慢性鼻竇炎診斷和治療指南

慢性鼻竇炎診斷和治療指南慢性鼻竇炎（chronicrhinosinusitis,CRS）是耳鼻咽喉頭頸外科的常見病，其病因學及病理生理機制復雜。一、 定義CRS是鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，病程超過12周。二、 分型臨床分型：CRS在臨床上可以分為兩種類型：（1）慢性鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）；（2）慢性鼻竇炎伴有鼻息肉（CRSwNP）。這是目前國際廣泛采用的分型模式，簡便實用。病理分型：CRS根據(jù)炎性細胞浸潤情況分為：（1）中性粒細胞浸潤為主；（2）嗜酸粒細胞浸潤為主；（3）淋巴細胞/漿細胞浸潤為主；（4）混合型。也有文獻報道將CRS分為嗜酸粒細胞性和非嗜酸粒細胞性，但尚缺乏統(tǒng)一的分型參考標準，其臨床應用還需要進一步探索。發(fā)病機制CRS是一種高度異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與解剖結構、遺傳及環(huán)境等多種因素有關。一、發(fā)病相關因素（一）解剖因素竇口鼻道復合體解剖發(fā)育異常導致的通氣和引流功能障礙可能促進了CRS的發(fā)病，包括嚴重的鼻中隔高位偏曲壓迫中鼻甲，過度發(fā)育的泡狀中鼻甲、篩甲氣房、Hailer氣房，以及鼻甲肥大、鉤突移位或尾端肥大等。但也有研究顯示，CRS的發(fā)病與局部解剖學變異的關系似乎并不顯著。（二） 纖毛運動障礙正常的纖毛功能對維持鼻腔和鼻竇的清潔具有重要作用OCRS纖毛功能異常多繼發(fā)于炎癥等，通常是可逆性改變。原發(fā)性纖毛運動障礙是一種常染色體遺傳病，由于纖毛中心微小管缺失導致纖毛無法運動，常伴發(fā)CRS、呼吸道疾病及不孕不育癥，如果同時合并內(nèi)臟轉位則稱為原發(fā)性纖毛不動綜合征。（三） 變態(tài)反應變態(tài)反應可能不是引起CRS的初始原因，但它是CRS發(fā)生發(fā)展的一個易感因素，它可以加重CRS患者黏膜的炎性反應。（四） 細菌細菌是否為引起CRS的初始原因尚不明確?；诩毦?6SrRNA的微生物組學研究提示，細菌菌群失衡可能與CRS的發(fā)病、炎癥狀態(tài)及治療效果有關。另外，細菌生物膜不僅可作為感染性病原菌發(fā)揮致病作用，也可作為抗原、超抗原、佐劑、毒素和炎性因子促進CRS的發(fā)生和發(fā)展，而且也是個體對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的一個重要因素。（五） 病毒有研究顯示，鼻病毒在CRS患者中的分離率要顯著高于健康對照人群，CRS患者對病毒先天性免疫的異?？赡芘c嗜酸粒細胞性炎癥有關。（六） 真菌真菌在CRS發(fā)病中的作用存在爭議，目前多個前瞻性、隨機雙盲試驗均未能證實抗真菌藥物對CRS的治療有效。（七） 超抗原金黃色葡萄球菌腸毒素作為細菌超抗原，能夠激活一系列免疫反應，誘導以2型T輔助細胞（type-2Thelpercell，Th2）反應為主的嗜酸粒細胞性炎癥，但是該超抗原在中國人中的檢出率較低。（八） 囊性纖維化囊性纖維化是一種常染色體隱性遺傳病，患者幾乎全部合并CRS，80%合并鼻息肉。患者鼻腔分泌物的黏稠度較正常人增加30—60倍，黏液纖毛清除系統(tǒng)的異?？梢鸨乔槐歉]反復嚴重感染。（九） 免疫缺陷免疫缺陷是CRS的易感因素，伴發(fā)免疫缺陷的患者CRS復發(fā)次數(shù)多，同時可伴有其他系統(tǒng)的感染性疾病。免疫缺陷參與CRS的可能機制有：T淋巴細胞功能障礙；免疫球蛋白缺失或功能下降；補體系統(tǒng)異常。（十）阿司匹林耐受不良中國人CRS患者中阿司匹林耐受不良的發(fā)生率約為0.57%。阿司匹林耐受不良患者若同時合并鼻息肉和哮喘，則稱為阿司匹林三聯(lián)癥。阿司匹林耐受不良患者的鼻息肉范圍廣，易復發(fā)。（十一）胃食管反流胃食管反流患者比普通人群更易患CRS，其可能的機制有：（1）胃酸直接刺激引起炎性反應和黏膜纖毛功能受損；（2）自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導致迷走神經(jīng)功能增強，鼻竇黏膜腫脹堵塞竇口；（3）幽門螺桿菌的直接作用。（十二）牙源性疾病長入上頜竇的根尖炎癥可以導致慢性上頜竇炎，致病菌多為厭氧菌。（十三）醫(yī)源性因素不規(guī)范的鼻竇手術可造成竇口鼻道復合體粘連、黏膜大面積缺失或纖毛運動障礙。（十四）遺傳學因素診斷一、 癥狀主要癥狀：鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕。次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。診斷時以上述兩種或兩種以上相關癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中的鼻塞、黏性或黏膿性鼻涕必具其一。二、 檢查鼻內(nèi)鏡檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。影像學檢查：鼻竇CT掃描可顯示竇口鼻道復合體和（或）鼻竇黏膜炎性病變。MRI對不同類型CRS的鑒別診斷具有一定意義。實驗室檢查：主要包括外周血、鼻腔分泌物和病理組織中的嗜酸粒細胞計數(shù)。目前具有臨床可操作性和對預后判斷有較明確意義的是外周血和病理組織中嗜酸粒細胞百分比，尤其是后者。有學者認為如果組織嗜酸粒細胞占總炎性細胞的百分比大于10%，則該組織表現(xiàn)為嗜酸粒細胞性炎癥。有研究將外周血嗜酸粒細胞占白細胞總數(shù)的百分比大于5.65%作為診斷嗜酸粒細胞性CRSwNP的截斷值，另有研究提出3.05%為截斷值，前者特異度更高。鑒別診斷一、真菌性鼻竇炎真菌性鼻竇炎的分類見圖6。侵襲性真菌性鼻竇炎的發(fā)病與糖尿病、免疫缺陷、移植免疫等相關。急性暴發(fā)者起病急，病變向眼眶、顱內(nèi)迅速侵犯，短時間即可出現(xiàn)鼻面部腫脹、突眼或失明、眶尖綜合征以及顱內(nèi)并發(fā)癥，病死率高。眼眶或頭部疼痛是侵襲性真菌性鼻竇炎的共同特點。鼻腔?？梢姶笃M織壞死形成的黑色或褐色物質(zhì)。真菌球型鼻竇炎為臨床常見類型，發(fā)病無性別差異，以上頜竇和蝶竇多見，主要表現(xiàn)為鼻腔膿性或膿血性分泌物，伴或不伴鼻塞，常見頭痛，鼻竇CT可見竇腔骨質(zhì)破壞和竇內(nèi)密度增高并斑點狀鈣化影。變應性真菌性鼻竇炎則是由真菌作為變應原引起的鼻竇黏膜變應性炎癥，鼻竇CT表現(xiàn)為竇腔擴大和竇內(nèi)片狀毛玻璃樣密度增高影。二、 后鼻孔息肉后鼻孔息肉多源自鼻竇，可由竇口穿出并突人至后鼻孔，形成孤立的軟組織病變，占成人鼻息肉的4%-6%，兒童鼻息肉的33%。根據(jù)起源位置大致可分為上頜竇、蝶竇和篩竇后鼻孔息肉三類。最常見的是上頜竇后鼻孔息肉，源自上頜竇內(nèi)水腫的黏膜；其次是蝶竇后鼻孔息肉；其他少見的起源部位包括鼻中隔、硬腭、軟腭、下鼻甲、中鼻甲及篩板等。上頜竇后鼻孔息肉的病因尚不清楚，單側多見，常見癥狀為鼻塞，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為鼻腔后部息肉樣新生物，蒂源自中鼻道。鼻竇CT及MRI可作為檢查診斷的重要依據(jù)。與普通鼻息肉不同，后鼻孔息肉對糖皮質(zhì)激素治療不敏感，手術是唯一的治療方法，但術后易復發(fā)。三、 鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤屬上皮源性良性腫瘤，約占鼻腔鼻竇腫瘤的0.4%-4.7%。復發(fā)率高、破壞性生長及易惡變?yōu)槠渑R床特性。術后復發(fā)率可達13?8%(3%?30%)，惡變率為5%?15%，是一種臨界性腫瘤。多單側發(fā)病，癥狀主要為鼻塞，可伴有涕中帶血、頭面部脹痛及嗅覺異常等。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔內(nèi)淡粉紅色分葉狀或息肉樣新生物。常規(guī)鼻息肉活檢中，內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)生率為0.26%。其在CT上多表現(xiàn)為單側鼻腔鼻竇內(nèi)軟組織密度影，其中?？梢娦馀萦?；腫瘤起源部位可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或毛玻璃樣改變；腫瘤呈擴張陛生長，可引起周圍骨質(zhì)吸收破壞并侵犯眶內(nèi)和顱底oMRI增強掃描表現(xiàn)為自起源部位向周邊放射狀的“腦回征”，確診需行組織病理學檢查。三、 鼻咽纖維血管瘤是一種少見的鼻咽部良性腫瘤，患者中90%以上為青春期男性（10-25歲高發(fā)），女性罕見。首發(fā)癥狀為鼻出血和鼻塞。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔和鼻咽部暗紅色或灰紅色腫物，為圓形、橢圓形、結節(jié)形或分葉形，觸之質(zhì)韌。鼻竇CT可顯示翼突根部骨質(zhì)破壞，軟組織密度腫瘤向蝶竇、翼腭窩侵犯。MRI可清晰顯示腫瘤大小、侵及范圍和部位。CT和MRI增強掃描可見明顯強化。如臨床懷疑為鼻咽纖維血管瘤，應禁忌術前活檢。四、 鼻腔鼻竇惡性腫瘤鼻腔和鼻竇惡性腫瘤并不常見，僅占全身惡性腫瘤的1%，占頭頸部惡性腫瘤的3%o主要包括嗅神經(jīng)母細胞瘤、鱗狀細胞癌（鱗癌）、腺樣囊腺癌、黑色素瘤、未分化細胞癌等，以鱗癌最為多見。男性多于女性。臨床癥狀與受累的部位有關，可表現(xiàn)為鼻塞、涕中帶血、面部或牙齒麻木、突眼或眼球運動障礙等。腫物與半透明息肉不同，表現(xiàn)為實性及分葉或不規(guī)則新生物，可伴有膿血性分泌物。鼻竇CT和MRI有助于診斷和鑒別診斷。CT掃描顯示鼻腔鼻竇新生物，伴有骨質(zhì)破壞或吸收，累及眼眶或顱內(nèi)；在MRI的不同掃描序列中，不同腫物呈現(xiàn)出不同的信號特征，可提示累及周圍器官的情況。五、其他腦膜腦膨出、腦膜瘤、動脈瘤樣骨囊腫等前顱底良性病變易被誤診為鼻息肉，需仔細鑒別，特別應防止誤診為鼻息肉行手術切除，進而造成醫(yī)源性腦膜炎或者腦脊液鼻漏。并發(fā)癥及處理原則當懷疑CRS引起周圍組織器官并發(fā)癥時，應盡快行影像學檢查以明確診斷，幫助判斷病變部位及程度。鼻竇CT和MRI作為診斷鼻源性并發(fā)癥的主要輔助手段，可以清楚顯示鼻竇的炎癥情況、周圍骨壁的結構改變、相鄰眼眶及顱內(nèi)受累的軟組織病變等°MRI在顯示膿腫和顱腦病變時較CT更為清晰。CRS引發(fā)的眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥后果嚴重，應及時處理。一、眼部并發(fā)癥由于鼻竇與眼眶毗鄰，且有導血管相通，當CRS急性發(fā)作、鼻竇分泌物引流不暢或機體抵抗力下降時，感染會直接累及眼眶，引起嚴重的鼻眼相關并發(fā)癥。球結膜充血水腫和眼球運動障礙是判定眶外和眶內(nèi)并發(fā)癥的重要體征。眼部并發(fā)癥主要包括以下幾種?？糁芊涓C織炎：炎癥局限于眶隔前，表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，無眼球移位和視力障礙?？艄悄は履撃[：表現(xiàn)為眼瞼充血水腫和壓痛，眼球向前移位（按膿腫部位可向前外、前上或前下移位），重者出現(xiàn)復視和視力障礙。眶內(nèi)蜂窩織炎：眶內(nèi)彌漫性炎性水腫而尚未形成膿腫，表現(xiàn)為眼瞼腫痛、眼球突出移位和運動障礙，常伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細胞增多?？蛇M一步發(fā)展為眶內(nèi)膿腫?？魞?nèi)膿腫：可由眶內(nèi)蜂窩織炎或眶骨膜下膿腫發(fā)展而來。表現(xiàn)為眶深部劇痛，眼球明顯突出、運動受限，球結膜水腫，視力減退，伴發(fā)熱等全身癥狀，血白細胞顯著增多。若炎癥侵入眼球可進一步發(fā)生全眼炎，導致視力喪失。球后視神經(jīng)炎：蝶竇或后組篩竇的炎癥可累及視神經(jīng)，引發(fā)視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力減退或失明。對于眼部并發(fā)癥的治療，在控制眼眶感染的同時，要積極處理鼻竇病變：（1）首選廣譜高效抗菌藥物靜脈滴注，此后可根據(jù)細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗的結果調(diào)整抗菌藥物種類，需足量及足療程。（2）口服或靜脈應用糖皮質(zhì)激素，減輕局部滲出與水腫。（3）鼻腔應用減充血劑、口服黏液溶解促排劑以促使鼻竇開口開放引流。以上措施在并發(fā)癥處于早期、抗菌藥物有效的情況下可迅速控制病情。（4）發(fā)生眶骨膜下膿腫及眶內(nèi)膿腫時，單純藥物治療起效慢。若癥狀體征無改善或進展，應同時行內(nèi)鏡下鼻竇開放術與膿腫引流術，眶隔前的膿腫可請眼科醫(yī)師協(xié)助經(jīng)眼外進路引流。術后定期清理術腔，保證引流通暢，盡快控制病情進展，防止全眼炎的發(fā)生。（5）對于球后視神經(jīng)炎，應及時行內(nèi)鏡下鼻竇開放術清除病灶。對視力損失嚴重（指數(shù)以下）者可同時行視神經(jīng)減壓術。術后繼續(xù)應用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素，亦可配合應用神經(jīng)營養(yǎng)類藥物等。二、顱內(nèi)并發(fā)癥CRS顱內(nèi)并發(fā)癥較少見，包括硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、化膿性腦膜炎、腦膿腫及海綿竇血栓性靜脈炎等。顱內(nèi)感染常見癥狀包括頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識障礙等。發(fā)生腦膿腫時，根據(jù)膿腫所在部位可出現(xiàn)定位體征。海綿竇血栓性靜脈炎時可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球突出及運動障礙、球結膜水腫及視力減退等表現(xiàn)。一旦懷疑有顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，應盡早行腦脊液穿刺化驗檢查，同時給予足量足療程、可透過血腦屏障的廣譜抗菌藥物，輔以靜脈應用糖皮質(zhì)激素、支持療法及其他對癥處理，如降顱內(nèi)壓治療。診斷明確后應盡快完善術前準備，在全身狀況允許的情況下施行內(nèi)鏡下鼻竇開放術，去除病灶，引流硬膜外膿腫或硬膜下膿腫。對于腦膿腫，根據(jù)其所在位置，可經(jīng)鼻竇開放后引流或者由神經(jīng)外科醫(yī)師處理。合并海綿竇血栓性靜脈炎者可加用抗凝藥物。藥物治療一、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有顯著的抗炎、抗水腫和免疫抑制作用，是CRS藥物治療體系中最重要的藥物，主要包括全身（口服）和局部（鼻用）兩種用藥方式。（一）鼻用糖皮質(zhì)激素臨床推薦鼻用糖皮質(zhì)激素作為CRS的一線首選治療藥物，療程不少于12周。大量隨機對照研究和Meta分析表明，CRS患者術前應用鼻用糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀，減少手術出血；術后應用鼻用糖皮質(zhì)激素可以減少復發(fā)。鼻用糖皮質(zhì)激素一般每天使用1?2次，每側鼻腔至少100ug,需長期持續(xù)用藥（＞12周）以維持療效。術后患者通常在第一次清理術腔后開始用藥，根據(jù)術腔恢復情況，持續(xù)用藥3?6個月。除鼻噴霧劑外，鼻用滴劑、鼻腔沖洗和霧化吸入等其他糖皮質(zhì)激素局部給藥方式也有在臨床應用的文獻報道。鼻用糖皮質(zhì)激素的安全性和耐受性良好，局部不良反應包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻燒灼感和刺激感等，但發(fā)生率低，與安慰劑比較無顯著差異。目前尚無證據(jù)支持鼻用糖皮質(zhì)激素有增加白內(nèi)障、青光眼和升高眼內(nèi)壓的風險。對合并哮喘的患者聯(lián)合應用鼻噴和吸人糖皮質(zhì)激素未見全身不良反應。（二）口服糖皮質(zhì)激素臨床僅推薦對CRSwNP患者，尤其是嚴重復發(fā)性鼻息肉患者，可給予短期口服糖皮質(zhì)激素治療。短期口服糖皮質(zhì)激素可迅速縮小鼻息肉體積，緩解臨床癥狀，亦稱“藥物性息肉切除”。但口服糖皮質(zhì)激素治療CRSwNP的臨床療效難以維持，可導致息肉復發(fā)。不建議對CRSsNP患者應用口服糖皮質(zhì)激素治療。不推薦靜脈或鼻內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療CRS?？诜瞧べ|(zhì)激素分為短療程和序貫療法兩種方式：（1）短療程：劑量相當于潑尼松0.5?1.0mg/（kg?d）或15?30mg/d，晨起空腹頓服，療程10o14d，無需逐漸減量，可直接停藥。（2）序貫療法：劑量相當于潑尼松5?10mg/d，晨起空腹頓服，連續(xù)I：3服1。6個月。適用于伴有哮喘、嚴重變態(tài)反應、阿司匹林耐受不良及變應性真菌性鼻竇炎等患者。建議選擇甲潑尼龍口服，安全性和耐受性較好。全身使用糖皮質(zhì)激素需注意禁忌證，密切觀察用藥過程中可能發(fā)生的不良反應。二、大環(huán)內(nèi)酯類藥物大環(huán)內(nèi)酯類藥物主要應用于常規(guī)藥物治療效果不佳、無嗜酸粒細胞增多、血清總IgE水平不高，且變應原檢測陰性的CRSsNP患者。臨床推薦小劑量14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物長期15/服，療程不少于12周。成人劑量為250mg/d（常規(guī)劑量的1/2）;兒童慎用，劑量為4mg/（kg-d）。該療法不適合在嬰幼兒和孕婦中應用。對于鼻黏膜炎癥比較明顯的患者，例如黏膜充血腫脹明顯、分泌物較多，可以先使用常規(guī)劑量（500mg/d）治療1周，待病情緩解后再改為小劑量（250mg/d）長期用藥，療程3?6個月。大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有一定的抗炎、抗細菌生物膜和免疫調(diào)節(jié)作用。小劑量、長期使用紅霉素治療起源于1991年。隨后，1998年日本CRS治療指南（草案）、2007年和2012年EPOS均推薦應用14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物。我國“南昌指南”（2008）和“昆明指南”（2012）也推薦了該療法。臨床研究表明，大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療CRS的有效率為62.0%?92.1%，配合手術比單獨用藥效果好，對于CRSsNP的長期療效優(yōu)于CRSwNP，對膿性分泌物較多的難治性鼻竇炎有一定療效。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的不良反應以胃腸道癥狀為主，多為惡心、厭食、腹瀉、消化不良，發(fā)生率為1%?3%，可能與藥物的刺激作用和腸道菌群的暫時紊亂有關。偶有轉氨酶升高，建議在用藥前及用藥1個月后進行肝功能檢查。值得注意的是，通過肝臟代謝的口服抗組胺藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合使用可能會導致發(fā)生心臟毒性作用（QT間期延長、心律失常等）的風險增加。因此，對于正在接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗炎治療的患者，如確需使用口服抗組胺藥，應注意選擇無心臟毒性作用的藥物，以保證治療的安全性。三、抗菌藥物CRS穩(wěn)定期不推薦抗菌藥物治療，急性發(fā)作時可參考《國家抗微生物治療指南（第2版）》推薦的急性鼻竇炎治療方案。CRS的發(fā)病與微生物感染有一定關系，但細菌不是CRS發(fā)病的唯一和關鍵因素，因此治療以抗炎為主，抗感染治療應嚴格掌握適應證。從CRS患者的鼻分泌物中可培養(yǎng)出以需氧菌為主的多種細菌，且有生物膜形成，菌株耐藥現(xiàn)象嚴重，還可伴有厭氧菌感染。由于風險高于獲益，尚無足夠證據(jù)表明CRS患者口服或靜脈使用抗菌藥物有效，但臨床經(jīng)驗提示抗菌藥物可能有一定效果。針對CRS急性發(fā)作，輕癥患者酌情使用抗菌藥物。重癥患者首選口服阿莫西林或頭孢峽辛酯，療程7?10d；備選治療包括口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢克洛、頭孢丙烯或左氧氟沙星等。兒童患者近期未用過抗菌藥物，則首選口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，也可選擇頭孢克洛或頭孢丙烯。對B-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物過敏者，可選用口服克拉霉素（療程10d）或阿奇霉素（療程5d）。對于近期曾用過抗菌藥物的患兒，首選口服阿莫西林/克拉維酸、頭孢地尼或頭孢泊肟酯，療程通常為10d。備選治療包括：（1）甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）感染者，采用苯唑西林靜脈注射；（2）甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRsA）感染者，選擇萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧靜脈注射，用藥7—10d。系統(tǒng)評價和Meta分析顯示，可將抗菌藥物與鼻用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應用治療急性鼻竇炎?？咕幬锏牟涣挤磻饕ㄟ^敏反應、胃腸道反應、神經(jīng)系統(tǒng)反應、肝腎功能異常、血液系統(tǒng)異常、二重感染等，在治療過程中應引起注意。四、抗組胺藥和抗白三烯藥對于伴有AR的CRS患者，臨床推薦應用第二代口服抗組胺藥或鼻用抗組胺藥，療程不少于2周。對于伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良、嗜酸粒細胞增多的CRS患者，口服抗白三烯藥在綜合治療中可發(fā)揮積極作用，療程不少于4周。變態(tài)反應在CRS的發(fā)病中起一定作用，且是難治性鼻竇炎的一個重要相關因素。組胺和白三烯是I型變態(tài)反應的主要炎性介質(zhì)，臨床上將第二代口服抗組胺藥、鼻用抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑作為AR的一線治療藥物。第二代口服抗組胺藥一般每天用藥1次，晚上睡前口服；鼻用抗組胺藥每天用藥2次，早晨和晚上行鼻腔噴霧，療程均為2周以上。新型第二代口服抗組胺藥除了抗變態(tài)反應作用外，還具有一定的拮抗白三烯、血小板活化因子等抗炎特性，安全性也進一步提高。白三烯受體拮抗劑一般每天用藥1次，晚上睡前口服，療程4周以上。Meta分析初步顯示，與安慰劑相比，白三烯受體拮抗劑可明顯改善CRSwNP患者的癥狀，包括頭痛、面部脹痛、噴嚏、鼻癢、鼻后滴漏和嗅覺障礙，且能使息肉縮小、血液或鼻腔局部嗜酸粒細胞數(shù)量減少；白三烯受體拮抗劑作為全身抗炎治療的一個組成部分，有助于減輕鼻腔鼻竇黏膜的炎性反應，手術前后使用可能對控制疾病癥狀、減少外科干預和預防復發(fā)有一定價值。五、黏液溶解促排劑在CRS的綜合治療中，臨床推薦黏液溶解促排劑作為輔助治療藥物。影響呼吸道黏液性質(zhì)和促進分泌物清除的藥物統(tǒng)稱為黏液活性藥物，根據(jù)其潛在的作用機制可以分為祛痰劑、黏液調(diào)節(jié)劑、黏液溶解劑和黏液促動劑。應用于CRS治療的主要是黏液溶解劑和黏液促動劑，國內(nèi)通常將這兩類藥物統(tǒng)稱為黏液溶解促排劑。黏液溶解劑主要是調(diào)節(jié)黏液至正常范圍并降低其黏滯度的一類藥物，而黏液促動劑主要是指提高黏膜纖毛清除率或刺激咳嗽反射的藥物。這類藥物總體安全性和耐受性良好，不良反應輕微，偶有胃腸道不適及過敏反應。六、 減充血劑持續(xù)性嚴重鼻塞和CRS急性發(fā)作時，患者可短期使用鼻腔局部減充血劑，療程＜7d。兒童應使用低濃度的鼻用減充血劑，并盡量做到短期、間斷、按需用藥。減充血劑為a腎上腺素能受體激動劑，可緩解鼻黏膜炎性反應導致的黏膜充血和腫脹，減輕鼻竇引流通道的阻塞，改善鼻腔通氣和引流。鼻用減充血劑在緩解鼻塞癥狀的同時使鼻道開放，有助于鼻用糖皮質(zhì)激素發(fā)揮治療作用，二者可短期聯(lián)合用藥。減充血劑對鼻腔黏膜的損傷與藥物濃度、用藥頻率、時間長短有關。長期用藥可導致藥物性鼻炎以及對藥物的快速耐受，反而加重慢性鼻塞。鼻用減充血劑的不良反應多發(fā)生于有心血管疾病危險因素的患者，因此有嚴重高血壓和心血管疾病的患者慎用；甲狀腺功能亢進、糖尿病、閉角型青光眼患者也應慎用。2周歲以內(nèi)兒童、孕婦、接受單胺氧化酶抑制劑或三環(huán)類抗抑郁劑治療的患者禁用。臨床不推薦全身應用減充血劑。七、 中藥CRS屬于中醫(yī)學“鼻淵”的范疇，關于本病的最早記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問?氣厥證》：“鼻淵者，濁涕下不止也”。中藥種類甚多，每一藥物都有一定適用范圍，在治療CRS時應遵循辨證論治的原則。八、鼻腔沖洗鼻腔鹽水沖洗作為單一療法或輔助治療對成人和兒童CRS均有效，還可用作難治性鼻竇炎的長期治療，以及妊娠期CRS的維持治療。CRS患者術后早期進行鼻腔鹽水盥洗對于清除鼻腔結痂和防止粘連具有良好的效果。臨床推薦使用，療程不少于4周。鼻腔鹽水沖洗可以改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，其作用在于清除鼻腔鼻竇黏液，增強纖毛活動，破壞和清除各種抗原、生物膜及炎性介質(zhì)，保護鼻竇黏膜。鼻腔沖洗方法主要有盥洗法（高容量低壓力）和噴霧法（低容量高壓力），前者可能更容易使鹽水通過竇口進入上頜竇和額隱窩，但究竟哪一種沖洗方法的療效更確切證據(jù)尚不充分。兒童行鼻腔沖洗適合用噴霧法，尤其低齡兒童不宜使用盥洗法，以免發(fā)生嗆水、耳痛等不良反應。一項Cochran綜述表明，使用2%高滲鹽水行鼻腔盥洗（150ml，每天1次，3?6個月）對成人CRS患者生活質(zhì)量的改善明顯優(yōu)于安慰劑，但證據(jù)質(zhì)量不高。另有研究顯示，術后應用2.3%緩沖高滲海水行鼻腔噴霧（每天6次，共3周）對改善黏液纖毛清除功能和減輕術后黏膜充血有幫助?？傮w而言，采用等滲或高滲鹽水進行鼻腔沖洗均可有效改善癥狀，兩者之間并無顯著差異，需要注意的是當沖洗液濃度超過7%時，可引起鼻腔局部疼痛和不適感。手術治療CRS藥物治療無效后，內(nèi)鏡鼻竇手術（ESS）是首選的外科治療手段。手術的主要目的是切除鼻腔鼻竇不可逆病變，重建鼻腔鼻竇通氣引流，促使黏膜炎癥消退，促進黏膜腺體和纖毛清除功能的恢復。一、 適應證CRS有以下情況之一者可手術治療：（1）影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的明顯解剖學異常；（2）影響竇口鼻道復合體或各鼻竇引流的鼻息肉；（3）原則上須經(jīng)過不少于12周的規(guī)范化藥物治療后，癥狀改善不滿意；（4）出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥。二、 手術方式ESS是圍繞竇口鼻道復合體進行的，強調(diào)在修正鼻腔異常結構和清除病變的基礎上完整保留鼻竇黏膜。應遵循的手術原則包括：（1）手術人路盡可能選擇自然通道；（2）功能性理念要貫穿于手術的整個過程，即在徹底清除不可逆病變的基礎上盡可能保護正常結構，核心是對黏膜的保護，減少鼻竇骨面的裸露；（3）手術中盡可能使用咬切鉗和吸切器，以減少對黏膜的撕扯。按照手術進路可將術式分為從前向后