靜脈溶栓的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)

靜脈溶栓的護(hù)理及并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)

什么是缺血性腦卒中？

是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死。

由于供應(yīng)腦部血液的動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病，稱(chēng)為動(dòng)脈硬化性血栓形成性腦梗死(ABI)，占本病的40％～60％；也有因異常物體(固體、液體、氣體)沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域腦組織軟化壞死者，稱(chēng)為腦栓塞（CE）占本病的15％～20％。此外，尚有一種腔隙性腦梗死，系高血壓小動(dòng)脈硬化引起的腦部動(dòng)脈深穿支閉塞形成的微梗死。

以色列總理沙龍

日本首相小淵惠三前蘇聯(lián)共產(chǎn)黨總書(shū)記斯大林英國(guó)首相丘吉爾

死于腦卒中的世界名人們

把握溶栓的最佳時(shí)機(jī)溶栓治療的效果與患者接受治療的時(shí)機(jī)有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為發(fā)病6h以?xún)?nèi)為治療有效的最佳時(shí)間。而急性腦梗死患者的溶栓治療關(guān)鍵在于早，為了盡量縮短腦梗死患者等待檢查和治療的時(shí)間，使缺血的腦組織在壞死之前恢復(fù)血供，減少神經(jīng)元損失。靜脈溶栓的適應(yīng)癥1、年齡通常＞18歲和＜75歲的急性缺血性卒中患者，無(wú)缺血性疾病及出血素質(zhì)；2、發(fā)病3－6小時(shí)內(nèi)；3、無(wú)意識(shí)障得，但由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓形成預(yù)后極差，昏迷也可以考慮；4、治療前收縮壓＜180mmHg和舒張壓＜110mmHg；5、CT顯示低密度梗死灶，已排除顱內(nèi)出血；6、患者或家屬同意。靜脈溶栓的禁忌癥1、TIA單次發(fā)作、卒中迅速好轉(zhuǎn)或癥狀輕微者；2、顱內(nèi)血管異?；蚩梢芍刖W(wǎng)膜下腔岀血；3、治療前血壓＞200／120mHg，降壓后血壓仍＞180／105mmHg；4、CT檢查發(fā)現(xiàn)出血、腦水腫和占位效應(yīng)；5、患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性?xún)?nèi)出血等；6、女性月經(jīng)期；7、病史有血液疾病、出血素質(zhì)、疑血障礙或正在應(yīng)用抗凝劑或卒中前48h曾肝素治療。靜脈溶栓前護(hù)理1.一接到溶栓病人入院通知后，馬上準(zhǔn)備床單位，抬高床頭15－30°2、物品準(zhǔn)備：①心電監(jiān)護(hù)、電極片：②吸氧裝置、吸氧管：③注射泵：④延長(zhǎng)管及吸引器3、病人準(zhǔn)備：禁忌癥：（1）嚴(yán)重糖尿病或血糖＜2．8mol／1或＞22．2mmol／1（2）收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞105mnHg4、溶栓流程（1）遵醫(yī)囑立即采血查血常規(guī)、凝血常規(guī)等（2）一組靜脈滴注奧美拉唑40mg及依達(dá)拉奉30mg（3）另一組靜脈靜脈泵入愛(ài)通立（阿替普酶），必須用專(zhuān)用溶劑（50ml）溶解（4）推注溶栓藥之前再次測(cè)量血壓，（5）溶栓過(guò)程中密切觀察有無(wú)出血征象（6）密切觀察血壓情況：血壓一旦超過(guò)180/105mmHg，立即靜脈使用降壓藥。靜脈溶栓中護(hù)理溶栓藥物用法及用藥注意事項(xiàng)藥物：阿替普酶（50mg/支，總量0.9mg/KG，總用量不大于90mg）用法：將阿替普酶溶于專(zhuān)用溶劑中（共50ml）體重*0.9=用藥總量，用藥總量的10%靜脈推注，于1-2分鐘內(nèi)推完，余量即用藥總量的90%在1小時(shí)泵完。

溶栓時(shí)觀察要點(diǎn)：觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、頭痛、出血征象，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床、防撞傷、避免插胃管、尿管等。靜脈溶栓后的護(hù)理溶栓開(kāi)始后密切觀察患者病情變化，按要求監(jiān)測(cè)血壓和瞳孔，監(jiān)測(cè)血壓脈氧：前2小時(shí)內(nèi)每15min1次；2-8小時(shí)之間每30分鐘一次；溶栓過(guò)程中注意觀察意識(shí)及瞳孔變化，并仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴（如腹痛，四肢局部疼痛、腫脹，頭痛等），發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生并配合醫(yī)生積極處理。

溶栓后無(wú)并發(fā)癥且效果良好，仍要注意:①休息指導(dǎo)：溶栓后2h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，24h內(nèi)在醫(yī)護(hù)指導(dǎo)下以床上活動(dòng)為主，不宜過(guò)早離床②注意營(yíng)養(yǎng)飲食，食物避免粗糙、生硬和過(guò)熱，防止損傷消化道粘膜造成出血。③注意功能鍛煉，此時(shí)的緊張情緒與癱瘓肢體在短期內(nèi)恢復(fù)的興奮心情交織融合，須提醒病人注意休息，注意安全，一周內(nèi)活動(dòng)量不宜大，一周后頭暈消失，心理趨向穩(wěn)定，鼓勵(lì)病人多作功能鍛煉，且循環(huán)漸進(jìn)，使病人精神、體力逐漸恢復(fù)。靜脈溶栓后的護(hù)理出血性病變是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥之一，當(dāng)患者在溶栓24h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嘔吐或出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓，則提示腦出血的可能。術(shù)后并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）再灌注損傷藥物過(guò)敏（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克）全身出血（皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等）顱內(nèi)出血護(hù)理1.及時(shí)發(fā)現(xiàn)征兆：一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，立即通知醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑予對(duì)癥處理，并嚴(yán)密觀察病情變化，檢查凝血指標(biāo)，準(zhǔn)備血小板、紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿或全血以備用，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，對(duì)有手術(shù)指征的患者，行手術(shù)治療。同時(shí)對(duì)患者的意識(shí)水平、理解能力、語(yǔ)言等多方面進(jìn)行定量評(píng)價(jià)。2.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：指導(dǎo)患者溶栓治療后絕對(duì)臥床24小時(shí)，以后根據(jù)病情進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)及床邊活動(dòng)。對(duì)臥床患者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤翻身，動(dòng)作輕柔。3.做好飲食護(hù)理：給予易消化、高維生素、高熱量飲食，多進(jìn)食綠色蔬菜及含纖維素多的食品，保持大便通暢，預(yù)防便秘。對(duì)進(jìn)食嗆咳者與不能進(jìn)食者，給予鼻飼進(jìn)食，保證能量的供給。1.再灌注損傷主要繼發(fā)于梗死區(qū)域組織，主要表現(xiàn)腦水腫并出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，如同側(cè)頭痛、對(duì)側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀缺失、癲癇發(fā)作等。有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)脈溶栓血管再通后再灌注損傷在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生率為40%，1周內(nèi)發(fā)生率可達(dá)50%。再灌注損傷早期識(shí)別和治療能改善患者預(yù)后，減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。2.警惕患者意識(shí)水平下降、瞳孔變化、肌力下降或有劇烈頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀，溶栓后24h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。3.遵醫(yī)囑予20%甘露醇125ml每隔8h靜脈滴注、甘油果糖注射液250ml每隔12h靜脈滴注以降顱內(nèi)壓；4.抬高床頭30～45°，以降低顱內(nèi)壓并改善顱內(nèi)靜脈回流，同時(shí)利于機(jī)械通氣患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。再灌注損傷護(hù)理全身出血護(hù)理1.密切觀察患者用藥過(guò)程中的出血情況(包括出血類(lèi)型及出血時(shí)間)，同時(shí)觀察患者的意識(shí)、神志及生命體征的變化情況以及語(yǔ)言功能、偏癱肢體肌力的改善情況并做好記錄。2.患者在用藥過(guò)程中若皮下未形成血腫，則無(wú)需進(jìn)行特殊處理，但護(hù)理人員應(yīng)定期監(jiān)測(cè)和觀察黏膜出血情況及皮下瘀斑、瘀點(diǎn)情況，并延長(zhǎng)對(duì)各種注射和穿刺點(diǎn)的壓迫時(shí)間，以避免出現(xiàn)感染和再次出血情況。3.若患者皮下出現(xiàn)血腫情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師并進(jìn)行相應(yīng)的處理。

健康教育指導(dǎo)

1.做好腦梗死患者的健康教育是促進(jìn)患者疾病恢復(fù)的有力措施，從患者入院到出院要分階段進(jìn)行健康教育。2.首先把疾病的有關(guān)知識(shí)講給患者，讓其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、治療、使之處于最佳的心理狀態(tài)，來(lái)配合醫(yī)療護(hù)理。3.第一階段講