腹腔鏡下保膽取石術(shù)

膽囊為一梨狀器官，分為底、體、頸和膽囊管4部分，位于肝的臟面的膽囊窩內(nèi)，其表面(biǎomiàn)為臟腹膜所覆蓋，借結(jié)締組織附于肝，稱膽囊床，是左右肝葉的標(biāo)志性分界點(diǎn)。膽囊(dǎnnáng)的解剖第二頁，共三十八頁。功能

1儲(chǔ)存(chǔcún)膽汁

2濃縮膽汁

3分泌粘液

4排空

第三頁，共三十八頁。膽囊三角（Colot三角）是由膽囊管、肝總管(zǒnɡɡuǎn)、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，其內(nèi)有膽囊動(dòng)脈穿行，是膽道手術(shù)易發(fā)生誤傷的區(qū)域。第四頁，共三十八頁。定義

膽石癥，指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)(xìtǒng)的常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石的發(fā)病率高于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女性發(fā)病率高于男性。第五頁，共三十八頁。分類按結(jié)石成分:膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石（1）黑色膽色素結(jié)石（2）棕色(zōngsè)膽色素結(jié)石混合型結(jié)石其中以膽固醇結(jié)石最為多見。第六頁，共三十八頁。分類按部位(bùwèi)分:壺腹部(fùbù)嵌頓結(jié)石第七頁，共三十八頁。病因(bìngyīn)

膽石形成原因十分復(fù)雜，是多因素綜合作用的結(jié)果，主要(zhǔyào)與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。★膽道梗阻★膽囊功能異常★膽管異物，如蟲卵或成蟲的殘?bào)w★其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能與膽囊結(jié)石的形成有關(guān)。

第八頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石：＊癥狀：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，或夜間發(fā)作。＊腹膜刺激征：右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張＊墨菲氏（Murphy）征陽性（深壓膽囊區(qū)，囑病人深吸氣，可有觸痛(chùtònɡ)反應(yīng)）＊右上腹觸及腫大而有觸痛的膽囊。第九頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)肝外膽管結(jié)石：◆消化道癥狀，惡心、腹脹、呃逆、噯氣、厭食油膩食物等?！鬋harcot（夏柯）三聯(lián)癥：腹痛，寒戰(zhàn)、高熱，黃疸◆當(dāng)結(jié)石梗阻膽道并發(fā)急性梗阻性膽管炎時(shí)還可出現(xiàn)(chūxiàn)Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥：Charcot（夏柯）三聯(lián)癥+休克+中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。肝內(nèi)膽管結(jié)石：

臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。合并感染時(shí)，還易并發(fā)膽源性肝膿腫、膽管支氣管瘺；感染反復(fù)發(fā)作的病人可導(dǎo)致膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥等，甚至并發(fā)肝膽管癌。第十頁，共三十八頁。診斷ERCPMRI主要依據(jù)膽石癥的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果(jiēguǒ)而作出正確診斷。第十一頁，共三十八頁。膽石癥的治療(zhìliáo)

急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)(shǒushù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)(shǒushù)治療非手術(shù)療法主要適應(yīng)證

①初次發(fā)作的青年患者；

②經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；

③臨床癥狀不典型者；

④發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。第十二頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥1膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；2癥狀輕微(qīngwēi)的單純膽囊結(jié)石；3多發(fā)結(jié)石，但B超檢測膽囊壁厚度小于6MM;4無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；5非萎縮性膽囊結(jié)石；6兒童及青少年膽囊結(jié)石。第十三頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)禁忌癥1膽囊萎縮膽囊消失者；2膽囊管內(nèi)(ɡuǎnnèi)結(jié)石無法取出，預(yù)計(jì)術(shù)后仍無法取出者；3膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實(shí)梗阻者；4術(shù)前B超或造影見膽囊管內(nèi)結(jié)石，而術(shù)中膽道鏡無法發(fā)現(xiàn)者；5合并有膽總管結(jié)石者，應(yīng)先治療膽總管結(jié)石再行保膽。第十四頁，共三十八頁。保膽取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)1、手術(shù)完后第一天可下床，可進(jìn)食易消化的流質(zhì)2、注院時(shí)間短至三五天3、由于手術(shù)只需微創(chuàng)，恢復(fù)也會(huì)很快4、保膽取石術(shù)是在可視的情況下操作，手術(shù)安全系數(shù)很高，患者及家屬(jiāshǔ)都可以放心。第十五頁，共三十八頁。病例(bìnglì)介紹唐珍玲,性別:女,年齡:57歲,婚姻:已婚,主訴:反復(fù)發(fā)作右上腹痛3年余門診以膽囊結(jié)石收治入院(rùyuàn)入院時(shí)間:2017-10-29，擬于2017-10-31行腹腔鏡下保膽取石術(shù)第十六頁，共三十八頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)患者于3年前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹脹痛不適，呈間歇性，發(fā)作時(shí)為陣發(fā)性疼痛，伴右背部放射(fàngshè)，不伴發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、反酸噯氣等表現(xiàn)，疼痛程度能忍受，休息后癥狀能自行減輕，后類似腹痛反復(fù)多次發(fā)作，多予靜脈輸液抗炎治療可緩解，近期至本院查彩超提示膽囊結(jié)石，門診擬以“慢性膽囊炎膽囊結(jié)石”收住入科擬行進(jìn)一步治療。

第十七頁，共三十八頁。既往(jìwǎnɡ)史

否認(rèn)有“高血壓、糖尿病、心臟病”史，否認(rèn)有“肝炎、傷寒(shānghán)、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)有手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)有藥物及其他過敏史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。第十八頁，共三十八頁。體格檢查

體溫36.2℃脈搏72次/分呼吸16次/分血壓125/75mmHg患者神清，右上腹隱痛不適，無畏寒發(fā)熱、皮膚(pífū)黃染，納差兩便可，睡眠欠佳，近期體重?zé)o明顯減輕表現(xiàn)營養(yǎng)尚可，發(fā)育正常自主體位生理反射存在，病理反射未引出第十九頁，共三十八頁。?？?zhuānkē)檢查腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見表淺靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)，觸診軟，未捫及特殊異常包塊，右上腹部及劍突下輕度壓痛，無明顯反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy's征陰性，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)叩擊痛陰性，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音不亢進(jìn)。第二十頁，共三十八頁。輔助(fǔzhù)檢查

肝膽胰脾彩超示：膽囊結(jié)石。第二十一頁，共三十八頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷疼痛：與炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：

1觀察患者疼痛的性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間

2觀察病人伴隨癥狀有無惡心、嘔吐等

3密切觀察生命(shēngmìng)體征的變化

4術(shù)后遵醫(yī)囑使用止痛藥

5嚴(yán)格無菌操作，手術(shù)過程中醫(yī)師動(dòng)作輕柔

6指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法：

a給予吸氧，盡量深呼吸

b分散注意力與病人進(jìn)行交談

第二十二頁，共三十八頁。護(hù)理(hùlǐ)診斷焦慮、恐懼:與知識(shí)缺乏，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)

護(hù)理措施：1巡回護(hù)士與患者多交流，術(shù)前訪視時(shí)講解相關(guān)知識(shí)，減輕心理壓力，分散注意力2提供良好的服務(wù)態(tài)度，患者提出問題，耐心給予解答，保持情緒穩(wěn)定3密切觀察病情變化有感染的危險(xiǎn):與手術(shù)切口有關(guān)

護(hù)理措施：1、術(shù)前遵醫(yī)囑使用抗生素2、手術(shù)過程中全體手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操3、器械護(hù)士在配合手術(shù)時(shí)感染器械分開放置4、注意保暖，嚴(yán)防(yánfáng)手術(shù)患者低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生

第二十三頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)配合手術(shù)名稱(míngchēng)：腹腔鏡下保膽取石術(shù)手術(shù)體位：平臥位手術(shù)麻醉：全麻第二十四頁，共三十八頁。物品(wùpǐn)準(zhǔn)備第二十五頁，共三十八頁。24打結(jié)(dǎjié)鉗直角(zhíjiǎo)鉗第二十六頁，共三十八頁。25三通道(tōngdào)硬質(zhì)膽囊鏡第二十七頁，共三十八頁。26手術(shù)物品準(zhǔn)備:吸引器2套、1000ml生理鹽水、500ml滅菌注射(zhùshè)用水、慶大霉素3-0可吸收微僑、魚鉤針、吸引管2、電刀、輸血器第二十八頁，共三十八頁。手術(shù)(shǒushù)步驟

正確連接各種儀器部件、導(dǎo)線，接通電源，用一次性鉆套將攝像頭裝入，連接好攝像機(jī)。調(diào)節(jié)(tiáojié)光源亮度，保持亮度適第二十九頁，共三十八頁。28手術(shù)(shǒushù)步驟腹腔穿刺，兩孔

A(觀察孔)：臍上緣

B(主操作(cāozuò)孔)：膽囊在體表的投影

AB第三十頁，共三十八頁。29建立氣腹:

將氣腹針插入腹腔，然后沖入二氧化碳(èryǎnghuàtàn)制造氣腹第三十一頁，共三十八頁。30將膽囊提拉至切口，切開膽囊，進(jìn)行(jìnxíng)探查第三十二頁，共三十八頁。31鏡下取石用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石(jiéshí)，墊上紗布彎盆放于切口邊用以收集取出體外的結(jié)石(jiéshí)，檢查結(jié)石(jiéshí)取出干凈，檢查膽囊內(nèi)壁，保管好膽囊結(jié)石(jiéshí)標(biāo)本。第三十三頁，共三十八頁。32止血連接單極電凝棒止血，用滅菌注射用水持續(xù)沖洗縫合膽囊遞3-0可吸收微僑縫線(fénɡxiàn)連續(xù)縫合膽囊，縫合2遍第三十四頁，共三十八頁。33巡回護(hù)士(hùshi)配合手術(shù)配合1、設(shè)備就位腔鏡顯示器放于患者左側(cè)，高頻電刀放于患者右側(cè)2、安全核查根據(jù)病歷資料核對(duì)患者信息3、建立靜脈通道于患者左上肢建立靜脈通道，并固定好4、配合誘導(dǎo)(yòudǎo)麻醉配合麻醉醫(yī)生誘導(dǎo)(yòudǎo)麻醉工作5、擺放體位貼上電刀回路板，患者平臥，雙下肢固定6、與器械護(hù)士共同清點(diǎn)物品，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣7、沖洗液(1000ml生理鹽水+16萬單慶大)8、及時(shí)更換沖洗液，避免有空氣進(jìn)入沖洗管第三十五頁，共三十八頁。注意事項(xiàng)1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，物品滅菌要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。2做好儀器的保養(yǎng)，腹腔鏡器械精密昂貴，使用(shǐyòng)要輕拿輕放，使用(shǐyòng)后立即清洗。第三十六頁，共三十八頁。