慢性病綜合防控示范區(qū)高血壓糖尿病患者服務規(guī)范

慢性病綜合防控示范區(qū)

高血壓患者健康管理青海省疾控中心慢病所高血壓是導致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素，是全球人類最常見的慢性病。我省2005年疾病調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓患病率為17.36%，并出現(xiàn)年輕化趨勢，隨著我省人口基數(shù)的增加和人口老齡化的加速，高血壓患者還會不斷增多，極大危害了我省居民的身體健康。高血壓防治工作已迫在眉睫，刻不容緩。為做好我省示范區(qū)高血壓人群的防治工作，特做以下要求。一、高血壓危險分層表根據(jù)心血管總體危險量化估計預后危險度分層表其他危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110Ⅰ：無其他危險因素低危中危高危Ⅱ：1-2個危險因素中危中危高危Ⅲ：≥3個危險因素靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危注：本分層表按《中國高血壓指南》（2005年修訂版）將高危和很高危分層合并為高危。危險因素指：高血壓，年齡≥55歲，吸煙，血脂異常，早發(fā)心血管病家族史，肥胖，缺乏體力活動。靶器官損害指：①左室肥厚；②頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊；③腎功能受損。臨床疾患指：①腦血管?。虎谛呐K??；③腎臟病；④周圍血管病；⑤視網(wǎng)膜病變；⑥糖尿病。低?；颊吖芾硪螅褐辽?個月隨訪1次，了解血壓控制情況，以健康教育和非藥物干預為主，3個月無效再進行藥物治療；中?；颊吖芾硪螅褐辽?個月隨訪一次，了解血壓控制情況，以健康教育和用藥指導為重點，有針對性的進行行為干預技能指導和規(guī)范用藥指導。高?；颊吖芾硪螅褐辽?個月隨訪1次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到上級醫(yī)院進一步治療。二、服務流程高血壓患者服務流程圖三、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診（一）雙向轉(zhuǎn)診的目的確保患者安全和有效的治療；減輕患者經(jīng)濟負擔；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。（二）雙向轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容1、社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）合并嚴重的臨床情況或靶器官的損害。（2）患者年輕且血壓水平達3級。（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者。（4）妊娠和哺乳期婦女。（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者。（6）因診斷需要到上級醫(yī)院進一步檢查。三、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診

2、社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件（1）按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者。（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者。（3）血壓波動較大，臨床處理有困難者。（4）隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患。（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應。（6）高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。3、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的條件（1）高血壓的診斷已明確。（2）治療方案已確定。（3）血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。編號身份證號姓名性別年齡民族危險分層隨訪日期血壓值隨訪日期血壓值隨訪日期血壓值隨訪日期血壓值隨訪日期血壓值隨訪日期血壓值年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年月/年