冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1整理ppt

冠心病教學目的與要求

1.了解冠心病基本概念及分型

2.掌握典型心絞痛發(fā)病特點及急救要點

3.掌握急性心肌梗塞診斷要點及搶救措施

重點難點

1.心絞痛診斷處理

2.急性心肌梗塞的診斷及鑒別診斷

3.急性心肌梗塞的心電圖改變

4.急性心肌梗塞的處理原則

本課題新進展

1.急性心肌梗塞的再灌注治療

2.冠心病的干細胞移植

復習思考題

1.心絞痛與急性心肌梗塞的特點

2.急性心肌梗塞的搶救要點

2整理ppt冠狀動脈粥樣硬化性心臟病★

定義：是指冠狀動脈粥樣硬化或冠脈痙攣使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血和壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠心?。–oronaryHeartDiseases)?！?整理ppt冠心病的流行特點1、國家分布：歐美國家多于亞洲2、年齡分布：老年患者多見3、性別特點：男性>女性，女性絕經(jīng)十年后，男女發(fā)病率相似4、地區(qū)分布：城市居民多于農(nóng)村，北方多于南方5、職業(yè)分布：腦力勞動者多于體力勞動者6、發(fā)病趨勢：更趨年青化4整理ppt冠心病易患因素5整理ppt冠狀動脈解剖注：LAD病變占65%，RCA病變占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%6整理ppt脂點（泡沫細胞）脂紋斑塊前期粥樣斑塊纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程7整理pptAS形成是一個漫長的過程Enos發(fā)現(xiàn)：在朝鮮戰(zhàn)場上死亡的平均22歲的男性青年，77%有動脈粥樣硬化8整理ppt冠心病分型★一、無癥狀心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病9整理ppt10古月高秀敏侯耀文馬季猝死!10整理ppt穩(wěn)定型心絞痛★

定義：是指冠狀動脈固定狹窄的基礎(chǔ)上，心肌發(fā)生急劇的短暫的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥。11整理ppt發(fā)病機制１、冠脈狹窄或痙攣２、耗氧量增加心肌張力、收縮力、心率增加(勞累、激動、心衰)3、心肌缺氧—酸性代謝產(chǎn)物增加（乳酸、丙酮酸、多呔類物質(zhì)）刺激至大腔中樞，產(chǎn)生疼痛。12整理ppt心絞痛臨床表現(xiàn)—癥狀特點▲1、部位：胸骨體中上段之后或心前區(qū).范圍手掌大小，放射痛、左肩、左臂、無名指及小指。2、性質(zhì)：壓榨性、發(fā)悶或緊縮性、燒灼感伴出冷汗，發(fā)作時被迫停止活動，直至癥狀緩解。3、誘因：勞累、情緒激動、飽餐、寒冷、吸煙，疼痛在勞累當時發(fā)作。4、持續(xù)時間：持續(xù)3-5分鐘，很少超過15分鐘。5、緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油數(shù)分鐘內(nèi)緩解。13整理ppt心絞痛臨床表現(xiàn)—體征1、一般無異常體征2、發(fā)作時血壓可增高，心率增快3、心尖部暫時性收縮期雜音4、可有第三或第四心音14整理ppt心絞痛—輔助檢查1、心電圖：靜息時可正常，發(fā)作時心電圖：

(1)ST段壓低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置

(3)ST段抬高（變異型心絞痛）2、運動負何試驗：ST段水平型下斜型壓低≥0.1mv，持續(xù)2分鐘3、冠脈造影：冠脈狹窄>70-75%以上15整理ppt16輔助檢查

靜息時心電圖

16整理ppt17靜息時發(fā)作時v2v3v4v5

發(fā)作時心電圖

17整理ppt18輔助檢查選擇性冠脈造影——

“金標準”18整理ppt選擇性冠脈造影——

“金標準”

19整理ppt心絞痛臨床診斷★1、典型癥狀和體征，含服硝酸甘油2-3分鐘內(nèi)解。2、心電圖發(fā)作時有ST-T改變3、冠脈造影顯示：有冠脈超過75%以上狹窄20整理ppt心絞痛的鑒別診斷1、心臟神經(jīng)官能癥2、急性心肌梗塞3、X綜合征4、肋間神經(jīng)痛21整理ppt心絞痛臨床分型★穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛22整理ppt23胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型AP相似，其特點：1、原為穩(wěn)定型心絞痛，在近1個月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸脂類藥物作用減弱；2、１月內(nèi)新發(fā)生心絞痛3、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)…Unstableanginapectoris23整理pptUA的病理生理粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，導致缺血性心絞痛斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脈痙攣等24整理ppt25UA臨床表現(xiàn)1、惡化勞累心絞痛2、新發(fā)生心絞痛3、靜息/臥位發(fā)生4、變異型心絞痛5、梗死后心絞痛……25整理ppt26UA定義目前已趨向?qū)⒎€(wěn)定型勞力性心絞痛以外的心臟缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛26整理ppt27UA患者危險分層臨床表現(xiàn)ST下移幅度發(fā)作持續(xù)時間低危新出現(xiàn)的嚴重AP、原AP加重，無休息痛≤1mm＜20min中危1月內(nèi)有靜息AP，但48小時內(nèi)無AP＞1mm＜20min高危48小時內(nèi)有靜息AP＞1mm＞20min27整理ppt急性冠狀動脈綜合征★

（AcuteCoronarySyndrome）

定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱為急性冠狀動脈綜合癥。28整理ppt心絞痛的治療—發(fā)作時★1、休息2、吸氧3、藥物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分鐘見效消心痛片5mg舌下含服，2-5分鐘見效

29整理ppt心絞痛治療一、β受體阻滯劑：倍他樂克25－100mgbid二、硝酸酯類藥：消心痛25－10mgtid三、鈣拮抗劑：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd

波立維75mgqd五﹑抗凝；

低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭橋術(shù)（CABG）八、經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)（PCI）30整理ppt31DietDiabetescontrolCHD的ABCDE療法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation31整理ppt32整理pptPercutaneousCoronaryInterventional—PCI★應(yīng)用經(jīng)皮穿刺方法，將球囊導管或支架送入冠狀動脈腔內(nèi)，成功地擴張狹窄病變，解除患者的心絞痛癥狀。這種非開胸治療冠狀動脈狹窄的方法，被稱為經(jīng)皮冠脈介入治療，簡稱PCI。33整理pptPTCA34整理ppt支架植入過程35整理ppt特點手術(shù)成功率高（98%）再狹窄率低（17-23%）有效地防止PTCA術(shù)中的急性夾層性閉塞36整理ppt前降支偏心病變的支架置入術(shù)37整理ppt左主干病變的支架置入術(shù)術(shù)前術(shù)后38整理ppt急性心肌梗塞—AMI定義：由于冠脈動脈的突然閉塞引起心臟缺血缺氧造成心肌的壞死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）39整理ppt粥樣斑塊破裂脂質(zhì)核心血栓形成纖維帽破裂40整理pptCK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP41整理ppt心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報告，全球每年死于CHD者達770萬42整理pptAMI—分類ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞43整理ppt急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（一）★一、先兆：發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，心絞痛加重。二、癥狀：疼痛重，時間長，含服硝酸甘油不緩解，煩躁、出汗、恐懼或瀕死感。三、低血壓、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面積大。44整理ppt急性心肌梗塞臨床表現(xiàn)（二）★四、心力衰竭、急性肺水腫：左心衰或右心衰。五、各種心律失常：室早室速、傳導阻滯最多見。六、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、惡逆七、全身反應(yīng)：發(fā)熱38℃左右，血沉快。白細胞增高，持續(xù)一周。45整理ppt急性心肌梗塞臨床—體征（三）心臟濁音界擴大，心率快，S1下降、奔馬律、心包摩擦音，心尖部SM，血壓低。46整理ppt急性心肌梗塞—心電圖Q波1、病理性Q波——心肌壞死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌損傷3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、無病理性Q波2、普遍性ST壓低≥0.1mv，心肌酶系增高。47整理ppt48急性廣泛前側(cè)壁心肌梗死48整理ppt49急性下壁、右室心肌梗死49整理ppt50AMI的血清心肌標記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出現(xiàn)時間（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-242410-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-143-42-450整理ppt急性心肌梗塞診斷★1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、心肌酶增高51整理ppt急性心肌梗塞鑒別診斷★

一、心絞痛二、急性心包炎三、急性肺動脈栓塞四、主動脈夾層五、急腹癥52整理ppt急性肌梗塞并發(fā)癥1、乳突肌功能失調(diào)或斷裂50%2、心臟破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后綜合征10%53整理ppt急性心肌梗塞治療原則★1、盡早開通梗塞相關(guān)動脈2、及時處理各種嚴重心律失常、心衰、休克并發(fā)癥。

時間就是心肌，時間就是生命。54整理ppt急性心肌梗塞的CCU監(jiān)護

休息

吸氧

心電及血壓監(jiān)測

生活護理55整理ppt急性心肌梗塞治療—解除疼痛★1、嗎啡5-10mg靜推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或靜滴3、心肌再灌注治療—溶栓PCI等56整理ppt急性心肌梗塞再灌注治療★1、溶栓療法：

①尿激酶150萬單位+生理鹽100mlVD/30min

②rt-PA(重組組織型纖維蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急診PCI+Stent3、抗凝治療；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立維300mg口服57整理ppt急性心肌梗塞—抗心律失常治療1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、嚴重竇緩—阿托品0.5-100mgi.v3、室顫—非同步電擊除顫4、ⅢoAVB—臨時起搏器5、竇速—β-受體阻滯劑（心衰者慎用）58整理ppt急性心肌梗塞—抗休克治療1、補充血溶量：低分子右旋糖酐或極化液尤其是右室梗塞尤為重要2、應(yīng)用升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺3、應(yīng)用血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油4、主動脈內(nèi)球囊反搏—IABP5、心肺輔助裝置—體外模式人工肺氧合器（ECMO)59整理ppt急性心梗其它治療1、藥物：β-受體阻滯劑+硝酸酯類+ACE+抗血小板+降酯藥2、嚴重室壁瘤或心律失?！饪剖中g(shù)治療（CABG+室壁瘤切除）3、擇期PCI—Q波或非Q波心肌梗塞60整理ppt急性冠脈閉塞心電圖61整理ppt冠脈開通心電