老年抑郁癥的診療進展

老年抑郁癥的診療進展李玉鳳9/7/20231老年期(或老年)抑郁癥，泛指存在于老年期(≥60)這一特定人群的抑郁癥。我國已邁入老齡化國家行列，老年抑郁癥是一個僅次于老年癡呆的較為常見的精神障礙

抑郁癥是老年人重大的健康問題。然而，由于應(yīng)激性事件、合并軀體疾病、認(rèn)知損害和合并焦慮障礙等特殊因素，大量老年抑郁癥病人未被識別和診斷，也沒有得到及時有效的治療。9/7/202321997年調(diào)查：60歲老年抑郁癥患病率為1.57‰。近年來，應(yīng)用新的疾病分類和診斷系統(tǒng)所進行的部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查資料表明，我國抑郁癥的患病率約為10—15‰左右，已與發(fā)達國家的統(tǒng)計結(jié)果類似。

9/7/20233—、老年抑郁癥的診斷與鑒別診斷

9/7/20234抑郁心境對于多數(shù)抑郁障礙的診斷是必需的。盡管一些老年病人否認(rèn)有抑郁心境，但他們主訴缺乏情感反應(yīng)，或承認(rèn)對通常感興趣或有樂趣的活動缺乏興趣和樂趣。有些病人雖承認(rèn)有這些臨床表現(xiàn)，但否認(rèn)這是抑郁表現(xiàn)。臨床上，抑郁常常被病人和醫(yī)生誤認(rèn)為衰老過程中不可避免的部分，或者往往被歸因于應(yīng)激性事件、合并的軀體疾病、認(rèn)知損害和合并的焦慮障礙等特殊因素，從而使老年抑郁癥的診斷變得更為復(fù)雜。9/7/20235

1．在應(yīng)激性事件背景下的抑郁

急、慢性應(yīng)激經(jīng)常被認(rèn)為是抑郁障礙的促發(fā)因素。老年人常見的應(yīng)激性事件為各種各樣的損失如自主性的喪失、功能殘疾、角色的喪失或親人的去世等。居喪是老年人常見的經(jīng)歷。在65歲以上的老年人中，50％以上的婦女和13％的男子喪偶。在丈夫或妻子死亡后，大多數(shù)人會悲傷一段時間，但是最終會恢復(fù)正常功能。而一部分人的喪慟反應(yīng)會轉(zhuǎn)為抑郁癥

9/7/20236DSM－Ⅳ認(rèn)為喪慟反應(yīng)的癥狀與抑郁癥狀相類似，但是如果在居喪后，這些癥狀持續(xù)時間不到2月，就不應(yīng)作出抑郁癥的診斷。如果出現(xiàn)無用感、自棄意念、精神活動遲緩、明顯的社會功能損害時，那么就該作出抑郁癥的診斷。

9/7/20237其他應(yīng)激性事件包括退休、失財、居所變更和住院治療。慢性應(yīng)激處境包括照料有病或傷殘的家人、貧窮或自身健康狀況差。良好的社會支持可以緩和應(yīng)激的作用，使抑郁發(fā)作的危險性下降。9/7/20238

2．在軀體疾病背景下的抑郁癥

9/7/20239中風(fēng)（老年期腦卒中后抑郁狀態(tài)的發(fā)生率為26.97%）、AD、巴金森氏病、癌癥、內(nèi)分泌疾病、重要器官衰竭、腸易激惹綜合征和慢性疼痛等軀體疾病與抑郁有關(guān)。抑郁表現(xiàn)和軀體癥狀相互重疊，使抑郁癥的識別和診斷更加復(fù)雜興趣減退、活動減少、食欲和睡眠改變，體重減輕或注意集中困難等表現(xiàn)既可歸因于軀體疾病，也可歸因于抑郁癥或歸因于兩者共同的作用

9/7/202310在老年人群中，抑郁和軀體疾病經(jīng)常共患，應(yīng)當(dāng)獨立作出診斷。一些軀體癥狀由軀體疾病引起，主觀癥狀如罪惡感、無望感、自棄意念在診斷抑郁癥時顯得更為特殊。當(dāng)面對患有軀體疾病和抑郁癥狀的病人時，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記得抑郁并不一定是軀體疾病的正常反應(yīng)。9/7/202311在綜合性醫(yī)院，Koenig等對因軀體疾病而住院治療的老年病人進行研究，與非抑郁病人相比，伴有重性抑郁發(fā)作的老年病人其軀體癥狀更為多見，如口干、便秘、腹部沉重感、心悸、胃痙攣、排尿燒灼痛。當(dāng)這些病人用抗抑郁劑治療時，軀體癥狀常被誤認(rèn)為是藥物副反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致過早中止抗抑郁治療。臨床醫(yī)生需要了解這些假性副反應(yīng)，且要使病人相信隨著抑郁癥的成功治療，這些反應(yīng)會減輕甚至?xí)А?/p>

9/7/2023123．認(rèn)知損害和癡呆背景下的抑郁癥

9/7/202313抑郁癥與認(rèn)知損害的關(guān)系相當(dāng)復(fù)雜早期文獻強調(diào)區(qū)分假性癡呆（與認(rèn)知損害有關(guān)的抑郁癥）與真性癡呆的重要性現(xiàn)在只要出現(xiàn)抑郁綜合癥，不管是否合并癡呆綜合癥都需要積極的抗抑郁治療。9/7/202314有證據(jù)顯示認(rèn)知功能損害與對抑郁癥狀的低估有關(guān)癡呆使共患抑郁癥的識別更困難，因為一些抑郁癥狀如注意集中困難、食欲差、睡眠障礙和精神活動遲緩等與癡呆表現(xiàn)相類似抑郁表現(xiàn)也會隨著導(dǎo)致癡呆的原發(fā)疾病的病情變化而有所改變。在臨床上，抑郁心境、悲憤、孤單、焦慮、早醒、自尊減低、無望感、自棄意念等癥狀有助于識別癡呆病人的抑郁障礙。

9/7/202315對癡呆病人作出抑郁診斷時，臨床醫(yī)生要考慮一下何時有癥狀，癥狀表現(xiàn)如何。癡呆癥狀的發(fā)展過程往往有幾年，而抑郁癥狀通常在幾周或幾月內(nèi)發(fā)生。嚴(yán)重的持續(xù)性焦慮不安預(yù)示重性抑郁癥，而輕度焦慮不安或表情淡漠是癡呆病人的常見癥狀。9/7/202316癡呆病人抑郁癥狀的識別不僅需要詢問病人，而且要詢問家庭人員或者已經(jīng)照料病人較長時間的照料者。另外，伴有重性抑郁綜合征的癡呆病人既往可能有重性抑郁癥病史或有重性抑郁癥的家族史。在許多癡呆病例中，抑郁癥診斷的有效性將有賴于縱向隨訪以及抗抑郁藥療效的評估。9/7/2023174、在明顯焦慮狀態(tài)背景下的抑郁癥

9/7/202318在人的一生中，抑郁和焦慮緊密相連。早年，抑郁經(jīng)常隨驚恐發(fā)作、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或強迫癥等焦慮障礙出現(xiàn)。隨著年齡增大，這些原發(fā)的焦慮障礙明顯減少，而明顯的焦慮狀態(tài)大多歸因于抑郁障礙。

9/7/202319美國全國性共病調(diào)查報告發(fā)現(xiàn)39.5％的廣泛性焦慮障礙病人有重性抑郁發(fā)作。最近的資料顯示35％的老年重性抑郁癥病人在一生中至少患有一次焦慮障礙，23％的病人現(xiàn)在患有焦慮障礙。荷蘭社區(qū)老年人群調(diào)查顯示36％的抑郁癥病人患有焦慮障礙，而13％的焦慮障礙病人患有重性抑郁癥。9/7/202320抑郁和焦慮共病經(jīng)常使抑郁癥識別困難，同時干擾了抑郁癥的治療，一些研究表明焦慮抑郁障礙的病人常濫用苯二氮雜卓類藥，而極少使用抗抑郁藥治療。（所有種類的抗抑郁劑特別是5羥色胺再攝取抑制劑不僅在治療抑郁背景下的焦慮狀態(tài)優(yōu)于苯二氮雜卓類藥，而且在治療大多數(shù)原發(fā)性焦慮障礙方面療效也優(yōu)于苯二氮雜卓類藥）

9/7/202321值得注意的是，抑郁焦慮共病的病人由于有假性的副反應(yīng)，不能耐受治療的機率更高，從而不依從治療和中途自行停藥。這些病人的抗抑郁藥需要緩慢加量，持續(xù)時間需要更長。9/7/202322二、老年抑郁癥的治療9/7/202323

老年抑郁癥沒有得到有效治療，生活質(zhì)量就受影響，病人健康感減低，生活樂趣減少，甚至日常生活能力也減退。多項研究均顯示抗抑郁藥對老年抑郁癥治療有效。老年病人對5-羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）和其它第二代抗抑郁藥比單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）和三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）更能耐受，同時服用方便。9/7/2023241、MAOIs和TCAs

直立性低血壓是MAOIs的常見副反應(yīng)，使老年病人易跌到、頭部外傷和骨折。與某些食物和老年人服用的許多藥物之間存在著可能危及生命的藥效學(xué)相互作用。服用MAOIs的病人必須禁食含酪胺的食物（如奶酪），禁用擬交感神經(jīng)藥物如安非他明、含有去甲麻黃素的藥物。老年病人可能配服這些藥物，如與MAOIs合用會出現(xiàn)高血壓危象，甚至出現(xiàn)中風(fēng)死亡。這些危及生命的食物和藥物的相互作用，促使臨床醫(yī)生較少使用MAOIs治療老年抑郁癥。

9/7/202325心臟毒副反應(yīng)是TCAs最嚴(yán)重副反應(yīng)。對于老年人特別有意義，老年病人更可能患有心血管疾病。TCAs阻斷α1腎上腺受體，因此會出現(xiàn)直立性低血壓。TCAs副反應(yīng)差不多與其藥物濃度有關(guān)。由于老年人腎功能下降，TCAs代謝物的清除率也下降。高濃度TCAs與中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用如譫妄和癲癇發(fā)作有關(guān)。年齡越大，TCAs誘發(fā)譫妄所需要TCAs的血濃度越低。9/7/202326老年病人可能服用其它藥物，TCAs常與其它藥物存在藥效學(xué)上的互相作用。例如，當(dāng)飲酒、服用抗膽堿能、抗組織胺等鎮(zhèn)靜作用的藥物時，TCAs具有增加作用。TCAs的代謝明顯地受到P450同功酶藥物的影響。誘導(dǎo)或增加P450u8的藥物（卡馬西平）可以加速TCAs肝臟代謝，從而降低血濃度。能顯著抑制CYP2D6同功酶的藥物（氟西?。┙档蚑CAs代謝，增加其血濃度，甚至達到中毒濃度。由于TCAs毒副反應(yīng)，對老年病人其臨床應(yīng)用受到限制。9/7/2023272．SSRIs及其它第二代抗抑郁藥

與TCAs相比，SSRIs類藥物對5－HT再攝取抑制作用選擇性更高。SSRIs無明顯的心臟傳導(dǎo)功能改變，無直立性低血壓，無尿潴留和記憶損害，耐受性高，治療指數(shù)寬廣。SSRIs具有較寬廣的作用譜，對重性抑郁癥的多種類型均有效.多項研究證實SSRIs對老年抑郁病人有效除SSRIs類藥物外，第二代抗抑郁藥還有萬拉法新、米氮平和奈法唑酮。它們對老年抑郁病人也有效。

9/7/202328

3．治療劑量和維持時間

年老體弱的病人易出現(xiàn)藥物副反應(yīng)，且后果較嚴(yán)重，例如輕度步態(tài)不穩(wěn)可以導(dǎo)致跌倒和股骨頸骨折，輕度認(rèn)知損害可導(dǎo)致譫妄狀態(tài)。因此，老年人用藥需從較低量開始，緩慢加藥。但老年病人最終需用常規(guī)劑量，因此需確保逐漸加至治療量老年病人抗抑郁藥顯效比年輕病人慢。

9/7/202329三、結(jié)語

隨著老年人群不斷增加，醫(yī)生將面臨更多的老年抑郁癥診斷和治療的挑戰(zhàn)。老年抑郁癥診斷常比較困難，因為病人本身無