臨床麻醉學(xué)課件：氣管和支氣管內(nèi)插管

氣管和支氣管內(nèi)插管內(nèi)容提要

氣管和支氣管內(nèi)插管的應(yīng)用解剖插管前的準(zhǔn)備與麻醉氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管拔管術(shù)氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥非導(dǎo)管性通氣道氣管和支氣管內(nèi)插管的應(yīng)用解剖口腔氣管插管置入喉鏡時最先見到的解剖標(biāo)志是懸雍垂氣管和支氣管內(nèi)插管的應(yīng)用解剖頭頸部解剖注意鼻、口咽、會厭以及氣管腔的位置氣管和支氣管內(nèi)插管的應(yīng)用解剖喉口（后面觀）氣管插管時用喉鏡暴露即可見此解剖，如果聲門張開，則可見氣管軟骨環(huán)喉冠狀切面注意會厭、聲門和氣管腔的位置關(guān)系以及喉痙攣的原因氣管和支氣管氣管插管過深易誤入右支氣管，雙腔插管多選擇左側(cè)長度：右主支約2~3cm,左主約4.9cm40-50°25~30°插管前的準(zhǔn)備與麻醉一、術(shù)前檢查和估計1病史了解有無困難插管的病史了解有無困難插管的疾病，如：

Down和PierreRobin綜合征（口小舌大）

Klippel-Feil綜合征（頸椎融合）病態(tài)肥胖、肢端肥大癥或脊柱強(qiáng)直頸部感染、創(chuàng)傷、腫瘤、頸椎骨折等

甲狀腺巨大腫瘤強(qiáng)直性脊柱炎頸項強(qiáng)直腰椎強(qiáng)直駝背不能平躺至少三個枕頭強(qiáng)直性脊椎炎患者，不能張口和曲頸

病態(tài)肥胖：插管及通氣均困難燒傷導(dǎo)致的頦胸粘連，頭不能后仰Klippel-Feil綜合征（頸椎融合）下頜退縮（小下頜）這些困難氣道外表看不出來

感染---會厭炎會厭囊腫

這些困難氣道外表看不出來

喉息肉和乳突狀瘤扁桃體肥大插管前的準(zhǔn)備與麻醉一、術(shù)前檢查和估計2一般檢查:外貌、體形、下頜、牙齒3頭頸活動度：檢查寰枕關(guān)節(jié)和頸椎的活動度（正常頭頸伸屈范圍165°~90°，低于80°即有插管困難）檢查甲頦距離(頭自然伸展時甲狀軟骨切跡至下頦尖端的距離，正常值在6.5cm以上)

檢查胸頦間距(胸骨上窩與頦突的距離,＞12.5cm)甲頦間距插管前的準(zhǔn)備與麻醉一、術(shù)前檢查和估計4口齒情況⑴檢查張口度（正常三橫指）⑵檢查牙齒和義齒有無松動⑶根據(jù)最大限度張口（Mallampati氣道分級）判斷有無插管困難：Mallampati

氣道分級Ⅰ級：可見咽峽弓、軟腭和懸雍垂Ⅱ級：僅見軟腭和懸雍垂Ⅲ級：僅見軟腭Ⅳ級：僅見硬腭插管前的準(zhǔn)備與麻醉一、術(shù)前檢查和估計4口齒情況⑷根據(jù)喉鏡暴露情況（Cormach-lehane分級）判斷有無插管困難：Ⅰ級：完全顯露聲門Ⅱ級：能看到杓狀軟骨和聲門后半部Ⅲ級：僅能看到會厭Ⅳ級：看不到會厭喉鏡暴露分級喉鏡暴露分級插管前的準(zhǔn)備與麻醉一、術(shù)前檢查和估計5鼻腔、咽喉⑴了解有無外傷、手術(shù)史和鼻衄史⑵檢查鼻咽腔的通暢情況（有無扁桃體肥大或咽后壁膿腫等）6輔助檢查：⑴間接喉鏡或纖支鏡（對氣道腫瘤或咽后膿腫）⑵X線（氣管移位或受壓、頸椎病變）插管前的準(zhǔn)備與麻醉二、插用具及準(zhǔn)備插管前的準(zhǔn)備與麻醉二、插用具及準(zhǔn)備1面罩（facemask)：在保證密閉和通氣的前提下盡可能選擇最小的２氣管導(dǎo)管(endotrachealtube)⑴導(dǎo)管大小:成人ID7.0~8.0小兒ID=4+歲／４⑵插關(guān)深度:成人男性23cm女性21cm小兒12+歲／2,鼻腔插管增加3cm⑶防漏裝置:套囊壓力＜20mmHg,≤5歲小兒可以不用⑷特殊氣管導(dǎo)管：加強(qiáng)管、氣管造口管、抗激光導(dǎo)管插管前的準(zhǔn)備與麻醉加強(qiáng)管氣管切開導(dǎo)管插管前的準(zhǔn)備與麻醉二、插用具及準(zhǔn)備３麻醉喉鏡(laryngscope)⑴直喉鏡:操作時,置入會厭下方,挑起會厭,適用嬰幼兒⑵彎喉鏡:操作時,置入會厭與舌根之間⑶McCoy喉鏡:操作同彎喉鏡,其鏡片前端可上翹⑷視屏候鏡插管前的準(zhǔn)備與麻醉直喉鏡、彎喉鏡和McCoy喉鏡插管前的準(zhǔn)備與麻醉直喉鏡、彎喉鏡和McCoy喉鏡HC可視喉鏡插管前的準(zhǔn)備與麻醉4其他插用具:纖支鏡、氣管導(dǎo)管管芯、插管鉗、牙墊、噴霧器、麻醉機(jī)和吸引器插管前的準(zhǔn)備與麻醉插管前的準(zhǔn)備與麻醉三、插管前麻醉1預(yù)充氧：即給氧去氮，顯著延長氣管插管時間2全麻誘導(dǎo)：⑴靜脈快速誘導(dǎo)：適用于估計無氣管插管困難者（需注意插時機(jī)）⑵表面麻醉加清醒插管：適用于估計有氣道梗阻或氣管插管困難者（完善的表面麻醉和病人的配合是成功的關(guān)鍵）氣管內(nèi)插管一、氣管插管適應(yīng)證１全身麻醉全麻時氣管插的優(yōu)點：⑴保護(hù)氣道：氣道與消化道完全隔離⑵有利于吸引氣管內(nèi)的分泌物⑶可實施正壓通氣⑷有利于特殊體位（如俯臥位）、特殊部位（頭頸咽喉）的通氣管理⑸有利于呼吸道梗阻患者的通氣

——————暢通呼吸道，改善氧合氣管內(nèi)插管一、氣管插管適應(yīng)證２心肺復(fù)蘇３呼吸機(jī)治療－－－氣管插管的禁忌證主要是喉水腫，但在搶救生命時可不考慮氣管內(nèi)插管二、經(jīng)口明視插管法準(zhǔn)備工作：監(jiān)護(hù)心電圖、血壓、脈搏氧等操作步驟：１面罩通氣２經(jīng)口插管頭位：⑴去枕頭懸位，已不常用⑵墊枕頭高位(嗅花位)，現(xiàn)常用-------------------------關(guān)鍵是使三條軸線重疊氣管內(nèi)插管二、經(jīng)口明視插管法3喉鏡置入技巧：鏡片從右側(cè)嘴角進(jìn)入，邊進(jìn)邊向左側(cè)移動將舌體擋在左側(cè)。危險操作：以上切牙為支點，將喉鏡柄向后旋轉(zhuǎn)正確操作鏡片與上切牙有一定距離上提喉鏡喉鏡置入右食指推開患者下唇和下頜，拇指抵住門齒，左手持喉鏡沿右側(cè)口角進(jìn)入口腔，壓住舌背，將舌體推向左側(cè)，鏡片得以移到口腔中間右手托頭，使其稍后仰顯露懸雍垂，再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見

到會厭，切忌以上切牙為支點，將鏡柄向后旋而損傷上切牙

直侯鏡（Miller）的鏡片要放置在會厭下方，彎喉鏡片置入會厭與舌根之間氣管內(nèi)插管二、經(jīng)口明視插管法4導(dǎo)管插入氣管⑴方法正確:右手以握筆狀持導(dǎo)管從口腔右側(cè)置入錯誤:導(dǎo)管以上切牙為支點向下用力

右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔右側(cè)，沿喉鏡片壓舌板凹槽輕柔插入，到聲門時輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)

如聲門顯露不全，借助管芯使導(dǎo)管前端翹起接近聲門，一旦進(jìn)入聲門，立即拔去管芯

切勿把導(dǎo)管向下用力，由于上切牙的杠桿支點作用，導(dǎo)管前端反而遠(yuǎn)離聲門，甚至把管芯及導(dǎo)管彎成雙曲形，更難插入氣管把導(dǎo)管輕輕送入距聲門成人4~6cm

安置牙墊，拔出喉鏡

成年男性尖端到口唇部距離是23cm；成年女性為21cm，過深入一側(cè)主支氣管（常右側(cè)）；過淺容易造成脫管

氣管內(nèi)插管二、經(jīng)口明視插管法4導(dǎo)管插入氣管⑵插入導(dǎo)管后的確認(rèn)方法①是否直視下插入②壓胸肥胖或肺氣腫患者不明顯③觀察胸廓起伏可同時注意胃是否隆起④聽診⑤ETCO2必要時應(yīng)用,可確認(rèn)⑥呼氣時導(dǎo)管內(nèi)有白霧樣變化⑦自主呼吸時有嗆咳和氣流⑧纖支鏡下可見到氣管環(huán)及隆突氣管內(nèi)插管三、經(jīng)鼻氣管插管法------適合口內(nèi)手術(shù)、困難插管、術(shù)后呼吸支持者------分經(jīng)鼻盲探插管和經(jīng)鼻明視插管兩種1經(jīng)鼻盲探插管準(zhǔn)備：表面麻醉、潤滑劑、首選左鼻孔氣管內(nèi)插管三、經(jīng)鼻氣管插管法插管技巧：根據(jù)氣管導(dǎo)管口氣流強(qiáng)弱，采用后仰、前屈或左右旋轉(zhuǎn)病人頭部的方式來調(diào)整導(dǎo)管的方向氣管內(nèi)插管三、經(jīng)鼻氣管插管法也可以經(jīng)鼻明視插管氣管內(nèi)插管三、經(jīng)鼻氣管插管法2經(jīng)鼻明視插管準(zhǔn)備同盲探插管需使用插管鉗和喉鏡3經(jīng)鼻氣管插管的禁忌證嚴(yán)重凝血障礙、鼻內(nèi)病變、顱底骨折、腦脊液漏氣管內(nèi)插管四、有誤吸危險病人的插管-----困難插管者，首選清醒插管-----非困難插管者，清醒插管或快速誘導(dǎo)插管-----快速誘導(dǎo)插管注意：1必須壓迫環(huán)狀軟骨√2置入粗胃管√3使用抗膽堿藥和抗酸藥？4頭低位抑或頭高位？氣管內(nèi)插管

五、困難氣道的識別和處理

困難氣道：面罩通氣或直接喉鏡下氣管插管困難

1分類：通氣困難和插管困難，前者更危險急診氣道和非急診氣道

預(yù)料的困難氣道和未預(yù)料的困難氣道

2原因⑴氣道生理解剖變異，如短頸，小口等⑵局部或全身疾病，如喉水腫、肥胖等⑶頜面部外傷⑷其他：生理變化、放化療

氣管內(nèi)插管五、困難氣道的識別和處理3困難氣道的處理原則⑴清醒插管：適用預(yù)計的困難氣道⑵面罩通氣+適當(dāng)插管技術(shù)：適用已全麻的困難氣道⑶緊急通氣技術(shù)：適用通氣和插管雙重困難者氣管內(nèi)插管4常用困難氣道插管技術(shù)1）管芯：利用易塑形的金屬管芯將導(dǎo)管的尖端彎曲成魚鉤狀，確保管芯不超出導(dǎo)管的尖端氣管內(nèi)插管4常用困難氣道插管技術(shù)

2）喉罩通氣喉罩通操作簡便，易于掌握，對喉頭和氣管不會產(chǎn)生機(jī)械損傷，對循環(huán)系統(tǒng)功能影響輕微，是聲門上建立氣道的最好的設(shè)備之一。尤其適用于單獨值班時困難插管氣管內(nèi)插管3）頸前加壓+McCoy喉鏡：在喉頭顯露Ⅱ級和Ⅲ級的病人，用直接喉鏡暴露會厭后，如經(jīng)頸前加壓仍不能窺視聲門。

McCoy喉鏡的喉鏡片的前端可以通過手柄后面的加壓桿來調(diào)節(jié)角度，達(dá)到改善聲門暴露的效果，前端的最大上抬角度大約為70°；可解決80%困難插管問題.

應(yīng)推薦為麻醉科必備的器具。（簡單、實用、不需要培訓(xùn)）

氣管內(nèi)插管

4）插管探條樹膠彈性探條(gumelasticBougie，GEB)末端鈍圓成鉤狀，暴露會厭后，緊貼會厭下方聲門方向插入氣管內(nèi)插管5）光索(Lightwand)

實質(zhì)上是—根可彎曲的管芯。將氣管導(dǎo)管套在光索上，燈光剛突出遠(yuǎn)端插管時病人平臥，將患者的舌頭從口腔拉出，光索經(jīng)口向下朝著喉頭進(jìn)入，觀察環(huán)甲膜，當(dāng)清楚看見光索前端的亮點時，光索的前端正位于環(huán)甲膜后，此時保持光索于原位并推送氣管導(dǎo)管。即可將導(dǎo)管送入氣管內(nèi)，確診導(dǎo)管進(jìn)入聲門后退出光索價格低廉，但需要平時反復(fù)培訓(xùn)氣管內(nèi)插管6）、逆行性引導(dǎo)氣管插管法環(huán)甲膜穿刺行氣管內(nèi)表麻用18號套管針垂直穿透環(huán)甲膜，確認(rèn)回抽有氣后，套管-針向頭端傾斜推進(jìn)并拔出管芯，導(dǎo)絲的J端送入套管，直到從口腔出來，然后退出套管

安全、有效、快速特別適合于基層醫(yī)院。氣管內(nèi)插管7）、視頻插管技術(shù)(GlideScope視頻喉鏡)操作方便，圖像清晰．氣管插管成功率高，同時方便教學(xué)。該喉鏡由鏡片前端的攝像頭采集圖像，經(jīng)光纜線傳導(dǎo)并放大到顯示器上。由于不需要通過從口外觀察聲門，視點直接移到喉鏡片的前端，縮短了觀察距離，避免了直接喉鏡的觀察盲區(qū)，明顯改善了喉鏡的顯露效果HC可視喉鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)口氣管插管操作HC可視喉鏡的臨床應(yīng)用經(jīng)口氣管插管操作氣管內(nèi)插管8）支氣管鏡插管技術(shù)是目前解決困難氣管插管最可靠和最有效的技術(shù)之一需要持續(xù)不斷的訓(xùn)練適宜“不能插管但能通氣”的非急癥氣道氣管內(nèi)插管支氣管鏡的分類1.光導(dǎo)纖維支氣管鏡（FOB）氣管內(nèi)插管支氣管鏡的分類2.電子支氣管鏡（FOB）目前先進(jìn)的支氣管鏡已不再應(yīng)用光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)圖像，而是在前端安裝攝像機(jī)和用導(dǎo)線傳導(dǎo)圖像，例如Chips支氣管鏡氣管內(nèi)插管吸引通道電纜成角彎曲鋼絲電纜成角彎曲鋼絲電子支氣管鏡的鏡干結(jié)構(gòu)氣管內(nèi)插管主要優(yōu)點是成像清晰、圖像大和質(zhì)量好、不易損傷，可避免因光導(dǎo)纖維斷裂所造成的小黑點并且顯示系統(tǒng)通用，圖像記錄可輸入電子病歷系統(tǒng)氣管內(nèi)插管五、困難氣道的識別和處理5緊急通氣技術(shù)⑴環(huán)甲膜穿刺加氣管噴射通氣⑵環(huán)甲膜切開：１２歲以下兒童禁忌⑶氣管切開

環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)氣管切開術(shù)氣管切開術(shù)支氣管內(nèi)插管滿足單肺通氣要求:-------雙腔氣管導(dǎo)管(double-lumenendotrachealtub,DLT)-------單腔支氣管堵塞導(dǎo)管(Univent單腔系統(tǒng)）-------單腔支氣管導(dǎo)管(endobronchialtube)支氣管內(nèi)插管一、適應(yīng)證和優(yōu)缺點適應(yīng)證：１濕肺病人：大咯血、膿胸等２支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺３外傷性支氣管斷裂或氣管、支氣管成行術(shù)－－－主要是隔離、防漏，也可單肺通氣４肺葉或全肺切除術(shù)、食管手術(shù)５胸內(nèi)大血管手術(shù)－－－僅為單肺通氣需要支氣管和胸膜之間有異常通道，插單腔管正壓通氣時，氣體經(jīng)患側(cè)漏掉，導(dǎo)致缺氧支氣管內(nèi)插管一、適應(yīng)證和優(yōu)缺點優(yōu)缺點１優(yōu)點：⑴左右肺隔離，避免阻塞和污染⑵單肺通氣，使患側(cè)肺萎縮，有利手術(shù)操作，減輕肺損傷２缺點：主要是低氧血癥支氣管內(nèi)插管二、雙腔支氣管導(dǎo)管------兩根導(dǎo)管并列一起，分別只對一側(cè)肺通氣１分類⑴Carlens:帶隆突鉤的左側(cè)雙腔管⑵White:帶隆突鉤的右側(cè)雙腔管------插管較難,定位較易⑶Robertshow:不帶隆突鉤,分左右兩種------插管較易,定位較難Robertshow雙腔支氣管導(dǎo)管（右）Robertshow雙腔支氣管導(dǎo)管（左）支氣管內(nèi)插管Robertshow雙腔支氣管導(dǎo)管內(nèi)徑較大有41、39、37、35等多種型號分別對應(yīng)的內(nèi)徑為6.5、6.0、5.5和5.0mm,是目前使用最廣泛的導(dǎo)管支氣管內(nèi)插管二、雙腔支氣管導(dǎo)管---臨床實踐中多選擇左側(cè)雙腔管(?)---左側(cè)雙腔管的禁忌:隆突或左支氣管病變---應(yīng)盡量選擇大號的雙腔管,以利通氣---型號的選擇和插管深度主要參考患者的身高支氣管內(nèi)插管二、雙腔支氣管導(dǎo)管2雙腔導(dǎo)管插管法:

基本同單腔插管,但當(dāng)導(dǎo)管尖端通過聲門后,將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)180°,使導(dǎo)管通過聲門時隆突鉤的方向向前(最有利其通過),當(dāng)導(dǎo)管尖端和隆突鉤通過喉部后,再將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)90°,繼續(xù)推進(jìn),直到有一定阻力支氣管內(nèi)插管3雙腔支氣管的定位1聽診法---最常用，根據(jù)呼吸音和胸廓起伏判斷2纖維支氣管法----最準(zhǔn)確3影像學(xué)方法---手術(shù)中不方便過深過淺插反正確雙腔支氣管定位（示意圖）雙腔支氣管定位（纖支鏡）performfiberopticbronchoscopy左雙腔支氣管導(dǎo)管插管2,見氣囊上緣FOB從側(cè)管出來1,見隆突及右主支Goldenstandard!雙腔支氣管定位應(yīng)看到第二隆突及上下開口performfiberopticbronchoscopy隆突第二隆突支氣管內(nèi)插管二、雙腔支氣管導(dǎo)管4雙腔氣管插管的并發(fā)癥------支氣管破裂原因:支氣管套囊壓力過高預(yù)防:避免支氣管套囊充氣過多改變體位時支氣管套囊放氣笑氣麻醉時，以笑氣充套囊支氣管內(nèi)插管二、雙腔支氣管導(dǎo)管5雙腔支氣管插管的相對禁忌證⑴有誤吸危險的病人⑵困難插管⑶身材矮小病人

那我得好好想想……

DLT在臨床上使用最普遍,但對于插管困難及沒有小兒的型號DLT而需要單肺通氣時，怎么辦？

……支氣管內(nèi)插管三、單腔支氣管堵塞導(dǎo)管

-----單腔氣管導(dǎo)管與支氣管堵塞管結(jié)合適應(yīng)證1兒童（雙腔管太粗）2成人（預(yù)計術(shù)后機(jī)械通氣、經(jīng)常變換體位的手術(shù)、困難氣道又需雙肺隔離的患者）單腔支氣管堵塞導(dǎo)管插入單腔管，再填塞右主支氣管單腔支氣管堵塞導(dǎo)管單腔支氣管堵塞導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)填塞管插管（方法2）纖支鏡引導(dǎo)填塞管插管視圖支氣管填塞管已對準(zhǔn)右主支氣管。A：左主支氣管；B：支氣管填塞管；C：氣管隆突；D：右主支氣管DACBADACB單腔支氣管堵塞導(dǎo)管單腔支氣管堵塞導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)氣管插管填塞管放入左主支氣管拔管術(shù)1深麻醉下拔管優(yōu)點:減輕心血管反應(yīng)和煩躁禁忌證:困難插管、有誤吸危險、氣道梗阻2清醒拔管條件：⑴病人完全清醒⑵咽喉反射和潮氣量恢復(fù)⑶血氣正常（必要時）

------估計有氣道梗阻者備氣管切開拔管術(shù)3注意事項⑴備好插管用具（包括復(fù)蘇設(shè)備）及急救藥品⑵吸盡痰液和分泌物(氣管內(nèi)和口咽腔)⑶拔管前松套囊,導(dǎo)管可在正壓通氣之后拔出⑷非清醒病人留置口、鼻咽通氣道氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥一、插管即時并發(fā)癥1牙齒及口腔軟組織損傷：牙齒松動或脫落2高血壓和心律失常：心血管疾病者尤需注意處理：表面麻醉、5~6μg/kg芬太尼3顱內(nèi)壓升高4氣管導(dǎo)管誤入食管：多見于肥胖病人5誤吸：見于急診病人，處理：快速誘導(dǎo)或清醒插管氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥二、留置導(dǎo)管期間并發(fā)癥1氣管導(dǎo)管梗阻：導(dǎo)管斜口阻塞2導(dǎo)管脫出3導(dǎo)管誤入支氣管4支氣管痙攣：淺麻醉易出現(xiàn)5低氧血癥：分泌物或血塊堵塞支氣管氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥三、拔管即時和拔管后并發(fā)癥1喉痙攣：淺麻醉、小兒易出現(xiàn)2拔管后誤吸或異物阻塞：前者見于飽食和腸梗阻，后者見于口腔頜面手術(shù)（血塊、紗布等）3拔管后氣管萎陷：原因是氣管軟化，應(yīng)于拔管前預(yù)置引導(dǎo)管4咽喉痛5聲帶麻痹：可能是手術(shù)損傷或?qū)Ч芴啄覊浩葰夤?、支氣管?nèi)插管的并發(fā)癥三、拔管即時和拔管后并發(fā)癥6杓狀軟骨脫位原因：鏡片置入過深表現(xiàn)：持久聲嘶或不能出聲治療：及早復(fù)位杓狀軟骨脫位氣管、支氣管內(nèi)插管的并