PICC相關(guān)靜脈血栓案例ppt

PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開(kāi)始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見(jiàn)血栓?；颊邘Ч艹鲈?。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識(shí)3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴(lài)型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見(jiàn)的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識(shí)--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識(shí)--概念我院2014年1-6月PICC門(mén)診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長(zhǎng)期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測(cè)臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類(lèi)似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動(dòng)抬高靜脈炎處理血栓處理測(cè)臂圍，行B超檢查請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門(mén)診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門(mén)診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專(zhuān)柜情況并簽名專(zhuān)科護(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬(wàn)u+5%GS,30min；持續(xù)1萬(wàn)U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬(wàn)U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對(duì)血小板影響不明顯，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過(guò)量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無(wú)需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬(wàn)U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過(guò)敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過(guò)敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無(wú)出血傾向急性期絕對(duì)臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動(dòng)交流，獲取理解與配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防最重要！??！藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見(jiàn)癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性是推動(dòng)VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊(cè)健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開(kāi)始時(shí)間置管后第一天開(kāi)始手指手腕活動(dòng)第二天手臂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺(jué)肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺(jué)及時(shí)告知醫(yī)生。

贈(zèng)送以下課件平原日出這些圖片記錄了人們?cè)诟呱?、平原……看到的日出美景，但只是一剎那的景象。那么每天太陽(yáng)是怎么升起來(lái)的，升起時(shí)的景色是怎樣變化的，我們就不能看到了。巴金先生乘船去巴黎，在海上航行的那些日子里，常常早起觀看日出，并把看到的景象寫(xiě)下來(lái)寄給了他的哥哥們，讓他們一起領(lǐng)略這壯觀的景象。今天，我們也一起來(lái)領(lǐng)略這海上日出的偉大奇觀吧！第一課時(shí)第二課時(shí)16海上日出第一課時(shí)

巴金，原名李芾甘。中國(guó)作家、翻譯家、社會(huì)活動(dòng)家。1923年巴金離家赴上海、南京等地求學(xué)，從此開(kāi)始了他長(zhǎng)達(dá)半個(gè)世紀(jì)的文學(xué)創(chuàng)作生涯。代表作品：《家》《寒夜》《隨想錄》等。

巴金1927年到法國(guó)留學(xué)，1928年底回國(guó)。1927年1月，巴金從上海乘船趕巴黎留學(xué)，他把旅程見(jiàn)聞?wù)沓伞逗Ｐ须s記》39篇，《海上日出》就是其中一篇。kuòhèchàxiāng擴(kuò)大重荷剎那鑲嵌朗讀課文掃清障礙我會(huì)認(rèn)荷多音字太陽(yáng)好像負(fù)著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非常可愛(ài)。hè綠葉叢中，一枝枝荷花亭亭玉立，像嬌羞的少女，微微含笑。hékuòfànnǔchàlànzǐjǐntìxiāng我會(huì)寫(xiě)紫爛僅鑲替范努剎擴(kuò)左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)擴(kuò)鑲替爛范努剎紫僅加一加：奴+力＝努換一換：攔-扌+火=爛嘆-口+亻=僅識(shí)字方法看圖識(shí)字：紫紫色：中國(guó)傳統(tǒng)里紫色是

尊貴的顏色，如：北京故

宮又叫“紫禁城”。字理識(shí)字：

擴(kuò)

會(huì)意字，表示放大，長(zhǎng)大。組詞：擴(kuò)大、擴(kuò)展范重難點(diǎn)字書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)fàn“氵”在“艸”的下面。字義：范本指一種草（見(jiàn)《說(shuō)文》），現(xiàn)多用作姓氏。本指出行前祭路神的儀節(jié)，古代文獻(xiàn)中多用來(lái)表示模子、法則。鑲此處是三橫。組詞：鑲嵌鑲邊鑲牙xiāng識(shí)字游戲重荷擴(kuò)大乘船看日出剎那鑲邊代替燦爛重荷：過(guò)重的負(fù)荷。本課指太陽(yáng)升起時(shí)非常費(fèi)力。詞語(yǔ)解釋承受壓力的重荷，噴水池才噴射出銀花朵朵。一剎那：十分短促的時(shí)間內(nèi)。本課指初升的太陽(yáng)一下子發(fā)出亮光。海鷗從云端俯沖下來(lái)，在接近水面的一剎那，突然像羽毛一樣輕盈地飄落。奇觀：奇特而又少見(jiàn)的事物或難得看到的壯麗景象。本文指海上日出非常壯觀。我在泰山頂上看到的日出真是偉大的奇觀。整體感知下面表格里的空白處你會(huì)填嗎？默讀課文，填一填吧！時(shí)間地點(diǎn)人物事件早晨海上巴金看日出自由讀課文，圈畫(huà)出表現(xiàn)太陽(yáng)變化的詞語(yǔ)，說(shuō)說(shuō)作者是按什么順序?qū)懞Ｉ先粘龅木跋蟮摹５?自然段：小半邊臉努力上升沖破了云霞跳出了海面奪目的亮光第4自然段：直射到水面上燦爛的亮光第5自然段：沖出重圍作者是按照早晨太陽(yáng)變化的順序來(lái)寫(xiě)的

巴金爺爺在海上看日出有什么感受呢？你能從文中找出一句話來(lái)概括嗎？這不是很偉大的奇觀嗎？巴金爺爺為什么有這樣的感受呢？日出時(shí)的景象是怎樣的呢？下節(jié)課我們一起來(lái)學(xué)習(xí)！一、給加點(diǎn)字選擇正確的讀音，打“√”。重荷（hèhé）剎那（shàchà）紫色（cǐzǐ）鑲嵌（xiāngrǎng）√√.課堂演練...√√二、將下列搭配恰當(dāng)?shù)脑~語(yǔ)用線連起來(lái)。擴(kuò)大加強(qiáng)沖出重圍范圍亮光三、你來(lái)結(jié)合課文內(nèi)容擴(kuò)充一下課題吧！海上日出誰(shuí)？什么時(shí)間？看怎樣的日出？巴金早上看壯觀的海上日出

上節(jié)課，我們知道了作者在海上看日出，并發(fā)出了“很偉大的奇觀”的感慨。這節(jié)課讓我們?cè)俅巫哌M(jìn)課文，一起去感受海上日出這一偉大奇觀。第二課時(shí)

朗讀課文第1、2自然段，說(shuō)說(shuō)日出前的景象是怎樣的？互動(dòng)課堂為了看日出，我常常早起。那時(shí)天還沒(méi)有大亮，周?chē)浅Ｇ屐o，船上只有機(jī)器的響聲。

天空還是一片淺藍(lán)，顏色很淺。轉(zhuǎn)眼間天邊出現(xiàn)了一道紅霞，慢慢地在擴(kuò)大它的范圍，加強(qiáng)它的亮光。我知道太陽(yáng)要從東邊升起來(lái)了，便不轉(zhuǎn)眼地望著那里。日出前轉(zhuǎn)眼間一剎那一瞬間剎那間一眨眼眨眼間詞語(yǔ)積累（表示時(shí)間短的詞語(yǔ)）

默讀課文。說(shuō)說(shuō)海上日出的景象。（課后第1題）果然，過(guò)了一會(huì)兒，在那個(gè)地方出現(xiàn)了太陽(yáng)的小半邊臉，紅是真紅，卻沒(méi)有亮光。太陽(yáng)好像負(fù)著重荷似的一步一步，慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?ài)。一剎那間，這個(gè)深紅的圓東西，忽然發(fā)出了奪目的亮光，射得人眼睛發(fā)痛，它旁邊的云片也突然有了光彩。

：顏色：光亮：動(dòng)態(tài)

日出時(shí)的景象真是太美了，讓我們一起結(jié)合圖片來(lái)欣賞欣賞吧！小半邊臉沒(méi)有亮光努力上升沖破云霞跳出了海面發(fā)出奪目的亮光云片也突然有了光彩光彩光芒亮光（）奪目

（）萬(wàn)丈透出（）光彩光芒亮光詞語(yǔ)辨析

讀句子，注意加點(diǎn)的部分，想想這樣寫(xiě)有什么好處。（課后第2題）

太陽(yáng)好像負(fù)著重荷似的一步一步,慢慢地努力上升，到了最后，終于沖破了云霞，完全跳出了海面，顏色紅得非?？蓯?ài)。

..............這幾個(gè)詞語(yǔ)把太陽(yáng)擬人化，具體描述太陽(yáng)如何上升，生動(dòng)逼真，努力體現(xiàn)出來(lái)太陽(yáng)的上升的緩慢，沖破強(qiáng)調(diào)出太陽(yáng)上升時(shí)的艱辛。跳出了給人一種欣喜之感。讓人讀起來(lái)有一種壯觀、真切的感覺(jué),也體會(huì)到太陽(yáng)頑強(qiáng)的生命力和勢(shì)不可擋的威力。努力上升沖破了云霞跳出了海面

剛開(kāi)始時(shí)，天空是（）。轉(zhuǎn)眼間，出現(xiàn)了（）。過(guò)了一會(huì)兒，太陽(yáng)只露出了（）臉，呈現(xiàn)出（）色，卻沒(méi)有（）。然后太陽(yáng)一步步，慢慢地（）。最后，太陽(yáng)終于（），完全（），顏色由（）變成了光芒萬(wàn)丈，四周的云片也被照得燦爛。你來(lái)用下面的句式說(shuō)說(shuō)日出時(shí)的景象吧！一片淺藍(lán)一道紅霞小半邊亮光紅努力上升沖破云霞跳出了海面深紅

有云時(shí)的海上日出又是怎樣的景象？有時(shí)太陽(yáng)走進(jìn)了云堆里，它的光線卻從云里射下來(lái)，直射到水面上。這時(shí)候要分辨出哪里是水，哪里是天，倒也不容易，因?yàn)槲揖椭豢匆?jiàn)一片燦爛的亮光。陽(yáng)光由上而下地“直射”到水面，水面就把光線由下而上地反射上天，這樣天光，水光融為一體，水天一色，所以“很難分辨出哪里是水，哪里是天”。有云時(shí)的海上日出

天邊有黑云時(shí)的海上日出又是怎樣的景象？有時(shí)天邊有黑云，而且云片很厚，太陽(yáng)出來(lái)，人眼還看不見(jiàn)。然而太陽(yáng)在黑云里放射的光芒，透過(guò)黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。后來(lái)太陽(yáng)才慢慢地沖出重圍。出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。這時(shí)候發(fā)亮的不僅是太陽(yáng)、云和海水，連我自己也成了光亮的了。在黑云后面-給黑云鑲邊-沖出重圍-給黑云染色對(duì)比讀一讀，哪個(gè)句子更好？

1.然而太陽(yáng)在黑云里放射的光芒，透過(guò)黑云的重圍，替黑云鑲了一道發(fā)光的金邊。1句好，更能體現(xiàn)黑云背后的太陽(yáng)要沖破黑云的勢(shì)力，其威力勢(shì)不可擋。

2.然而太陽(yáng)在黑云里放射的光芒，透過(guò)黑云的重圍，替黑云描了一道發(fā)光的金邊。把物體嵌入另一物體內(nèi)或圍在另一物體的邊緣太陽(yáng)光給黑云勾畫(huà)了一道邊這句話可以把“染成”改為“涂成”嗎？為什么？后來(lái)太陽(yáng)才慢慢地沖出重圍，出現(xiàn)在天空，甚至把黑云也染成了紫色或者紅色。不可以，“染成”是用染料著色，寫(xiě)出了天空的云彩在太陽(yáng)光的映照下慢慢變化的過(guò)程，而“涂成”速度之快讓人感覺(jué)不到云彩是慢慢變化的。有黑云時(shí)的海上日出晴天時(shí)的海上日出，走進(jìn)云堆中的海上日出，有黑云時(shí)的海上日出……這景象真是讓人陶醉，難怪作者發(fā)出這樣的感嘆：這不是很偉大的奇觀嗎？反問(wèn)句反問(wèn)句式，語(yǔ)氣強(qiáng)烈，更能表達(dá)作者贊美大自然、熱愛(ài)大自然的感情。這是很偉大的奇觀。這句話還可以怎樣說(shuō)？有興趣的同學(xué)可以去看看日出，結(jié)合自己的體會(huì)，說(shuō)說(shuō)課文描寫(xiě)日出的精彩之處。（課后選做題）“好像負(fù)著重荷”“努力上升”“沖破”“跳出”第一處精彩：擬人生動(dòng)形象地寫(xiě)出了太陽(yáng)升起時(shí)的緩慢和艱辛。從色彩變化、亮光變化、動(dòng)態(tài)變化上描寫(xiě)了海上日出的景象。第二處精彩：層次分明，刻畫(huà)細(xì)膩“鑲”“染”等動(dòng)詞第三處精彩：動(dòng)詞運(yùn)用豐富了太陽(yáng)的形象，給讀者留下了想象空間觀察提示：顏色、動(dòng)態(tài)、光亮等。在作者筆下的海上日出輝煌、壯觀！小朋友們，你仔細(xì)觀察過(guò)日出嗎？你來(lái)寫(xiě)一寫(xiě)你身邊的日出吧，注意抓住日出時(shí)周?chē)拔锏奶攸c(diǎn)。小練筆（課后選做題）順序提示：日出變化順