醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理暨臨床醫(yī)療風險防范課件

醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理暨臨床醫(yī)療風險防范衛(wèi)生部北京醫(yī)院魏亮瑜醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理暨臨床醫(yī)療風險防范1構建和諧醫(yī)患關系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒體）醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員構建和諧醫(yī)患關系的主體

（影響因素）患者和家屬社會（政府和媒2醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員如何做堅持質量為本是醫(yī)院工作永恒的主題，加強質量管理，是為患者提供良好的醫(yī)療服務與就醫(yī)環(huán)境確保醫(yī)療安全的根本保證。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全相輔相成、相互促進，提升質量、增加安全系數(shù)。確保和諧醫(yī)患關系。

質量為本防范為先醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員如何做堅持質量為本是醫(yī)院工作永恒3醫(yī)務人員風險意識樹立1、風險來源于醫(yī)療技術獨特性:醫(yī)療技術是基于患者利益而向其提供卻可能使患者成為受害者的缺陷技術。2、風險無處不在（包括醫(yī)療以外的安全保障）醫(yī)務人員風險意識樹立4

核心主題：尊重患者合法權益，盡到自己應盡義務，運用法律武器，維護自身權益所有的醫(yī)務工作者都應樹立這樣一個執(zhí)業(yè)理念，可以防范和避免醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，為構建和諧醫(yī)患關系打下堅實的基礎。

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患者李某，男，47歲，因“左下肢蚯蚓狀腫物一年余，伴疼痛一周”入住醫(yī)院，擬診“左下肢大隱靜脈曲張”于當日下午行“大隱靜脈高位結扎及分段切除術”。術后5天出院，后因傷口長期不愈合于同年7月以左髂骨腘動脈閉塞、左下肢缺血‖期；左大隱靜脈切除術后、切口不愈合、切口感染再次入院。在醫(yī)院行血管切除探查、取栓支架置入及修補成形術。術后癥狀無明顯改善。B超提示再次閉塞，經(jīng)保守治療無效，行左下肢膝上截肢術?；颊咭浴伴g歇性跛行”是血栓閉塞性脈管炎的典型癥狀，由于醫(yī)方過于自信、造成漏診、倉促手術最終導致截肢為由向人民法院起訴，要求高額賠償。 患者李某，男，47歲，因“左下肢蚯蚓狀腫物一年余，伴疼痛一6 經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認為：在診治過程中由于自信未能發(fā)現(xiàn)患者存在的嚴重缺血，僅作出靜脈曲張的診斷，對于伴有嚴重下肢動脈缺血疾病行下肢手術的風險未予考慮，故對病人實施了靜脈曲張手術。根據(jù)病歷記載，院方對患者靜脈曲張檢查不全，未能作相關體檢，診斷不完善。對患者的凝血異常未引起重視，存在手術安全隱患。院方在上述情況未明確的情況下，對患者靜脈曲張實施手術，造成患者下肢缺血的進一步加重。根據(jù)中華人民共和國國務院第351號令，《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫(yī)療事故分級標準（試行）》，醫(yī)院在患者李某的診療過程中存在違規(guī)事實，造成損傷與后果存在因果關系，構成醫(yī)療事故。 經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認為：在診治過程中由于自信未7點評：

本病例由于經(jīng)治醫(yī)師的自信僅對患者進行了左下肢深靜脈通暢試驗,示深靜脈通暢即決定當日下午進行手術，且對患者的凝血異常未予重視，很多人看來是醫(yī)師責任心差、不重視患者，實際上本病例中患者和主刀醫(yī)師是朋友關系而且關系不錯，恰恰是由于患者的催促，主刀醫(yī)師出于對患者住院費用的考慮而沒有按照診療常規(guī)進行完整的術前檢查和討論，在當日下午即倉促進行手術行大隱靜脈高位結扎剝脫術，從而忽略了對患者動脈閉塞的診斷和治療，造成患者下肢缺血的進一步加重，最終不得不截肢?，F(xiàn)階段，因為熟人、朋友介紹不按常規(guī)進行診療的事情時有發(fā)生，本病例值得我們深思，所以在診療活動中按“診療、護理規(guī)范常規(guī)”辦事時必須遵循的基本原則。點評：8 患者李某，男，５７歲因右膝疼痛８年入住醫(yī)院骨科，患者既往高血壓病史１０余年，糖尿病史１０余年，長期服藥控制血壓、血糖。入院檢查：體溫、脈搏、呼吸正常，血壓１４０／７０毫米汞柱。?？茩z查：右膝微腫，局部皮溫稍高，壓痛明顯，滑臏試驗（＋），研磨試驗（＋），右膝活動度伸５、屈１１５。Ｘ線片：右膝關節(jié)退行性骨關節(jié)病，右側髕骨半脫位。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能正常，血糖正常。入院診斷：“右膝骨關節(jié)病、高血壓病、２型糖尿病”。在腰麻＋硬膜外麻醉下行右側人工膝關節(jié)置換術。術后予以抗炎、降壓、降血糖等處理。術后第五天出現(xiàn)右側大腿疼痛，予局部封閉、理療，疼痛有所緩解，術后第十天患者仍訴右下肢右臀部疼痛，檢查見右膝處腫脹，小腿處腫脹，術后第十一天彩超檢查提示右下肢深靜脈血栓形成，予以華法令、拜阿司匹林口服，靜點抗生素，術后第十八天急診彩超檢查示右側股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，后發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術。 患者李某，男，５７歲因右膝疼痛８年入住醫(yī)院骨科，患者既往高9 經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認為：本病例患者行膝關節(jié)置換手術有指征，術后發(fā)生深靜脈血栓屬于手術并發(fā)癥?；颊咝g后出現(xiàn)的患肢疼痛，不是血栓形成的特異性癥狀，術后第十日出現(xiàn)患肢腫脹，次日經(jīng)彩超檢查，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，醫(yī)方在診斷問題上無原則錯誤。在患者出現(xiàn)骨青腫后，醫(yī)方雖然采取了一定的治療措施和外請會診，但處理不夠積極，措施不夠得力，與患者損害后果有一定因果關系。 經(jīng)醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定，專家一致認為：本病例患者行膝關節(jié)置10點評:

患者術后原本存在深靜脈血栓形成的風險，對于一個有既往高血壓病史１０余年，糖尿病病史１０余年的患者來說，該種手術并發(fā)癥更應被重視，術后應采取相應的預防及治療措施。本案例中，院方醫(yī)務人員由于對術后深靜脈血栓的癥狀、預防及診治認識不夠、有所疏忽而導致采取的措施不及時、不得力，患者最終因右側股靜脈至脛后靜脈以及大隱靜脈血栓形成，發(fā)展為右前足壞疽，行半足截除術。盡管原診斷及手術并無問題但醫(yī)院仍難脫干系，給患者帶來了本可避免或減輕的損害。

術后深靜脈血栓的形成是骨科長期臥床患者的常見手術并發(fā)癥，該種并發(fā)癥并不可怕,可怕的是未能及時預防與治療。醫(yī)院對于這種常見并發(fā)癥應該有相應的預防措施,如考慮低分子肝素的使用;在患者出現(xiàn)血栓后更應該及時采取積極診療措施，這種并發(fā)癥并不屬于醫(yī)院可以免責的罕見并發(fā)癥之列。若未能注意此手術并發(fā)癥，且出現(xiàn)后未采取切實可行的治療措施肯定是存在過錯的，必須對患者因此造成的損害承擔責任。點評:11孕婦李麗云案例孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術。院方立即準備好手術室，并叫來了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對剖腹產手術搖頭，手指肖志軍，示意聽從肖志軍意見。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產手術生孩子，后果自負”。（16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場證實關系，并急請神經(jīng)科醫(yī)生確認肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院啟動高危孕產婦綠色通道，讓患者免費入院孕婦李麗云案例孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫(yī)院。她的呼吸、12血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報北京市衛(wèi)生系統(tǒng)各級領導患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術室，準備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內。（18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（19：25）血氧驟降為52%。實施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家13第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者14條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。對負責人與授權的負責人的理解醫(yī)院授權決策制度的建立本條規(guī)定的“不能取得患者或者其近親屬意見的”，主要是指患者不能表達意志，也無近親屬陪伴，又聯(lián)系不到近親屬的情況，不包括患者或者其近親屬明確表示拒絕采取醫(yī)療措施的情況。條文解讀本條規(guī)定了緊急情況下的患者的知情同意的特殊規(guī)定。15第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員也有過錯的，應當承擔相應的賠償責任。

（顛覆性條款）第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構不承擔賠償責16立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療規(guī)范的診療正確理解本項規(guī)定，需同第二款的規(guī)定相結合。立法過程中有意見認為若無第二款的規(guī)定，會使第一項的規(guī)定太過絕對。因為現(xiàn)實情況中，不配合的情況比較復雜，有的僅僅是患者一方的過錯，如在醫(yī)務人員盡到合理的說明告知義務和診療義務的前提下，患方仍不配合治療的情況；也可能是混合過錯，如既有患方的不配合，也有醫(yī)務人員未盡合理的告知義務與相應的診療義務的情形。因此不能籠統(tǒng)的一概而論。判斷患方是否存在過錯的前提與關鍵，是醫(yī)務人員是否向患方履行了合理的告知義務。關于說明告知義務，本法第55條已經(jīng)做了規(guī)定。只有在醫(yī)務人員已經(jīng)合理盡到說明告知義務，且采取的診療措施并無不當，醫(yī)療機構才可完全免責。立法者解釋：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構進行符合診療17與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較第三十三條

有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：

（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學措施造成不良后果的；

（二）在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；

（三）在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；

（四）無過錯輸血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延誤診療導致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

與《醫(yī)療事故處理條例》第33條的比較第三十三條

有下列情形之18醫(yī)療質量管理質量標準質量控制質量評估醫(yī)療質量管理質量標準19引入PDCA戴明管理博士提出PDCA循環(huán)一種科學思路、程序引入PDCA20PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制定目標、計劃、規(guī)范、標準和技術文件等。D（do）實施階段根據(jù)計劃要求進行實施。C（check）檢查階段檢查實施的結果與計劃，要求對比是否達到了要求。A（action）處理階段根據(jù)檢查結果，采取改進的措施，用標準化提出更高的要求。PDCAP（plan）計劃階段即對該階段的工作進行籌劃，制21質量標準1、設立組織機構、明確目標責任2、整章建制、有章可循3、全面制作各種醫(yī)療文書質量標準1、設立組織機構、明確目標責任22明確三個關鍵領導人物主管領導 領導人的目標和理念決定了醫(yī)院安全管理的性格和方式科室主任 兼有“學科帶頭人”和“科室行政管理負責人”的雙重身份 是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理的第一責任人病房/病組主管 決定醫(yī)療安全的核心力量 所有政策措施的執(zhí)行者明確三個關鍵領導人物主管領導23院領導的職責 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理第一責任人2.院長的主要精力用于抓醫(yī)療質量醫(yī)療安全:了解院長的工作時間安排3.院長訪談:對醫(yī)院重要的醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理制度和實施措施知曉情況4.院長辦公會定期,專題研究醫(yī)療質量醫(yī)療安全工作,有會議記錄和落實記錄.5.醫(yī)院年度計劃和中長發(fā)展規(guī)劃中,確立醫(yī)療質量與安全工作的重點目標.院領導的職責 1.院長是醫(yī)院醫(yī)療質量醫(yī)療安全管理第一責24科主任的職責1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責任人2.出現(xiàn)醫(yī)療糾紛配合管理部門調處:A.從技術層面認定醫(yī)療行為有無過錯及該過錯與損害結果有無因果關系B.需要時,科主任參加與患者或家屬談話;鑒定及訴訟工作3.落實醫(yī)院對科室和相關人員的處理決定4.吸取教訓重新構筑科室的制度安排和醫(yī)療流程科主任的職責1.科主任是科室醫(yī)療安全的第一責任人25舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職責” 2．主題發(fā)言： （1）主治醫(yī)師與醫(yī)院文化熏陶 （2）主治醫(yī)師的崗位職責與挑戰(zhàn) （3）主治醫(yī)師與人文溝通 （4）主治醫(yī)師與病歷質量控制3．專家講堂 （1）病歷書寫與法律風險防范 （2）從缺陷中學習——主治醫(yī)師與醫(yī)療風險防范4．院長總結講話舉例：主治醫(yī)師大會議程1．醫(yī)務處處長重申“主治醫(yī)師的崗位職26醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的保證

1醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院應當組織全體醫(yī)務人員學習、了解和掌握并執(zhí)行國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策；醫(yī)院應及時進行執(zhí)業(yè)登記、注冊、變更、校驗等，并嚴格按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院內設科室名稱規(guī)范；不得違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的保證

272醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關準入制度；嚴格執(zhí)行《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》。2醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關準入制度；28依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案依法執(zhí)業(yè)北大醫(yī)院“非法行醫(yī)”案29產生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的固有缺陷 醫(yī)師資格取得制度的漏洞 醫(yī)院內部對資質問題的長期忽視 專業(yè)律師對資質問題的超級重視產生原因1999年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師30患方觀點：《衛(wèi)生部關于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員開展醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動有關問題的批復》（“衛(wèi)政法發(fā)［2004］178號”）“一、根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定，取得醫(yī)師資格的人員，‘未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄叭?、對于取得醫(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條的規(guī)定處理。在教學醫(yī)院中實習的本科生、研究生、博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學生可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下進行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動?！薄八摹⑷〉冕t(yī)師資格但未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書而從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動的人員在行醫(yī)過程中造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條的規(guī)定處理?！被挤接^點：31《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：“未經(jīng)批準擅自開辦醫(yī)療機構行醫(yī)或者非醫(yī)師行醫(yī)的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締，沒收其違法所得及其藥品、器械，并處十萬元以下的罰款；對醫(yī)師吊銷其執(zhí)業(yè)證書；給患者造成損害的，依法承擔賠償責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任?！薄吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條規(guī)定：32《醫(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：“非法行醫(yī)，造成患者人身損害，不屬于醫(yī)療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟?！薄夺t(yī)療事故處理條例》第六十一條規(guī)定：33《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）

未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人非法行醫(yī)，情節(jié)嚴重的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處十年以上有期徒刑，并處罰金。

1999年5月1日《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》施行后“醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”是指“經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師注冊，取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》”以及“取得《鄉(xiāng)村醫(yī)師證書》”《刑法》第三百三十六條（九七年修訂）34《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格的人員，未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在教學醫(yī)院中實習的本科生，研究生，博士生以及畢業(yè)第一年的醫(yī)學生，可以在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下進行臨床工作，但不能單獨從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。最終衛(wèi)生行政部門的認定《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條第二款規(guī)定：取得醫(yī)師資格35【預防策略】

條件允許：堅決不使用無資質人員 條件限制：多一個簽字就可以解決大多數(shù)問題 特別注意：簽字上級醫(yī)師的選擇（勿圖省事） 新增風險：醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、范圍的爭議【預防策略】36【根本措施】

修改《醫(yī)師法》，重建資質取得制度 區(qū)別“實習學生”與“實習醫(yī)師” 提前資格考試，給“實習醫(yī)師”部分權利 完善臨床?？品旨壻Y質【根本措施】37設立扁平組織機構設立醫(yī)院必備的質量管理與改進組織設立各專門委員會，明確各專職委員會職能設立扁平組織機構設立醫(yī)院必備的質量管理與改進組織38醫(yī)療質量管理委員會文本病案管理委員會文本藥事管理委員會醫(yī)院感染管理委員會輸血管理委員會文本倫理委員會醫(yī)療質量管理委員會文本39應做到1、人員組成合理2、職責與權限范圍清晰3、認真開展工作，定期召開工作會議，有文字記錄。4、切實對該項工作進行監(jiān)督，并對決策提供依據(jù)。應做到1、人員組成合理40案例因用藥未召開倫理委員會會議且倫理委員會組成不合理引起糾紛，醫(yī)院被判賠償案例因用藥未召開倫理委員會會議41建立健全醫(yī)院與科室二級質量管理與改進的組織體系應做到：各級領導人與員工的責任必須明確院級：認真履行決策職能職能管理與臨床、醫(yī)技部門：制定并執(zhí)行管理工作方案建立健全醫(yī)院與科室二級質量管理與改進的組織體系應做到：各42成立科室醫(yī)療質量監(jiān)控小組或科室領導小組組成人員：科主任、科副主任、護士長、其他副高職稱以上人員責任：落實醫(yī)院各項規(guī)章制度、目標按時完成本科室醫(yī)療質量自查方案反饋科室存在質量問題對投訴糾紛的過程進行詳細調查，通過集體討論，初步定性，以書面形式匯報。成立科室醫(yī)療質量監(jiān)控小組或科室領導小組組成人員：科主任、科副43整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質量考核標準》例一：《北京醫(yī)院臨床、醫(yī)技科室全面質量管理考核指標》例示：整章建制，建立完善的規(guī)章制度總：制定《醫(yī)療質量考核標準》44考核項目（項目序號名稱和分數(shù)）考核標準考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分）主治醫(yī)師對患者24小時內查房，副主任醫(yī)師……查閱病歷日醫(yī)務辦公室值班制度（20分）一線堅守、二線呼叫10分鐘到位、三線呼叫15分鐘到位?，F(xiàn)場演習季度（周）考核項目考核標準考核方法考核間隔執(zhí)行部門三級查房制度（50分45制定完善相關制度制定完善相關制度46核心制度病房管理制度文本三級醫(yī)師查房制度文本住院病歷書寫制度文本手術審批制度文本術前討論制度文本會診制度文本危重患者報告制度文本病例討論制度文本死亡病歷討論制度文本醫(yī)師值班、交接班制度文本醫(yī)囑制度文本處方權制度文本核心制度病房管理制度文本47

《病歷書寫基本規(guī)范》

為規(guī)范我國醫(yī)療機構病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構的共同努力下，我國醫(yī)療機構病歷質量有了很大提高。在總結各地《規(guī)范》實施情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部對《規(guī)范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。

48病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷的醫(yī)學價值和法律價值決定了病歷是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的載體，是解決醫(yī)療糾紛成敗的依據(jù)！病歷重要性第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的49提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。提高醫(yī)院人員對待病歷的法律意識病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教50敗訴導致醫(yī)療機構敗訴的幾種情況病歷丟失病歷被證明為偽造病歷內容有缺陷醫(yī)療行為本身有問題對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構出現(xiàn)第1、2、3種情況敗訴導致醫(yī)療機構敗訴的幾種情況51第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯52案例

法院：本院認為，原告因病到被告醫(yī)院住院并手術治療，被告因按醫(yī)療常規(guī)為原告進行診療?，F(xiàn)原告認為手術后病情加重，且是由于被告的不當醫(yī)療行為造成。對于被告是否存在醫(yī)療過錯，應由有關鑒定機關通過鑒定得出結論。但因被告保管的原告第二次住院的部分病歷缺失，致使鑒定無法進行使得被告的醫(yī)療行為是否存在過錯無法查清，根據(jù)被告負有舉證責任的法律規(guī)定，被告對于爭議事實無法查清負有舉證不能的法律后果。鑒定研究所給法院發(fā)去退卷說明，指出在聽證會上，核實和確認病歷材料時，發(fā)現(xiàn)部分病歷缺失。原告及代理人不同意以現(xiàn)有病歷作為鑒定依據(jù)。因雙方對鑒定材料存在較大爭議，而缺失的部分病歷確為重要的鑒定依據(jù)，經(jīng)研究決定，此案做退案處理。案例53代書醫(yī)囑案例代書醫(yī)囑案例54醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）2、分析醫(yī)護主觀心理，法律對故意和過失的定義3、直接故意，間接故意，過于自信的過失，疏忽大意的過失第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療文書的記錄與書寫1、如何記錄（李麗云案的啟示）55醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：備洞過程中不慎碰破病人左側舌緣，傷口長0.3cm深0.2cm，有少量滲血。處理：感染三項檢查

醫(yī)療文書的記錄與書寫案例：56制作各種醫(yī)療文書分析其必要性、實際作用、法律意義制作各種醫(yī)療文書57關于知情同意書的作用定性1、無用論