰骶叢損傷的患者，建議在神經(jīng)功能缺損后內(nèi)實(shí)施緊急手術(shù)減壓，以促進(jìn)長期神經(jīng)功能的恢復(fù)。（，強(qiáng)一致）問題：對于頸髓損傷或疑似頸髓損傷的患者，哪些措施可以減少手術(shù)室氣管插管的并發(fā)癥，同時(shí)限制頸椎活動(dòng)？在緊急情況下，建議首先進(jìn)行快速序列誘導(dǎo)并使用可視喉鏡協(xié)助氣管插管，以降低插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（，強(qiáng)一致）在非緊急情況下及患者合作時(shí)，對于有面罩通氣困難和或間接喉鏡檢查困難張口的患者，建議保留自主呼吸下使用纖維內(nèi)鏡引導(dǎo)插管，以降低插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（，強(qiáng)一致）

內(nèi)鏡引導(dǎo)插管，以降低插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。（，強(qiáng)一致）對諄在或怖疑艇損傷者進(jìn)行經(jīng)口氣篇插管10保留目主呼吸下纖維內(nèi)覆引導(dǎo)插管易頸椎固主<J圖頸髓損傷或有頸髓損傷危險(xiǎn)的患者進(jìn)行氣管插管的流程圖問題:在脊髓損傷患者中，使用脫機(jī)流程是否可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間？建議使用集束化措施來促進(jìn)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者脫離呼吸機(jī)，包括：（）在自主呼吸或存在上升波形的患者可用腹部綁帶；（）積極的物理治療和使用機(jī)械輔助的充氣排氣裝置，清除支氣管分泌物；（）結(jié)合0類似物和抗膽堿藥物的霧化療法。（，強(qiáng)一致）對于高位脊髓損傷患者，在內(nèi)進(jìn)行氣管切開以加速脫機(jī)；而對于下頸髓損傷患者，僅在一次或多次氣管插管拔除失敗后才進(jìn)行氣管切開。（專家意見）問題：哪些止痛方案可以減輕脊髓損傷患者的神經(jīng)病理性疼痛？建議引入多模式鎮(zhèn)痛，在手術(shù)治療期間聯(lián)合使用非阿片類止痛藥、抗痛覺過敏藥物氯胺酮和阿片類藥物，以防止脊髓損傷患者出現(xiàn)持久性疼痛。（，強(qiáng)一致）當(dāng)單一治療無效時(shí)，建議口服加巴噴丁個(gè)月以上，以控制脊髓損傷患者的神經(jīng)病理性疼痛，并與三環(huán)類抗抑郁藥或羥色胺再攝取抑制劑聯(lián)合使用。（，強(qiáng)一致）問題：早期哪些體位和活動(dòng)措施可以減少并發(fā)癥，和或改善脊髓損傷患者的功能狀態(tài)？為減少脊髓損傷患者的骨神經(jīng)功能相關(guān)并發(fā)癥和肢體攣縮，建議從急性期開始每天至少一次采取以下措施：（）對受運(yùn)動(dòng)障礙影響的關(guān)節(jié)進(jìn)行康復(fù)和被動(dòng)活動(dòng)；（）將關(guān)節(jié)置在與預(yù)期畸形位置相反的方向上；（）應(yīng)用矯形器；（）手工肌力增強(qiáng)鍛煉。（專家意見）：哪些措施可以減少脊髓損傷患者的皮膚并發(fā)癥？從急性期開始，建議采用以下措施來預(yù)防脊髓損傷患者發(fā)生壓瘡：（）脊柱穩(wěn)定后盡早活動(dòng)；（）每天至少一次對所有危險(xiǎn)部位進(jìn)行視覺和觸覺檢查；（）每改變受壓區(qū)的位置；（）使用隔離工具坐墊、泡沫、枕頭以避免骨間接觸