康復(fù)病例書寫

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。1．基本要求同一般病歷。2．主訴寫明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。3．現(xiàn)病史應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。（4）以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。4．過去史重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。5.系統(tǒng)回顧為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對(duì)病人殘存的能力進(jìn)行估價(jià)，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。6．個(gè)人史注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。7．家族史應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。8．心理社會(huì)史目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。9．體格檢查（1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。（2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。（3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。（4）?？扑姡瑧?yīng)重點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。10．診斷部分應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評(píng)價(jià)。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)科病歷書寫規(guī)范一、入院記錄書寫要求：1．入院記錄是住院病歷的縮影，要求原則上與住院病歷要求相同，能反應(yīng)疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)名扼要。2．入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3．對(duì)住院病歷中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。二、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：1．因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。2．因新發(fā)疾病而再次入院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷及入院記錄的要求及格式書寫，將過去的住院診斷列入既往史中。3．書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對(duì)既往史及家族史等可從略，有新情況應(yīng)加以補(bǔ)充。4．再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。三、表格式病歷書寫要求：1．表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。2．表格式病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。3．表格式病歷入院記錄內(nèi)容同住院病歷記錄的內(nèi)容。四、康復(fù)住院病歷書寫要求：康復(fù)住院病歷是為有功能障礙，需要全面康復(fù)的住院者而設(shè)計(jì)的具有?？铺攸c(diǎn)的病歷，原則上與住院病歷相同，但康復(fù)住院病歷書寫應(yīng)突出以下特點(diǎn)和要求：1．以病人為中心，重視疾病所引起的功能障礙，在病歷上應(yīng)反映出功能障礙的性質(zhì)和程度，患者對(duì)功能障礙的適應(yīng)情況，確定需解決的問題，明確康復(fù)目標(biāo)，擬訂康復(fù)計(jì)劃。2．側(cè)重功能評(píng)估，要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和日常生活等方面的功能作出詳細(xì)的評(píng)估，重視殘存的功能，估計(jì)康復(fù)的潛力，擬定功能康復(fù)的重點(diǎn)。3．康復(fù)住院病歷可分為綜合性康復(fù)病歷和分科性康復(fù)病歷。4．綜合性康復(fù)病歷由康復(fù)醫(yī)師書寫，內(nèi)容有主訴、病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、綜合功能評(píng)估、病歷小結(jié)、診斷、診療計(jì)劃等。醫(yī)師簽全名。5．分科性康復(fù)病歷由?？浦委煄煏鴮?，內(nèi)容有病情摘要、?？企w檢、?？乒δ茉u(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、康復(fù)目標(biāo)、治療計(jì)劃、治療小結(jié)及治療記錄，治療師簽全明。五、病歷中其他記錄的書寫要求：1．病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后24小時(shí)內(nèi)，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，首次病程記錄應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和診斷依據(jù)、初步診療計(jì)劃、觀察重危病人病情變化要注意的事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征），上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果和反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改和理由，各種會(huì)診意見，對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)，病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄。一般病人每1～2天記錄一次，慢性病人可3天記錄一次，康復(fù)病人一般可每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。2．治療記錄：入院后的首次治療記錄在病人入院首次治療后24小時(shí)內(nèi)由評(píng)價(jià)治療師完成，首次治療記錄包括病情摘要、?？企w檢、專科功能評(píng)估、診斷、現(xiàn)存問題、治療計(jì)劃。治療記錄應(yīng)包括治療效果的觀察，療程的進(jìn)展，不良反應(yīng)及并發(fā)癥等，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科均應(yīng)記錄。治療記錄由經(jīng)治療師記錄，一般病人可每周記錄一次，會(huì)診、交接班、評(píng)價(jià)會(huì)、轉(zhuǎn)科應(yīng)及時(shí)記錄，病人病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。3．手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附于手術(shù)記錄單。4．凡移交患者的交班醫(yī)師均需作交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。5．凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。6．出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)完成，出院記錄包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情變化及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并抄于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。7．中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科入院記錄模板及填寫說明廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)(執(zhí)筆:向云1深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2廣東省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,楊萬章1,張鳴生2,1深圳市第六人民醫(yī)院（南山醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科；2廣東省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科按語:為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕31號(hào)文《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》“第十六條綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下指標(biāo)：（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90％；(四）住院患者康復(fù)功能評(píng)定率>98%；”之要求，2011年5月6日至8日由廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)組織專家，并邀請(qǐng)湖南、湖北、吉林等省的部分康復(fù)專家齊聚深圳，認(rèn)真分析了目前康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷書寫存在的問題以及對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷管理質(zhì)量帶來的許多現(xiàn)實(shí)問題，討論了由深圳市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)起草的住院康復(fù)病歷書寫模板，提出了很多寶貴的修改意見，多次修改后，提交到在2011年7月份廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)，廣泛征求了意見，并再次修改，經(jīng)深圳市第六人民醫(yī)院質(zhì)控科審定，納入該院醫(yī)生工作站，付諸臨床試用。為了改變?nèi)珖壳皼]有統(tǒng)一的康復(fù)入院記錄模板和康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范的現(xiàn)狀，早日形成具有康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的通用病歷，為考核不同醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科管理質(zhì)量，完成《指南》要求的康復(fù)“病歷和診療記錄書寫合格率≥90％”的指標(biāo)提供依據(jù)。本病歷書寫模板嚴(yán)格依據(jù)衛(wèi)生部（一）患者一般情況包括姓名、住址、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、籍貫、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者、病史可靠性等。住址要具體到門牌號(hào)。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。不要超過20字。（三）現(xiàn)病史：1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后的精神狀況、睡眠、食欲、體重等情況。6.發(fā)病以來日常生活活動(dòng)能力描述，包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)背景及心理社會(huì)適應(yīng)狀況等內(nèi)容。患者如果是腦癱患兒，應(yīng)記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。這部分執(zhí)行的結(jié)果對(duì)于ICF的應(yīng)用能提供資料。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史及遺傳病史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），肛門，外生殖器，脊柱，四肢等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？萍膊√攸c(diǎn)重點(diǎn)記錄?？铺厥馇闆r。某病沒有出現(xiàn)癥狀和體征不必填寫,一律用斜杠在空格處封閉,不能漏項(xiàng)。如骨科患者不出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特征則不填相關(guān)項(xiàng)目。具體說明如下：1、“高級(jí)腦機(jī)能”及“顱神經(jīng)”處按序填寫；2、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌張力”處：對(duì)患者肢體肌張力情況如降低、正常、增高進(jìn)行填寫，如增高可自行選擇量表如改良Ashworth等進(jìn)行文字描述。3、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“肌力”處：自行選擇量表如徒手肌力測(cè)定等對(duì)患者肢體肌力情況進(jìn)行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髖、伸膝、踝背伸等肌力。對(duì)于周圍神經(jīng)的病損，要按肌群詳細(xì)填寫。4、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“關(guān)節(jié)活動(dòng)度”處：對(duì)患者各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況自行描述，如頸椎、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。5、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“骨科其他情況”處：如涉及到骨科其他檢查內(nèi)容，如頸椎、腰椎、軀干、四肢等特殊檢查方式，可在此處文字描述，如頸椎間孔擠壓試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、Tinel征、Thomas征等內(nèi)容6、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“Brunnstrom分期”處：如患者為單側(cè)偏癱，填寫一側(cè)即可；如患者為多次腦卒中或腦干卒中，表現(xiàn)為雙側(cè)偏癱或交叉癱，則雙側(cè)均填寫。7、“運(yùn)動(dòng)”項(xiàng)下“手機(jī)能”處：手機(jī)能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。分為廢用手、輔助手C、輔助手B、輔助手A、實(shí)用手B、實(shí)用手A以下五個(gè)動(dòng)作全部不能完成：廢用手健手拿紙，患手壓紙：輔助手C患手拿錢包，健手拉拉鏈，掏硬幣：輔助手B患手打傘：輔助手A患手剪健手指甲：實(shí)用手B患手解鈕扣：實(shí)用手A8、“平衡能力、步行能力”項(xiàng)下“步行能力”處：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下。Holden步行功能分級(jí)分0～5級(jí)。0級(jí)：不能步行或需2人以上的協(xié)助；1級(jí)：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級(jí)：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全；3級(jí)：需1人在旁監(jiān)護(hù)或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體；4級(jí)：在平地上獨(dú)立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級(jí)：任何地方都能獨(dú)立步行。9、“反射”項(xiàng)下“其他反射”處：根據(jù)患者情況填寫，如掌頜反射、下頜反射等內(nèi)容。10、其他未提到內(nèi)容按序填寫即可。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（九）入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。注意疾病診斷書寫在前，功能診斷書寫在后。如：1、腦梗死（左側(cè)基底節(jié)，恢復(fù)期），右側(cè)肢體偏癱混合性失語ADL部分依賴2、高血壓?。?級(jí)極高危）這樣描述符合病歷書寫對(duì)診斷的通用規(guī)則和一貫原則，也便于在衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)疾病譜和一段時(shí)間住院患者疾病構(gòu)成比的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，也能明確引起某種障礙的疾病及數(shù)量。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名。（十一）書寫入院記錄時(shí)間。（十二）使用單位在每一頁病歷前加上關(guān)于床位號(hào)、住院號(hào)、費(fèi)用性質(zhì)的頁眉內(nèi)容。（十三）關(guān)于首次病程記錄和病程記錄的書寫要求：入院記錄姓名住址性別年齡民族婚姻狀況入院時(shí)間記錄日期職業(yè)病史陳述者籍貫病史可靠性主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚育史月經(jīng)史（女性）家族史及遺傳病史體格檢查T：P：R：Bp：一般情況體型（中、高、矮、胖、瘦）發(fā)育（正?；危I養(yǎng)（良好中等不良）體位（自動(dòng)被動(dòng)強(qiáng)迫）查體（合作不合作）步態(tài)（正常異常描述）皮膚、粘膜顏色（紅潤蒼白黃染）溫度（溫冷熱）水腫（無有部位）皮疹（無有部位）瘀斑（無有部位）褥瘡（無有部位）淋巴結(jié)腫大（無有部位）頭部顱骨缺損（無有部位）角膜潰瘍（無有__側(cè)）結(jié)膜充血（無有__側(cè)）鼻竇壓痛（無有部位）耳鼻流膿（無有部位）咽部充血（無有）頸部傾斜（無有）氣管偏移（無有）甲狀腺腫大（無有）靜脈怒張（無有__側(cè)）胸部胸廓（對(duì)稱畸形）語顫（正常減弱__側(cè)）叩診（左側(cè)音右側(cè)音）呼吸音（清晰粗糙__側(cè)）干啰（無有__側(cè)部位）濕啰（無有__側(cè)部位）心前區(qū)（正常隆起）心尖搏動(dòng)位置（左鎖骨中線內(nèi)外cm）震顫（無有__側(cè)部位）心界（正常增大__側(cè)）心率次/分節(jié)律（齊不齊）心音（正常強(qiáng)弱）雜音（無有描述）周圍血管征無有描述腹部

腹形（平坦膨隆舟狀腹）腸型及蠕動(dòng)波（無有部位）腹柔軟度（正常柔韌板狀）腹部包塊（無有部位）肝臟觸診（正常腫大肋下cm）脾臟觸診（正常腫大肋下cm）Murphy征（陰性陽性）麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（無有）腹部叩診（音）腎區(qū)扣痛（無有__側(cè)）移動(dòng)性濁音（無有）腸鳴音次/分外陰及肛門脊柱及四肢?？魄闆r一、高級(jí)腦機(jī)能意識(shí)狀態(tài)（清醒嗜睡昏睡昏迷）言語（流利失音失語口吃）對(duì)答（切題不切題）理解力（正常減退）注意力（正常減退）計(jì)算力（正常減退）定向力（正常減退）記憶力（正常減退）精神狀態(tài)（正常焦慮抑郁幻聽幻視煩躁強(qiáng)哭強(qiáng)笑多語欣快）二、顱神經(jīng)Ⅰ嗅神經(jīng)（正常減退消失幻嗅__側(cè)）Ⅱ視神經(jīng)視力（正常異常__側(cè)）視野（正常異常__側(cè)）Ⅲ動(dòng)眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展神經(jīng)眼球位置（正常異常__側(cè)）眼球運(yùn)動(dòng)（正常異常__側(cè)）眼瞼下垂（無有__側(cè)）復(fù)視（無有__側(cè)）眼震（無水平垂直旋轉(zhuǎn)__側(cè)）瞳孔直徑（左mm右mm）直接光反射（正常減弱消失__側(cè)）間接光反射（正常減弱消失__側(cè)）Ⅴ三叉神經(jīng)角膜反射（正常減弱消失__側(cè)）咀嚼（正常減弱）顏面觸覺（正常減弱消失__側(cè)眼眶面顴下牙床其它區(qū)域）顏面痛覺（正常減弱消失__側(cè)眼眶面顴下牙床其它區(qū)域）Ⅶ面神經(jīng)額紋（對(duì)稱變淺消失__側(cè)）皺眉閉眼（正常減弱不能__側(cè)）露白（無有mm__側(cè)）鼻唇溝（對(duì)稱變淺消失__側(cè)）鼓腮吹哨（正常減弱不能__側(cè)）患側(cè)露齒（無露齒顆__側(cè)）乳突壓痛（無有__側(cè)）外耳道周皰疹（無有__側(cè)）味覺（正常減弱消失__側(cè)）Ⅷ聽神經(jīng)聽力粗側(cè)（正常異常__側(cè)）Rinne試驗(yàn)（正常異常__側(cè)）Weber試驗(yàn)（正常異常__側(cè)）Ⅸ舌咽神經(jīng)、Ⅹ迷走神經(jīng)咽反射（正常減退消失__側(cè)）吞咽（正常嗆咳困難）懸雍垂（居中偏左偏右）銳痛（無有）聲音（正常鼻音嘶啞失音）Ⅺ副神經(jīng)聳肩（正常減弱__側(cè)）轉(zhuǎn)頸（正常減弱__側(cè)）頸部痙攣（無有）Ⅻ舌下神經(jīng)伸舌運(yùn)動(dòng)（居中偏左偏右）舌肌萎縮（無有__側(cè)）舌肌纖顫（無有__側(cè)）三、運(yùn)動(dòng)1、一般情況肌肉（正常萎縮腫脹痙攣部位）關(guān)節(jié)（正?；伟l(fā)紅腫脹疼痛部位）肢體圍度（正常增大減小部位）2、肌張力3、肌力4、關(guān)節(jié)活動(dòng)度骨科其它情況：5、Brunnstrom分期（腦卒中、腦外傷患者填寫）：__側(cè)上肢__期手部__期下肢__期__側(cè)上肢__期手部__期下肢__期6、手機(jī)能（腦卒中患者填寫）：（廢用手輔助手C輔助手B輔助手A實(shí)用手B實(shí)用手A__側(cè)）7、肩關(guān)節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫）：（