從《傷寒論》看桂枝湯的運(yùn)用

從《傷寒論》看桂枝湯的運(yùn)用

桂枝湯是“傷寒論”的第一個(gè)方劑。桂枝湯和桂枝湯的調(diào)停法在傷寒中發(fā)揮著重要作用。桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味桂枝湯組成藥物,也是《傷寒論》中使用頻率相當(dāng)高的藥物。后世論及此方時(shí)不吝溢美之詞,柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中說(shuō):“此方為仲景群方之魁,乃滋陰和陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),發(fā)汗解肌之總方也?！保?］尤怡在《金匱心典》中引徐彬之說(shuō):“外證得之,為解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)證得之,為化氣和陰陽(yáng)?！保?］深研《傷寒論》有關(guān)條文及桂枝湯藥物配伍組成,結(jié)合臨床應(yīng)用體會(huì),筆者認(rèn)為桂枝湯在外感內(nèi)傷病證中有較大的適用范圍,從以下五個(gè)方面談?wù)剳?yīng)用桂枝湯的體會(huì)。一、以汗解肌—桂枝湯可解肌和營(yíng)衛(wèi)在《傷寒論》中,桂枝湯首先是作為解肌劑,因其具有解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用,被認(rèn)為是治療太陽(yáng)中風(fēng)證主方,與治療太陽(yáng)傷寒證的麻黃湯、治療太陽(yáng)溫病證的白虎加人參湯并行。與白虎加人參湯證相較,桂枝湯證、麻黃湯證陽(yáng)氣郁遏,陰液不虛,故不渴,惲鐵樵謂“桂枝湯、麻黃湯當(dāng)同以口中和為主癥……口中和即不渴之易辭”［3］。與麻黃湯證相較,麻黃湯證衛(wèi)氣郁閉,且正氣不虛,無(wú)汗而脈浮緊,而桂枝湯證衛(wèi)行不暢,且正氣不足,故汗漏出而脈浮弱、緩。后世總結(jié)“有汗則桂枝湯,無(wú)汗則麻黃湯”。我校已故名中醫(yī)李克紹先生根據(jù)“太陽(yáng)病,外證未解,脈浮弱者,當(dāng)以汗解,宜桂枝湯”一條,指出只要脈浮弱,無(wú)論汗出與否都能用桂枝湯。由此,使用桂枝湯解肌時(shí)兩大主癥即是口中和與脈浮弱、緩?；颊?女,50歲,受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,微惡寒,汗出,咳嗽,白痰,活動(dòng)后稍感氣喘,口不渴,舌淡紅,苔薄白而潤(rùn),脈稍浮弱。處方:桂枝12g,白芍12g,厚樸6g,炒杏仁6g,清半夏6g,炙甘草6g,生姜3片,大棗3枚,3劑,水煎服。3劑后患者癥狀悉除。臨床中對(duì)于女性、老年人、兒童、產(chǎn)后、虛體感冒及一些不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱、皮膚病,只要符合桂枝湯證,用之確有很好的效果。二、桂枝湯為通而不滯以失之解肌補(bǔ)益是易被醫(yī)者忽視的桂枝湯一大功效?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》曰:“仲圣以此湯為溫補(bǔ)主方,加桂即治逆氣沖心,加附子即治遂漏不止,加龍骨、牡蠣即治盜汗失精,加白芍、飴糖即治腹中痛,加人參、生姜、芍藥即治發(fā)汗后身疼痛,更加黃芪、當(dāng)歸即泛治虛勞,去芍藥加生地、麥冬、阿膠、人參、麻仁,即治脈結(jié)代心動(dòng)悸,無(wú)一非大補(bǔ)之方。”［3］關(guān)于桂枝湯攻、補(bǔ)之力量可以從兩段條文中看出:“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識(shí)此,勿令誤也?！保?］原文桂枝湯作用為解肌,其發(fā)表作用較弱,對(duì)于陽(yáng)氣郁閉之麻黃湯證,徒增內(nèi)熱、徒耗陰液,而不能開(kāi)其郁閉之氣,從中可以看出桂枝湯具有補(bǔ)的作用?！皞}浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也,得之便厥。咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之?！保?］雖桂枝湯斡旋中氣,可稱之為補(bǔ)益劑,然桂枝辛甘、芍藥苦平,非固守之法,對(duì)于陰陽(yáng)兩虛及陽(yáng)氣外脫之證究非所宜,故不可以桂枝湯為補(bǔ)益劑而濫用桂枝湯。由上兩段條文可以看出桂枝湯補(bǔ)益的特點(diǎn)是補(bǔ)中益氣與調(diào)暢氣機(jī)兼?zhèn)?非純補(bǔ)、呆補(bǔ)、滯補(bǔ),乃補(bǔ)而不滯,通而不瀉?；颊?女,48歲,漏下月余,淋漓不斷,脫發(fā),眠差,入睡則整晚做夢(mèng),乏力畏寒,目眩,舌淡紅苔薄白,脈浮大沉取無(wú)力。處方:桂枝18g,白芍18g,山萸肉6g,生龍牡各24g,炙甘草12g,生姜18g,大棗5枚,3劑,水煎服?；颊弋?dāng)晚服藥后即覺(jué)睡眠改善,第二天月經(jīng)量明顯減少,感周身溫暖,畏寒明顯減輕。服藥2劑后再無(wú)做夢(mèng),3劑后漏下止。方中以桂枝湯補(bǔ)中益氣,生龍牡潛納陽(yáng)氣,配合山萸肉收斂,故有良效。三、桂枝加減調(diào)節(jié)升降方桂枝湯具有升降作用,《傷寒論》原文未提及。筆者臨床體會(huì),桂枝湯中桂枝升而芍藥降,具有升降氣機(jī)的作用。其依據(jù)有二:桂枝辛甘,芍藥后世言酸平,然考《神農(nóng)本草經(jīng)》芍藥實(shí)為苦平,《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“辛甘發(fā)散為陽(yáng),酸苦涌泄為陰?！贝艘灰?中醫(yī)講究取象比類,凡枝、芽、花、葉多具清輕上浮之性,凡種子、果實(shí)、金石皆可下氣,桂枝取樟樹(shù)科植物肉桂的嫩枝,上升自不必說(shuō);大家只知沉香入水即沉,而不知芍藥也是入水即沉,這是筆者用芍藥代茶飲的時(shí)候觀察所得,知芍藥具沉降之性,此二也。由此可知桂枝湯具有升降氣機(jī)的作用,桂枝湯中桂枝、芍藥按1∶1則有升有降,斡旋中氣;用桂枝加桂湯(桂枝、芍藥為2∶1)加益氣溫陽(yáng)之藥治療氣虛不升之證,且使升發(fā)不致太過(guò);用桂枝加芍藥湯(桂枝、芍藥為1∶2)加滋陰潛陽(yáng)之藥治療氣虛不降之證,又防正氣郁閉。患者,男,60歲,高血壓病伴高脂血癥10年,腦梗死病史10年,現(xiàn)晝?nèi)瘴泛?夜半則后背發(fā)熱,如火烘烤,頭痛頭脹,舌淡紅苔薄水滑,脈弱,此大氣不足,晝?nèi)债?dāng)升不升,無(wú)力溫煦故畏寒,夜半當(dāng)降而不降,不入于陰故發(fā)熱,故以桂枝湯加減調(diào)節(jié)升降。處方一:桂枝30g,白芍15g,炮附子18g,白術(shù)15g,茯苓18g,黨參18g,炙甘草15g,生姜18g,大棗8枚,3劑。處方二:桂枝15g,白芍30g,生龍牡各24g,茯苓18g,代赭石15g,生姜15g,大棗8枚,3劑。囑早服方一,晚服方二。早晨順應(yīng)大氣生升,給予桂枝加桂湯加味;晚間順應(yīng)大氣收藏,給予桂枝加芍藥湯加味。服上藥3d后,患者發(fā)熱畏寒諸癥大減。關(guān)于桂枝生陽(yáng)且升陽(yáng)有異議,古代大量的本草言及桂枝有平肝潛陽(yáng)之性,并且古人以“桂作楔釘樹(shù)木,樹(shù)立枯”作論據(jù),如張錫純?cè)弧捌礁沃?以桂為最要,肝屬木,木得桂則枯也”,并且仲景在治療驚狂上逆之證的時(shí)候多用桂枝而不用芍藥,如柴胡加龍骨牡蠣湯、桂甘龍牡湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯、桂枝加桂湯等,遇驚狂時(shí)無(wú)一例外的避芍藥而用桂枝,關(guān)于此,筆者開(kāi)始也不能理解,直至一次處柴胡加龍骨牡蠣湯時(shí)才有所感悟?；颊?男,44歲,醉心佛學(xué),然自訴其對(duì)生活對(duì)人生之態(tài)度不可讓俗人理解,故多不遂,現(xiàn)整日噩夢(mèng)連連,入睡即夢(mèng)或房屋倒塌,或大水橫行,或慘遭橫禍,入春尤重,左側(cè)耳鳴,右側(cè)頭疼,面紅,舌紅,苔白,脈弦實(shí)。此一派柴胡證也,又失眠而多夢(mèng),夢(mèng)中多驚,故處柴胡加龍牡湯:柴胡24g,黃芩15g,清半夏15g,黨參15g,生龍牡各24g,茯苓18g,生大黃9g,代赭石18g,白芍24g,雞子黃1枚,3劑,水煎服。以柴胡、黃芩和解少陽(yáng),大黃、茯苓分泄二便,使陽(yáng)氣得以下行,生龍牡、芍藥、代赭石潛納陽(yáng)氣,又加雞子黃一枚,取其元陽(yáng)之象。服3劑后,患者即打電話告知藥有奇效,多年的痼疾3劑去之大半,興奮之情無(wú)以言表,囑原方繼服。后來(lái)在總結(jié)這則病案的時(shí)候思考,為什么仲景在治療驚狂上逆之證的時(shí)候多用桂枝而不用芍藥。筆者的理解是桂枝平肝即疏肝之意也,如柴胡加龍骨牡蠣湯中已經(jīng)有了龍骨、牡蠣、代赭石、大黃、茯苓等下行之藥,再加白芍苦平下行,倒不如稍用辛溫桂枝反佐而舒達(dá)也,今人有時(shí)只知大氣上逆就一味潛降,而仲景則是在潛降之中加入辛溫的桂枝,乃反佐之意。關(guān)于這點(diǎn),張錫純之論亦可為證。張氏雖曰桂枝平肝,然亦是在用疏肝之意也,如治療肝郁氣逆而致吐血衄血,用秘紅丸(大黃一錢(qián),肉桂一錢(qián),代赭石六錢(qián)),“平肝之藥,以桂為最要,肝屬木,木得桂則枯也,而單用之則失之于熱;降胃止血之藥,以大黃為最要,胃氣不上逆血即不逆行也,而單用之又失之于寒,二藥并濟(jì),性歸和平,降胃平肝,兼顧無(wú)疑更兼生赭石細(xì)末煎湯送下,吐血頓愈?！保?］陳憲海教授在治療肺系疾病時(shí)善用桂枝9g,白芍15g這樣的藥對(duì)。肺氣不斂降是慢性肺系病的病機(jī),若肺氣虛浮,不能斂降,則在此藥對(duì)的基礎(chǔ)上加入黨參、白術(shù)、甘草等益氣之品;若痰熱壅盛,不能斂降,則在此藥對(duì)基礎(chǔ)上加入陳皮、清半夏、竹茹、厚樸、杏仁、瓜蔞等清熱滌痰之品,對(duì)于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病有很好的療效。四、小柴胡湯與桂枝湯《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載:“吾國(guó)舊式婦女平日缺少運(yùn)動(dòng),每致食而難化……家庭組織龐雜,妯娌姑嫂每難和睦,因而私衷抑郁,影響氣血。始則氣逆脘痛,納谷不暢,自稱曰肝胃氣,書(shū)則謂木侮土……余逢此等癥狀,常投桂枝湯原方。病者服后,陡覺(jué)周身溫暖,經(jīng)脈舒暢如曝冬日之下,如就沐浴之后……吾師常以簡(jiǎn)括之句表本湯之功,曰:‘桂枝湯疏肝補(bǔ)脾者也’?！保?］桂枝湯確有疏肝理脾的作用,可以從桂枝湯與同為疏肝理脾劑的小柴胡湯的相似性來(lái)理解?！皞?陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,先與小建中湯,不瘥者,小柴胡湯主之”［4］,小建中湯是桂枝湯的變方,小建中湯與柴胡劑有相通之處,二者在此處均是治療肝氣郁結(jié)、脾絡(luò)不痛的腹痛癥?！秱摗分^:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之?！保?］此條分為三部分理解,可明柴胡桂枝湯之用以及小柴胡湯和桂枝湯的關(guān)系?！鞍l(fā)熱,微惡寒”,小柴胡湯與桂枝湯均擅長(zhǎng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi),治療各種類型的發(fā)熱;“支節(jié)煩疼”,小柴胡湯與桂枝湯是通法的代表,均擅長(zhǎng)行氣、活血、止痛;“微嘔,心下支結(jié)”,小柴胡湯與桂枝湯均善疏肝理脾,治療心下痞痛之疾。在應(yīng)用桂枝湯疏肝理脾時(shí),以桂枝辛溫之性疏肝,故量宜小,以芍藥苦平之性通脾絡(luò),即形成了桂枝加芍藥湯或小建中湯的格局,并可與小柴胡湯合用,形成柴胡桂枝湯的格局。五、桂枝湯本氣得方桂枝辛甘,芍藥苦平,辛能行氣,苦亦能行氣,二藥的組合具有溫通的作用,如《傷寒論》中的當(dāng)歸四逆湯、桂枝茯苓丸,均是從桂枝湯為基礎(chǔ)加減而來(lái),并成為后世活血方的基本組成之一。桂枝湯具有溫通作用,尤善于通行足太陽(yáng)膀胱經(jīng)絡(luò),善治項(xiàng)背諸癥,鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中論述桂枝湯應(yīng)用時(shí)提到“桂枝湯治胸腹痛,背亦徹痛者……治小兒角弓反張……治腦后生瘡……治足跟痛”［6］,凡后背經(jīng)絡(luò)阻滯,桂枝湯尤為適宜?；颊?女,43歲,右大腿后側(cè)疼痛兩月余,起蹲時(shí)費(fèi)力,且疼痛,西醫(yī)檢查排除骨性病變,疼痛發(fā)作時(shí)必以雙氯芬酸鈉止痛,頭疼怕冷,舌淡苔薄白水滑,口不渴,脈弦細(xì)弱,桂枝30g,白芍30g,細(xì)辛3g,黨參24g