骨質(zhì)疏松癥的診治進展

骨質(zhì)疏松癥的診治進展干部醫(yī)療科陳平主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進展骨質(zhì)疏松癥的治療進展中國>50歲的人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率20%30%男性女性黃公怡1骨質(zhì)疏松癥性骨折及治療原則[J].國外醫(yī)學內(nèi)分泌學分,2003,223(2):111-113.中國60-69歲老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率30%50-70%男性女性邱貴興1骨質(zhì)疏松癥性骨折———被忽視了的健康殺手[J]1中華醫(yī)學雜志,2005,85(11):730.骨質(zhì)疏松癥發(fā)病年輕化存在低骨量的人群50歲以上男性為57.6％，女性為64.6％20歲以上男性為43.4％，女性為40.9％中國50歲以上人群中約有6944萬人(男22%，女78%)患有骨質(zhì)疏松癥約21390萬人存在低骨量(男47%，女53%)《骨質(zhì)疏松癥中國白皮書》低骨量：BMDL14或股骨頸部位小于等于一1.0SD大于一2.5SD到2050年全球6百萬的髖部骨折中將有超過一半發(fā)生在亞洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷骨質(zhì)疏松癥的治療進展骨質(zhì)疏松癥危險因素女性高齡疾病藥物日照不足運動過劇/過少低鈣飲食不良生活習性種族骨質(zhì)疏松癥家族史可能導致中國骨折發(fā)病率增加的原因人口老齡化更加完善的申報制度對脆性骨折的意識增強更加仔細的監(jiān)測生活方式的改變“西方化”因素主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進展骨質(zhì)疏松癥的治療進展一名優(yōu)秀的治療骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)生應(yīng)具有以下特質(zhì)骨質(zhì)疏松癥鑒別診斷的知識能處理男性和女性的骨松能處理中年人和老年人疾病的能力明白脆性骨折的危害性了解在骨質(zhì)疏松疾病中，激素、鈣、維生素D的關(guān)系了解藥物治療對于防止骨質(zhì)疏松性骨折的作用骨質(zhì)疏松癥

各位醫(yī)生面臨的課題與挑戰(zhàn)!骨質(zhì)疏松癥的分類及分型

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥I型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥II型老年性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥多見于青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物誘發(fā)疾病誘發(fā)

骨痛身高縮短骨折生活質(zhì)量下降經(jīng)濟負擔上升骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥疼痛的發(fā)病機制

骨質(zhì)疏松癥疼痛是多因素綜合作用所致，單純的止痛往往不能達到治療目的骨轉(zhuǎn)換失衡骨折其他骨組織微結(jié)構(gòu)破壞大量快速骨丟失微骨折骨骼畸形肌肉、韌帶受力異常腰背部肌肉疲勞、痙攣輕微外傷后的脆性骨折疼痛多出現(xiàn)在骨折發(fā)生的區(qū)域血供減少疼痛感受器受刺激長期臥床制動《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》，中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會。骨質(zhì)疏松癥疼痛與其他骨痛相關(guān)疾病的鑒別

骨關(guān)節(jié)炎骨腫瘤骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤

骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》骨質(zhì)疏松癥的診斷發(fā)生脆性骨折可以直接診斷骨質(zhì)疏松癥DXA測定，WHO診斷金標準

－T≥-1.0為正常

－-2.5＜T＜-1.0為骨量減少－T≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥影像學檢查：X線、CT或MRI等定量超聲骨折危險因素評價量表實驗室檢查有助于疼痛的鑒別診斷中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松癥疼痛的臨床應(yīng)用共識》為何要考慮其他的危險因素？

用DXA測量骨密度還沒有普及超聲只能作為篩查工具即使知道骨密度，但有很多病人的T值不在骨質(zhì)疏松范圍內(nèi)而發(fā)生了骨折骨質(zhì)疏松癥危險因素評價工具FRAX骨折風險因子評估工具

WHO推薦OSTORAISCOREOSIRIS骨質(zhì)疏松癥危險因素評價工具何時使用FRAX，何時FRAX不適用適用:低骨量的患者骨密度未知的病人不適用(因為我們已經(jīng)知道該如何做了!)如果T-值小于-2.5曾發(fā)生過脆性骨折使用糖皮質(zhì)激素主要內(nèi)容骨質(zhì)疏松癥的流行病學及危害骨質(zhì)疏松癥的危險因素骨質(zhì)疏松癥的診斷進展骨質(zhì)疏松癥的治療進展低BMD無骨折第一次骨折或T≤-2.5

初次骨折和再次骨折初級預(yù)防二級預(yù)防骨質(zhì)疏松癥最終治療目標：

預(yù)防骨折的初次和再次發(fā)生----中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床診療指南》骨質(zhì)疏松癥的治療措施基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式，運動、飲食以及康復治療采用預(yù)防跌倒的各種措施骨健康基本補充劑：鈣+VD藥物治療治療原則減輕癥狀

能緩解疼痛治療骨質(zhì)疏松癥改善骨質(zhì)量，提高骨強度減慢骨轉(zhuǎn)換率降低骨礦密度(BMD)的丟失速度最終治療目的是預(yù)防骨折骨質(zhì)疏松癥防治的進程骨質(zhì)疏松藥物功能比較表

骨的作用骨以外的作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素++(+)絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓降鈣素++NS止痛

雷洛昔芬

++NS乳腺癌血栓，潮熱

雙磷酸鹽

+++

上消化道刺激長期使用？PTH+++

不主張>18個月鍶鹽+++

關(guān)于鈣和維生素D的建議鈣及維生素D充足是重要的鈣的攝入應(yīng)該為1200-1500mg/天維生素D的水平(25-羥基維生素D)應(yīng)為>80nm/l(=>30ng/mL)

成人每天攝入維生素D的推薦為每日800-1200IU老年人更適宜活性VD，推薦為每日0.25-0.75ug/d

*中國的診療指南也將增加推薦劑量抗骨質(zhì)疏松藥物治療

的重要性和安全性4242未滿足的需求改善骨質(zhì)量雙膦酸鹽類藥物已經(jīng)明確其在提高骨密度的療效

足夠的用藥量目標：降低骨折風險

骨質(zhì)疏松治療理想模式與現(xiàn)狀依從性保證足夠的用藥量保證治療依從性，

全面有效降低骨折風險相對的骨折保護度無漏服100%36%每月漏服一周的劑量6%漏服一半的劑量可獲得的最大骨折保護減少64%的保護減少94%的保護AdaptedfromSirisE，etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.44月累積風險(%)024681012141618風險率,0.72(95%CI,0.56–0.93)P=.011704812162024283236ZOL5mg(n=1065)安慰劑(n=1062)28%LylesKW,etal.NEnglJMed.2007;357:1799-809唑來膦酸5mg對全因死亡率影響45HORIZON-PFTSlideLibrary-45唑來膦酸5mg能維持對椎體骨折的保護作用1.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.

2.HarrisST,etal.JAMA.1999;282:1344.

3.ActonelPrescribingInformation.4.BlackD,etal.JClinEndocrinolMetab.2000;85:4118-4124.

5.ChesnutCH,etal.JBoneMinerRes.2004;19:1241.6.NeerRM,etal.NEnglJMed.2001;344:1434.年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2年0-10-30-2唑來瞵酸5mg1（HORIZON-PFT）阿侖膦酸(FIT)4利塞膦酸(VERT-NA)2,3伊班膦酸5相對風險降低(%)19月特立帕肽6數(shù)據(jù)并非來自比較試驗71%01020304050607060%70%65%55%41%62%48%58%65%61%52%65%46Valuesabovebarsare3-yearcumulativeeventratesbasedonKaplan-Meierestimates.

*P=.0024;?P<.0001;?P=.0002;相對風險：與安慰劑組比較§包括髖部骨折.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.41%*70%?25%?椎體骨折髖部骨折非椎體骨折§1.4%

(52/3875)0.5%

(19/3875)2.5%

(88/3861)2.6%

(84/3861)8.0%

(292/3875)10.7%

(388/3861)3年新發(fā)骨折累積危險性（%）010515唑來膦酸5mg

安慰劑

唑來膦酸5mg

降低各部位骨折風險4702468101214161820臨床骨折非椎體骨折臨床椎體骨折10.7%

(107/1062)8.6%

(92/1065)13.9%

(139/1062)7.6%

(79/1065)3.8%

(39/1062)1.7%

(21/1065)35%*27%?46%?(8%,28%)發(fā)生率(%)LylesKW,etal.NEnglJMed.2007.[e-publication10.1056/NEJMoa074941at]唑來膦酸5mg

安慰劑*P=.0012;?P=.0338;?P=.0210,與安慰劑比較，相對風險降低(95%置信區(qū)間)唑來膦酸5mg顯著降低

髖部骨折后患者各部位再發(fā)骨折風險降鈣素的藥物特點改善骨質(zhì)量提高骨密度治療骨質(zhì)疏松癥快速強效緩解骨痛抗骨吸收類藥物對骨質(zhì)疏松癥及其骨折所致的急、慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有顯著療效，對于治療有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者更具優(yōu)勢中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》降鈣素的多重鎮(zhèn)痛機制降鈣素調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺系統(tǒng)抑制炎癥組織生成前列腺素升高β內(nèi)啡肽CNS受體快速、直接長期、間接抑制骨吸收防止骨丟失急性疼痛慢性疼痛調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，《鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松疼痛的臨床應(yīng)用共識》降鈣素在骨質(zhì)疏松癥的應(yīng)用目前用于臨床的降鈣素有兩種鮭魚降鈣素密蓋息注射劑和鼻噴劑鰻魚降鈣素益蓋寧更合適用于有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)疏松性骨折骨骼變形骨腫瘤—中國《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診治指南》密蓋息沒有安全警告理想的藥物密蓋息口服二磷酸鹽老年患者安全使用無警告(2)安全使用年齡大于60歲的老年患者應(yīng)慎用二磷酸鹽(4)胃腸道安全性無警告(2)促進消化性潰瘍愈(11)胃腸道疾病的發(fā)病率增高(5,6)腹痛、咽下困難、食道潰瘍、炎癥、胃潰瘍“在阿侖磷酸鈉治療一個月內(nèi)有51例患者發(fā)生嚴重食道損傷”(7)腎臟安全性無警告(2)對腎功能無損害作用禁忌：腎功能不全阿侖磷酸鈉：(5)肌酐清除率<35ml/minResidronate：(6)肌酐清除率<30ml/min“腎臟及胃腸道疾病能增加發(fā)生不良反應(yīng)的危險性”(4)極好的安全性甲狀旁腺激素

——促進骨形成的藥物小劑量rhPTH有促進骨形成的作用增加骨密度降低椎體骨和非椎體骨折的發(fā)生適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥歐思美?多國指南推薦的一線用藥雷奈酸鍶創(chuàng)新的雙重作用,全面的抗骨折療效眾多國際骨松指南所認可，并推薦為一線用藥。2008年列入最新版《中國骨質(zhì)疏松骨折診療指南》APLARJournalOfRheumatolosy2006:9:24-36OB:成骨細胞CaSR:鈣敏感受體雷奈酸鍶對骨轉(zhuǎn)換的雙重作用機制OC:破骨細胞RANK: 核因子κB受體活化因子RANKL:核因子κB受體活化因子配基骨形成骨吸收雷奈酸鍶+骨保護素–雷奈酸鍶雷奈酸鍶+OBRANKLPre-OBOCRANKPre-OC骨形成活性骨吸收活性CaSR雷奈酸鍶FromMariePJetal.CalciftissueInt.2001;69:121-129.FromBrennanTetal.CalcifTissueInt.2006:78;S129.AbstractP356ITTpopulation安慰劑雷奈酸鍶N=1442患者(%)0-1年

RR:-49%

RR:-41%0-3年SOTI051015202530354010.26.4P<0.001P<0.00132.820.9雷奈酸鍶顯著降低新發(fā)椎體骨折發(fā)生風險MeunierPJ,etal.NEnglJMed.2004;350(5):459-4680

年1230246810患者年齡>74歲，股骨頸BMDT-score≤?2.4SD*安慰劑雷奈酸鍶

RR:-36%歐思美顯著降低新發(fā)髖骨骨折發(fā)生（3年）ReginsterJY,etal.JClinEndocMetab.2005;90(5):2816-2822TROPOS*P<0.05,n=1977患者(%)骨質(zhì)疏松癥防治的進程小結(jié)骨質(zhì)疏松癥是全球面臨的主要公共健康問題之一骨質(zhì)疏松癥的防治要早期診斷強調(diào)骨密度聯(lián)合骨折危險因素評估判斷骨質(zhì)疏松癥的防治緩解疼痛預(yù)防骨折改變生活方式鈣+VD3是基礎(chǔ)治療抗骨質(zhì)疏松藥物的合理使用骨質(zhì)疏松癥的演變過程謝謝第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（