囊蟲性腦膜炎24例臨床分析

囊蟲性腦膜炎24例臨床分析

腦囊蟲性腦炎是由豬囊蟲感染腦膜引起的腦膜反應(yīng)。由于其癥狀不典型，診斷困難。為總結(jié)囊蟲性腦膜炎的發(fā)病特點(diǎn)及診斷思路,我們回顧分析了1996年至2000年收治的24例囊蟲性腦膜炎患者的臨床資料,報(bào)告如下。對象和方法一、發(fā)病率：7個(gè)月10年本組24例,男15例,女9例;年齡15～68歲;病程3個(gè)月～10年。16例有進(jìn)食米豬肉史,6例有排絳蟲史,10例同時(shí)有進(jìn)食米豬肉和便絳蟲的病史。二、腦囊蟲病剖檢采用1985年全國囊蟲病會(huì)議擬訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型標(biāo)準(zhǔn):(1)有局灶或彌散的腦癥狀和體征,如頭痛、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、精神癥狀者,并排除其他原因所造成的腦損害;(2)腦脊液囊蟲免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性;(3)頭部CT、MRI顯示有典型的囊蟲改變;(4)病理檢查證實(shí)皮下結(jié)節(jié)為豬囊尾蚴,或眼內(nèi)、肌肉內(nèi)發(fā)現(xiàn)囊蟲。囊蟲性腦膜炎按解剖部位可將腦囊蟲病分型為:腦實(shí)質(zhì)型、腦室型、蛛網(wǎng)膜下腔型、混合型;按病理生理分型為:癲癇型、腦膜炎型、顱內(nèi)壓增高型等。本組患者均為腦膜炎型腦囊蟲病。結(jié)果一、外展神經(jīng)麻醉以頭痛起病者18例,其中伴發(fā)熱者8例,體溫波動(dòng)在37.3～39℃之間;以頭暈起病者4例;以眼球運(yùn)動(dòng)障礙伴視物模糊為首發(fā)者2例,表現(xiàn)為外展神經(jīng)麻痹。24例中伴顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫者12例,頸抵抗、腦膜刺激征陽性者7例。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.生化檢查結(jié)果葡萄糖含量白細(xì)胞在(10～2000)×106/L之間,分類以單核細(xì)胞為主,其中(10～100)×106/L者16例,(100～500)×106/L者7例;2000×106/L者1例;生化檢查結(jié)果葡萄糖含量降低者18例,其中1.12～2.24mmol/L者10例,0.56～1.12mmol/L者6例,1例葡萄糖含量接近于零;蛋白增高19例,400～1000mg/L者16例,>1000mg/L者4例。2.免疫試驗(yàn)本組24例患者血清學(xué)和腦脊液囊蟲抗體檢查均呈陽性。三、圖像檢查本組24例均行頭顱CT或MRI平掃和強(qiáng)化檢查,其中腦室擴(kuò)大2例,蛛網(wǎng)膜囊腫3例;余19例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)均未見囊蟲結(jié)節(jié)。四、結(jié)核性fig或抗體本組24例采用吡喹酮和丙硫咪唑聯(lián)合治療,治療劑量分別按200mg/kg計(jì)算,從小劑量開始,10～14d服完。全部患者抗囊蟲治療均有效,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),頭痛緩解、顱壓高減輕,腦脊液檢測白細(xì)胞減少,葡萄糖升高,蛋白降低。本組中有1例患者發(fā)病初期首發(fā)癥狀為視物成雙,檢查見一側(cè)外展神經(jīng)麻痹,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予手術(shù)治療矯正眼外斜視,術(shù)后仍未見好轉(zhuǎn),以后逐漸出現(xiàn)頭暈、輕度頭痛,偶有低熱,曾在多家大醫(yī)院就診,診為化膿性及結(jié)核性腦膜炎,給予系統(tǒng)抗感染及抗結(jié)核治療,病情無明顯好轉(zhuǎn),顱內(nèi)壓一直在2.94kPa以上,轉(zhuǎn)至我院后查腦脊液白細(xì)胞為200×106/L,單核占95%,生化檢查葡萄糖含量接近于0,蛋白為2080mg/L,氯化物107mmol/L,腦脊液及血囊蟲抗原及抗體檢查均為陽性。結(jié)合病史,考慮患者從未出現(xiàn)發(fā)熱,但腦脊液細(xì)胞數(shù)持續(xù)較高,顱壓較高,因此結(jié)核性腦膜炎可以除外,因多次查囊蟲抗體陽性,考慮囊蟲性腦膜炎可能性大。在大劑量甘露醇脫水及地塞米松20mg/d靜脈滴注的條件下,給予抗囊蟲治療,吡喹酮及丙硫咪唑共20g,從小劑量開始逐漸加量。2周后復(fù)查腰穿,腦脊液壓力下降到1.96kPa,腦脊液白細(xì)胞下降到50×106/L,單核占98%,葡萄糖含量上升到3.25mmol/L,蛋白含量下降到658mg/L,氯化物為114mmol/L,因此考慮此患者囊蟲性腦膜炎成立。3個(gè)月及6個(gè)月后又用了兩個(gè)療程的抗囊蟲治療,藥物及劑量同前,出院前患者癥狀消失,復(fù)查腦脊液已恢復(fù)正常。其他臨床表現(xiàn)及原因腦囊蟲病是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲疾病,患者常表現(xiàn)為癲癇,部分可表現(xiàn)為慢性腦膜炎,與其他腦膜炎不同的是除了慢性腦膜炎的表現(xiàn)外,此種腦膜炎的重要特點(diǎn)是很少有發(fā)熱和頸強(qiáng)。Joubert等報(bào)道在260例腦囊蟲病患者中,無一例表現(xiàn)為發(fā)熱和(或)急性腦膜炎的體征。McCormick報(bào)道230例患者中,4例出現(xiàn)發(fā)熱和(或)急性腦膜炎的體征,而其中3例發(fā)熱持續(xù)時(shí)間<48h。Dixon等報(bào)道450例腦囊蟲患者中有6例(1.3%)出現(xiàn)急性發(fā)熱。持續(xù)的腦脊液異常和(或)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征經(jīng)常被診斷為慢性腦膜炎。由腦囊蟲病發(fā)展為慢性腦膜炎通常要經(jīng)過數(shù)月到數(shù)年。僅少數(shù)腦囊蟲病例可表現(xiàn)為急性腦膜炎。本組24例中伴發(fā)熱者8例,有頸抵抗、腦膜刺激征陽性者7例。出現(xiàn)發(fā)熱和頸抵抗較多的原因可能與樣本例數(shù)較少和病情相對較急有關(guān)。腦膜炎型腦囊蟲病的特點(diǎn)是亞急性起病,可反復(fù)發(fā)作,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐;腦脊液有炎癥反應(yīng),但臨床檢查僅部分患者有腦膜刺激征,也可有輕度的腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn);盡管蛛網(wǎng)膜、軟腦膜有炎癥反應(yīng),但發(fā)熱及腦膜刺激征不明顯。腦脊液有炎癥表現(xiàn),免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性。如果炎癥侵及顱底可有顱神經(jīng)麻痹和(或)出現(xiàn)交通性腦積水。若影響Wilis環(huán)可出現(xiàn)大動(dòng)脈梗死。其發(fā)病是由于寄生于軟腦膜或蛛網(wǎng)膜的囊蟲死亡或囊壁破裂而引起的腦膜炎。本組患者具有以下特點(diǎn):(1)21例患者有進(jìn)食米豬肉及便絳蟲的病史;(2)具有間斷發(fā)熱、頭痛,體溫一般不超過38.5℃;(3)臨床多數(shù)無腦膜刺激征;(4)腦脊液白細(xì)胞可升高到幾十到幾百,個(gè)別的可達(dá)1000以上,蛋白可增高,糖降低,部分病例腦脊液葡萄糖含量很低,甚至接近于0,反復(fù)檢查腦脊液常規(guī)均有白細(xì)胞存在,囊蟲抗體陽性;(5)抗結(jié)核或隱球菌腦膜炎治療無效;(6)多數(shù)MRI平掃及增強(qiáng)無明顯改變,個(gè)別患者可造成交通性腦積水;(7)全部患者抗囊蟲治療有效,臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),頭痛緩解,顱壓高減輕,腦脊液檢測白細(xì)胞減少,葡萄糖升高,蛋白降低。本組2例被誤診為結(jié)核性腦膜炎者中1例以發(fā)熱、頭痛起病,另1例以視物成雙、外展神經(jīng)麻痹起病,但共同特點(diǎn)為腦膜刺激征陰性,血及腦脊液囊蟲抗體均為陽性,抗結(jié)核治療無效。周潔信等對35例腦膜炎型腦囊蟲病誤診情況進(jìn)行分析,其中誤診情況為結(jié)核性腦膜炎者27例,病毒性腦膜炎者7例,隱球菌腦膜炎者1例。誤診的主要原因是忽視了腦膜炎型腦囊蟲的發(fā)病規(guī)律及腦脊液特點(diǎn),尤其是忽視了腦脊液囊蟲抗體陽性的特點(diǎn)。腦脊液的囊蟲抗體陽性率可達(dá)90%～95.9%。因此,對于一些按照感染性腦膜炎治療而病程遷延不愈的、來自囊蟲病高發(fā)地區(qū)、有食米豬肉和排絳蟲史者,應(yīng)高度懷疑腦囊蟲病。如有多次腦脊液囊蟲抗體陽性的支持,可試用抗囊蟲治療。經(jīng)典的抗囊蟲治療方法為單用吡喹酮或丙硫咪唑,以前有文獻(xiàn)報(bào)道囊蟲性腦膜炎由于腦脊液中藥物含量低,故對腦室系統(tǒng)及腦膜炎型腦囊蟲療效欠佳,其治療效果在幾種類型的腦囊蟲患者中最差。我們同時(shí)應(yīng)用吡喹酮和丙硫咪唑,針對不同時(shí)期的囊蟲聯(lián)合治療,患者對治療反應(yīng)均較好。因吡喹酮主要起殺滅囊蟲的作用,而丙硫咪唑?qū)δ椅豺实淖饔檬且种破鋵ζ咸烟窃奈?導(dǎo)致蟲體糖原耗竭,阻礙ATP的產(chǎn)生,至其無法生存和發(fā)育,最后死亡,因此兩者聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同作用。具體用量為:每一個(gè)療程總量200mg/kg,兩種藥各用一半,從小劑量開始,逐漸加量。用藥期間如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,可同時(shí)應(yīng)用脫水藥和腎上腺皮質(zhì)激素。通過對臨床資料進(jìn)行分析,我們認(rèn)為以下特點(diǎn)對診斷有幫助:(1)慢性或亞急性起病,反復(fù)發(fā)作;(