DLT5112012水電水利工程施工監(jiān)理規(guī)范表格

重要部位（工序）施工質(zhì)量中間檢查聯(lián)合檢驗(yàn)合格（開工、倉）證承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼施工時(shí)段聯(lián)合檢驗(yàn)部位/高程聯(lián)合檢驗(yàn)過程記錄聯(lián)合檢驗(yàn)結(jié)論意見承建單位保留意見聯(lián)合檢驗(yàn)單位業(yè)主單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)單位承建單位參檢人簽名日期承建單位施工測量成果報(bào)審單承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼工程部位（樁號(hào)/高程）施工測量目的□施工控制網(wǎng)測量 口放樣測量 □隧洞貫通測量□施工地形測量 口施工質(zhì)量檢驗(yàn)測量□工程項(xiàng)目階段驗(yàn)收測量 □竣工驗(yàn)收測量施工測量內(nèi)容測量時(shí)段年 月 日至 年 月 日測量工程師報(bào)送附件目錄1.2.3.4.5.承建單位申報(bào)記錄上述施工測量成果經(jīng)驗(yàn)收合格，特此申報(bào)審批。承建單位：申報(bào)人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查記錄審查意見：□報(bào)送成果符合要求 口按審查意見修正后執(zhí)行□按審查意見修正后重新報(bào)送 口監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 審查人：日期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，審簽后報(bào)送業(yè)主一份，返回承建單位一份，留作單元、分部、單位工程質(zhì)量評(píng)定資料備查。

土石方明挖工程重要部位爆破孔檢查表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單元）工程名稱及編碼檢查部位計(jì)劃作業(yè)時(shí)段作業(yè)方式巖體地址特性承建建單位自檢記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢杳記錄\檢查\項(xiàng)目編號(hào)\\孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量\檢查\項(xiàng)目編號(hào)孔深孔向孔斜孔徑孔間距單孔藥量檢查結(jié)果共檢查 孔，其中合格孔 個(gè)，合格率為 %共檢查 孑L，其中合格孔 個(gè)，合格率為 %承建單位申報(bào)記錄檢查合格，申請(qǐng)爆破作業(yè)。承建單位：檢查人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□檢查合格，同意爆破作業(yè)□檢杳不合格，返工后重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：檢杳人：日期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)送現(xiàn)場監(jiān)理，檢查認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為重要部位爆破作業(yè)和施工質(zhì)量檢查依據(jù)

巖石地基開挖竣工面施工質(zhì)量檢驗(yàn)合格證承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼保護(hù)層開挖方法設(shè)計(jì)建基面高程項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量情況承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證主要檢查項(xiàng)目1保護(hù)層開挖淺孔、密孔、少藥量、火藥爆破2開挖竣工面穩(wěn)定，無松動(dòng)巖塊，不陡于設(shè)計(jì)邊坡3地基層斷面及裂隙按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1~1.5倍，規(guī)模大時(shí)按設(shè)計(jì)要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設(shè)計(jì)要求處理其他檢查項(xiàng)目1孔、洞（井）或洞穴按設(shè)計(jì)要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設(shè)計(jì)規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1~1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設(shè)計(jì)規(guī)定處理檢測項(xiàng)目項(xiàng)目設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)允許偏差（cm）實(shí)測點(diǎn)數(shù)合格率欠挖超挖總點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)基坑（槽）長或?qū)挘╩）底部或坡腳標(biāo)高開挖面平整或坡面局部超欠挖承建單位自檢意見□優(yōu)良 □合格自檢部門：自檢人：自檢日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□檢查合格，同意爆破作業(yè)□檢查不合格，返工后重新申報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：認(rèn)證日期： 年 月 日注：1.檢查、檢測項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按邊坡開挖、地基基礎(chǔ)、洞石開挖等不同要求執(zhí)行。2. 本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量登記評(píng)定時(shí)備查。

水土建筑物巖石地基施工質(zhì)量驗(yàn)收申報(bào)表承建單位： 合同編號(hào)： NO.致工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)：本申報(bào)水工建筑物巖石基礎(chǔ)開挖已經(jīng)按施工圖紙要求， 于 年 月 日基本完工，暴露的地質(zhì)缺陷也按設(shè)計(jì)要求處理完畢，開挖面已清理完成，并經(jīng)自檢合格，開挖面地形測繪和地質(zhì)編錄也已完成，特申報(bào)進(jìn)行驗(yàn)收。承建單位： 項(xiàng)目經(jīng)理：申報(bào)日期： 年 月 日申報(bào)驗(yàn)收記錄申報(bào)驗(yàn)收工程名稱及編碼地形測繪完成記錄地質(zhì)編錄完成記錄備注□開挖面的完工平面和剖面圖（5m—個(gè)剖面）□邊坡的觀（監(jiān)）測成果或建基面巖體聲波或地震波測試合格成果□經(jīng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽認(rèn)的施工質(zhì)量檢查與施工質(zhì)量缺陷處理記錄□地址報(bào)告（或其完成記錄）□監(jiān)理機(jī)構(gòu)預(yù)審意見報(bào)審文件預(yù)審不合格，按要求補(bǔ)充重新申報(bào)□申報(bào)文件經(jīng)預(yù)審合格，冋意申報(bào)驗(yàn)收，請(qǐng)?jiān)?20 年 月 日前完成“水工建筑物巖石地基開挖竣工面施工質(zhì)量聯(lián)合檢驗(yàn)簽證表” /“水工建筑物巖石基礎(chǔ)施工質(zhì)量驗(yàn)收證書”準(zhǔn)備，監(jiān)理機(jī)構(gòu)將在 20 年 月 日組織聯(lián)合檢查組/報(bào)請(qǐng)基礎(chǔ)驗(yàn)收委員會(huì)（或驗(yàn)收小組）對(duì)申報(bào)工程項(xiàng)目巖石地基進(jìn)行驗(yàn)收。□監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 簽署人：簽署日期： 年 月 日注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成預(yù)審后報(bào)業(yè)主一份，送設(shè)計(jì)代表機(jī)構(gòu)一份，返回承建單位一份，作為驗(yàn)收工作準(zhǔn)備依據(jù)。承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼工程驗(yàn)收范圍下序申請(qǐng)開工項(xiàng)目施工時(shí)段施工依據(jù)施工質(zhì)量與缺陷處理評(píng)價(jià)監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 監(jiān)理工程師：日期： 年 月 日地質(zhì)缺陷鑒定設(shè)計(jì)代表： 設(shè)計(jì)地質(zhì)工程師：日期： 年 月 日聯(lián)合檢驗(yàn)意見聯(lián)合檢驗(yàn)日期： 年 月 日承建單位保留意見填寫人： 年 月 日聯(lián)檢單位承建單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)業(yè)主單位工程地質(zhì)設(shè)計(jì)代表參檢人簽名日期注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，聯(lián)合檢驗(yàn)完成后返回承建單位兩份，供基礎(chǔ)驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定時(shí)備查。水土建筑物巖石基礎(chǔ)施工質(zhì)量驗(yàn)收證書承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)（單元）工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工時(shí)段設(shè)計(jì)建基面咼程驗(yàn)收意見驗(yàn)收日期： 年 月 日建基面簡圖備查文件目錄1.施工質(zhì)量檢驗(yàn)合格證建基面地形測繪圖建基面地址編錄4.工程施工報(bào)告5?竣工地址報(bào)告6.驗(yàn)收小組業(yè)主單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理機(jī)構(gòu)承建單位簽 名注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成驗(yàn)收后返回承建單位兩份，作相應(yīng)分離，單位工程驗(yàn)收資料備查，其他七份由監(jiān)理機(jī)構(gòu)分送相關(guān)單位備存。水工建筑物巖石地基開挖單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào):單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼保護(hù)層開挖方法設(shè)計(jì)建基面高程項(xiàng) 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)疋承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證主要檢查項(xiàng)目1保護(hù)層開挖淺孔、密孔、少藥量、火炮爆破2建基面無松動(dòng)巖塊，無爆破影響裂縫3斷層及裂隙密集帶按規(guī)定部位挖槽，其深度為寬度的1?1.5倍，規(guī)模大時(shí)按設(shè)計(jì)要求處理4多組裂隙切割的不穩(wěn)定巖體按設(shè)計(jì)要求處理其他檢杳項(xiàng)目1孔、洞（井）或洞穴按設(shè)計(jì)要求處理2軟弱夾層厚度大于5cm者，挖至新鮮巖石或設(shè)計(jì)規(guī)定的深度3夾泥裂隙（斷層）挖至1?1.5倍斷層寬度，并清除夾泥或按設(shè)計(jì)規(guī)定處理檢測項(xiàng)目基坑（槽）設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)允許偏（cm）實(shí)測點(diǎn)數(shù)合格率（%欠挖超挖總點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)長或?qū)挘╩底部標(biāo)高垂直或斜面平整度配筋埋件等承建單位自檢意見□優(yōu)良 □合格自檢部門：自檢人：自檢日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證意見□優(yōu)良 □合格□不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：認(rèn)證日期： 年 月 日注：1.檢查、檢測項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按邊坡開挖、地基基礎(chǔ)、洞室開挖等不同要求執(zhí)行。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，簽證后返回承建單位兩份，供地基驗(yàn)收以及單元工程質(zhì)量登記評(píng)定時(shí)備查。錨噴支護(hù)作業(yè)申報(bào)（審簽）單承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼施工依據(jù)施工部位基巖類別計(jì)劃作業(yè)時(shí)段錨桿規(guī)格與材質(zhì)材料情況噴混凝土強(qiáng)度等級(jí)鋼筋網(wǎng)規(guī)格與材質(zhì)錨桿砂漿強(qiáng)度等級(jí)錨桿布設(shè)間排距水泥噴混凝土標(biāo)號(hào)與厚度外加劑開挖面施工質(zhì)量檢驗(yàn)混凝土摻合料錨噴支護(hù)作業(yè)施工準(zhǔn)備情況承建單位申報(bào)記錄本次申報(bào)的錨噴支護(hù)作業(yè)部位開挖作業(yè)工序已經(jīng)質(zhì)量檢查合格（單號(hào)： ），竣丄面地質(zhì)編錄已經(jīng)完成（單號(hào)： ），噴凝土配合比已經(jīng)報(bào)經(jīng)批準(zhǔn) （單號(hào)： ），準(zhǔn)備工作也已就緒。 申請(qǐng)計(jì)劃作業(yè)時(shí)段進(jìn)行錨噴支護(hù)作業(yè)。承建單位： 申報(bào)人：申報(bào)日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□冋意按計(jì)劃進(jìn)行本次錨噴支護(hù)作業(yè)□完成開挖工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完成開挖面地質(zhì)編錄后重新申報(bào)□完成噴護(hù)混凝土配合比審批后重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 監(jiān)理工程師：申報(bào)日期： 年 月 日附注注：1.在計(jì)劃作業(yè)前7天，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查設(shè)計(jì)孔深（cm）錨桿孔徑（cm）孔排距（cm）沖孔質(zhì)量無雜物、巖屑和積水孔位合格率（%孔深合格率（% 孔向合格率（%檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）□優(yōu)良 口合格初檢人：年 月 日承建單位□優(yōu)良 口合格質(zhì)驗(yàn)記錄復(fù)檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門：終檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年 月 日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單位工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。

承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查錨桿規(guī)格、材質(zhì)孔排距（cm）下料長度（cm）抽檢錨桿插入孔內(nèi)的長度不小于設(shè)計(jì)長度的95%砂漿強(qiáng)度錨固長度合格率（%外露長度合格率（%注漿合格率（%檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：1.孔深誤差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。抽檢錨桿注漿密實(shí)度小于75%,判斷該錨桿注漿密實(shí)度不合格。本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。

承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查錨桿束規(guī)格、材質(zhì)錨桿束制作符合設(shè)計(jì)要求街頭焊接質(zhì)量錨桿束焊接牢固，至少焊接兩個(gè)對(duì)中環(huán)下料長度（cm抽檢錨桿束長度大于設(shè)計(jì)長度的95%錨固長度（cm）錨孔清理無巖粉、無積水水泥品種、標(biāo)號(hào)砂漿配合比注漿密實(shí)情況抽檢錨桿束注漿密實(shí)度大于80%承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日錨桿束（重要錨桿）單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查情況質(zhì)量評(píng)定承建單位自評(píng)承建單位自評(píng)錨桿規(guī)格、材質(zhì)錨桿下斜長度鉆孔作業(yè)工序質(zhì)量錨桿（束）安裝作業(yè)工序質(zhì)量注漿密實(shí)度檢測符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求抗拔力符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求承建單位自評(píng)等級(jí)□優(yōu)良□合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證等級(jí)□優(yōu)良□合格□不合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日注：1?重要錨桿是指長度超過8M（含8M或設(shè)計(jì)指定的或監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)為屬于重要部位的錨桿。2?本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為分部、單位工程驗(yàn)收資料備查承建單位： 合同編號(hào)： NO.單元工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位及高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢杳項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查鋼筋網(wǎng)材質(zhì)、規(guī)格鋼筋網(wǎng)設(shè)計(jì)間距鋼筋綁扎（焊）檢測項(xiàng)目:檢測結(jié)果鋼筋網(wǎng)格尺寸偏差（土2cm）鋼筋網(wǎng)與巖面距:離偏差(±1cm)鋼筋綁扎（焊）—檢測共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %鋼筋網(wǎng)格尺寸合鋼筋網(wǎng)與巖面距離 鋼肋邦扎（焊）合格格率（%合格率（%率（%檢測結(jié)果共檢測 點(diǎn)，其中合格 點(diǎn)，合格率 %□優(yōu)良 口合格初檢人：年 月 日承建單位□優(yōu)良 口合格質(zhì)驗(yàn)記錄復(fù)檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門：終檢人：年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年 月 日混凝土噴護(hù)作業(yè)許可簽證承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計(jì)劃作業(yè)時(shí)段序號(hào)檢查內(nèi)容承建單位檢杳監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢查1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)、措施、計(jì)劃較低2混凝土配合比及現(xiàn)場混凝土噴射工藝試驗(yàn)完成并報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)3錨桿、鋼筋網(wǎng)布設(shè)等施工工序質(zhì)量已經(jīng)檢查合格施工4噴射面清理和沖洗合格，噴射混凝土厚準(zhǔn)備度控制標(biāo)志已埋設(shè)工作檢杳記錄5受噴面滴水、淋水部位已處理合格6工作平臺(tái)搭設(shè)，作業(yè)區(qū)通風(fēng)、照明條件到位7噴射混凝土具備連續(xù)供料能力8勞動(dòng)組織完成，交通、臨時(shí)設(shè)施和風(fēng)、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒9施工安全、施工環(huán)境保護(hù)和文明施工措施到位□同意按計(jì)劃進(jìn)行噴護(hù)作業(yè)本項(xiàng)噴混凝土支護(hù)作業(yè)條件已經(jīng)具備，□完成錨桿工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)申報(bào)日期開始混凝土噴護(hù)作業(yè)?！跬瓿射摻罹W(wǎng)布設(shè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)承建監(jiān)理后重新申報(bào)單位機(jī)構(gòu)□完善施工準(zhǔn)備后重新申報(bào)申報(bào)承建單位：審簽□記錄記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：審簽人：申報(bào)日期： 年 月 日審簽日期：年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)基巖類別設(shè)計(jì)厚度（cm）檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查水泥品種、標(biāo)號(hào)混凝土配合比噴護(hù)混凝土強(qiáng)度噴層整體性，平整度、滲漏水情況表面平整，呈濕潤光澤，無干斑、滑移流淌、疏松、脫空、裂縫、露筋等現(xiàn)象混凝土噴護(hù)厚度平均厚度不小于設(shè)計(jì)厚度；最小厚度不小于設(shè)計(jì)厚度的50%且不集中噴混凝土養(yǎng)護(hù)噴層厚度檢測噴層厚度檢測 處，其中合格 處，合格率 %測次12345678910測值測次11121314151617181920測值承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日地質(zhì)不良圍巖支護(hù)鋼拱架安裝質(zhì)量檢查表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段圍巖類別施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查鋼拱架規(guī)格、型號(hào)鋼筋格柵規(guī)格及連接鋼拱架制作體形與結(jié)構(gòu)尺寸鋼拱架及其構(gòu)件焊接質(zhì)量鋼拱架間距(m)鋼拱架安裝偏差(±5cm鋼拱架垂直度安裝偏差(土2°承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。2.檢查項(xiàng)目按實(shí)際采用方式填報(bào)、調(diào)整。錨噴支護(hù)單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段項(xiàng)次檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查情況質(zhì)量評(píng)疋承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證1△噴護(hù)面清理無浮渣，無松動(dòng)巖塊，沖洗干凈2錨桿鉆孔作業(yè)工序3△錨桿安裝作業(yè)工序4△鋼筋網(wǎng)安裝作業(yè)工序5△混凝土噴護(hù)作業(yè)工序6分縫板固定牢固，方向順直承建單位自評(píng)等級(jí)□優(yōu)良□合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證等級(jí)□優(yōu)良□合格□不合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查孔深（cm）孔徑（mm孔排距（cm）沖孔質(zhì)量孔位合格率（%孔深合格率（%孔向合格率（%孔號(hào)項(xiàng)目1234567891011121314孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日

承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查花眼間排距（cm）花管長度（cm）管壁厚度（mr）i包裹段長度（cm）包裹段厚度（mr）i外套長度（cm）外套厚度（mr）i承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單位工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。圍巖排水孔單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查情況質(zhì)量評(píng)疋承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證排水孔材質(zhì)與規(guī)格排水孔鉆孔作業(yè)工序排水管安裝作業(yè)工序排水管保護(hù)承建單位自評(píng)等級(jí)□優(yōu)良□合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證等級(jí)□優(yōu)良□合格□不合格質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼工程部位施工時(shí)段施工依據(jù)錨索編號(hào)孔道清洗情況項(xiàng)目設(shè)計(jì)值實(shí)測值允許偏差實(shí)測偏差承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查孔口樁號(hào)10cm孔口咼程10cm孔徑（mr）方位角孔深2%傾角孔深2%孔深（m承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程設(shè)計(jì)張拉力（kN）錨索孔編號(hào)施工依據(jù)序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1錨索結(jié)構(gòu)鋼絞線材質(zhì)2鋼絞線根數(shù)3隔離架、束線環(huán)材質(zhì)及間距（cm）4灌（回）漿管耐壓，材料及直徑符合設(shè)計(jì)要求5錨固段錨板材質(zhì)及間距（cm）6擠壓頭錨固情況外形規(guī)整、無裂紋、無凹坑7導(dǎo)向帽材質(zhì)及尺寸8組編后錨索姿態(tài)鋼絞線防護(hù)套完好無損，鋼絞線無銹跡、彼此平行伸直、不扭曲、潔凈9錨索入孔后姿態(tài)鋼絞線彼此平行伸直、不扭曲10其他承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良□合格初檢人：年月日□優(yōu)良□合格復(fù)檢人：年月日□優(yōu)良終檢部門：□合格終檢人：□不合格年月日監(jiān)理機(jī)構(gòu)□優(yōu)良□合格□不合格認(rèn)證記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：年月日

承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計(jì)劃作業(yè)時(shí)段施工準(zhǔn)備工作檢杳記錄序號(hào)檢杳內(nèi)容承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)、措施、計(jì)劃交底2漿材配合比及現(xiàn)場灌漿作業(yè)工藝試驗(yàn)完成并經(jīng)報(bào)批準(zhǔn)3錨索編索、入孔作業(yè)等施工工序質(zhì)量已經(jīng)檢查合格4工作平臺(tái)搭設(shè)，作業(yè)區(qū)通風(fēng)、照明條件到位5制漿具備連續(xù)供料能力6勞動(dòng)組織完成，交通、臨時(shí)設(shè)施和風(fēng)、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒7施工安全、施工環(huán)境保護(hù)和文明施工措施腰圍8承建單位申報(bào)記錄本次申報(bào)部位錨索孔灌漿作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)日期開始錨索灌漿作業(yè)。承建單位：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：申報(bào)日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□同意按計(jì)劃進(jìn)行本次灌漿作業(yè)□完成工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完成灌漿材料質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完善施工準(zhǔn)備工作后重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：審簽日期： 年 月 日注：1.在計(jì)劃作業(yè)12h以前，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，審簽后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工作支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。2.開倉簽證后24h未灌漿作業(yè)，應(yīng)重新辦理報(bào)驗(yàn)和孔道灌漿作業(yè)許可簽證手續(xù)

承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼施工時(shí)段作業(yè)部位或高程施工依據(jù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值實(shí)測值誤差值承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查漿材標(biāo)號(hào)水灰比灌漿壓力（MPa屏漿時(shí)間（min）供漿量（L）棄漿損耗（L）灌漿量（L）回漿比重承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單位工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計(jì)劃作業(yè)時(shí)段施工依據(jù)錨孔編號(hào)錨索類型混凝土強(qiáng)度等級(jí)設(shè)計(jì)張拉力（kN）序號(hào)檢查內(nèi)容承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)、措施、計(jì)劃交底2混凝土配合比及現(xiàn)場澆筑作業(yè)工藝試驗(yàn)完成并報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)3錨索錨段灌漿作業(yè)等施工工序施工準(zhǔn)備工作檢查記錄質(zhì)量已經(jīng)檢查合格4模版架立、鋼筋布設(shè)等施工工序質(zhì)量已經(jīng)檢查合格5混凝土材料質(zhì)量檢驗(yàn)合格、連續(xù)供料能力具備6工作平臺(tái)搭設(shè)，作業(yè)區(qū)通風(fēng)、照明條件到位。勞動(dòng)組織完成，交通、臨時(shí)設(shè)施7和風(fēng)、水、電等必需的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒8施工安全、施工環(huán)境保護(hù)和文明施工措施到位承建單位本次申報(bào)部位混凝土錨墩澆筑作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)日期開始混凝土錨墩澆筑作業(yè)。監(jiān)理機(jī)構(gòu)□同意按計(jì)劃進(jìn)行本次錨墩澆筑作業(yè)□完成工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完成混凝土材料質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完善施工準(zhǔn)備工作后重新申報(bào)申報(bào)審簽1_1記錄承建單位：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人:申報(bào)日期：年 月 日記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：審簽日期：年月 日注：1.在計(jì)劃作業(yè)12h以前，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，審簽后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工作支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。2.開倉簽證后24h未開倉澆筑作業(yè)，應(yīng)重新辦理報(bào)驗(yàn)和開倉澆筑作業(yè)許可簽證手續(xù)預(yù)應(yīng)力錨索張拉作業(yè)許可簽證承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程計(jì)劃作業(yè)時(shí)段施工依據(jù)錨孔編號(hào)錨索類型混凝土強(qiáng)度等級(jí)設(shè)計(jì)張拉力（kN）施工準(zhǔn)備工作檢查記錄序號(hào)檢查內(nèi)容承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)、措施、計(jì)劃交底2錨索張拉操作人員經(jīng)過培訓(xùn)考核并取得監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)可的上崗證3錨索張拉使用的千斤頂、壓力表、油泵等設(shè)備和儀器均已率定合格4錨墩混凝土澆筑與灌漿施工作業(yè)等施工工序質(zhì)量已經(jīng)檢查合格5工作平臺(tái)搭設(shè)，應(yīng)安裝的錨索測力計(jì)安裝完成6勞動(dòng)組織完成，交通、臨時(shí)設(shè)施和風(fēng)、水、電等必需的輔助生存設(shè)備就緒7施工安全、施工環(huán)境保護(hù)和文明施工措施到位8承建單位申報(bào)記錄本次申報(bào)部位預(yù)應(yīng)力錨索張拉作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)日期開始預(yù)應(yīng)力錨索張拉作業(yè)。承建單位：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：申報(bào)日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□同意按計(jì)劃進(jìn)行本次錨索張拉作業(yè)□完成工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□完成設(shè)備和儀器定律后重新申報(bào)□完成施工準(zhǔn)備工作后重新報(bào)審□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：審簽日期： 年 月 日注：1.在計(jì)劃作業(yè)12h以前，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，審簽后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單元工作支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。2.開倉簽證后24h未進(jìn)行錨索張拉作業(yè)，應(yīng)重新辦理報(bào)驗(yàn)和作業(yè)許可簽證手續(xù)。

預(yù)應(yīng)力錨索張拉作業(yè)工序質(zhì)量檢驗(yàn)簽證表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼工程部位/高程錨索編號(hào)錨固斷長度錨索長度（m）設(shè)計(jì)張拉力（kN）預(yù)緊千斤頂、壓力表型號(hào)及編號(hào)預(yù)緊千斤頂、壓力表型號(hào)及編號(hào)預(yù)緊千斤頂率定方程張拉千斤頂率定方程錨墩強(qiáng)度（MPa固結(jié)漿液強(qiáng)度（MPa油泵編號(hào)施工時(shí)段序號(hào)油壓表讀數(shù)（MPa張拉力（kN）加荷時(shí)間（min）頭際伸長值（mr）i遞增值（mm理論伸長值（mm穩(wěn)壓時(shí)間（min）穩(wěn)壓前穩(wěn)壓后分級(jí)張拉01234566-16-2合計(jì)油泵操作 伸長值測量記錄承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 口不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 口不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日注：1.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為相應(yīng)單位工程支付簽證和質(zhì)量評(píng)定資料備查。

□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□合格□不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)

認(rèn)證等級(jí)單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼施工依據(jù)施工時(shí)段錨索類型設(shè)計(jì)張拉力(kN)序號(hào)項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)定承建單位自評(píng)監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證1錨索孔孔位、孔斜、孔深符合設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，孔內(nèi)沖洗干凈2錨索材質(zhì)鋼絞線有出廠證明和抽樣檢查報(bào)告，外觀檢查無銹蝕，無缺損3編索、穿索錨索鋼絞線和進(jìn)、回漿管平順；錨索穿入孔后不扭曲，進(jìn)、回漿管暢通，止?jié){環(huán)充氣和外路段保護(hù)良好4△錨固段灌漿漿材、漿比、強(qiáng)度、灌漿壓力、屏漿時(shí)間符合設(shè)計(jì)要求；進(jìn)、排漿量一致，灌漿量大于理論吃漿量，回漿比重不小于進(jìn)漿比重5錨墩混凝土澆筑基礎(chǔ)面無松動(dòng)巖塊、巖面清洗干凈；鋼墊板與孔口管和孔中心線垂直角誤差小于0.5°;鋼筋、模版制作與安裝符合設(shè)計(jì)要求，混凝土澆筑和強(qiáng)度符合設(shè)計(jì)要求6△張拉張拉程序符合設(shè)計(jì)要求；每級(jí)張拉噸位與理論計(jì)算伸長值符合設(shè)計(jì)要求；張拉升荷速度每分鐘不超過設(shè)計(jì)張拉力的 10%超張拉和鎖定噸位符合設(shè)計(jì)要求。7△張拉段灌漿漿材、漿比、強(qiáng)度、灌漿壓力符合設(shè)計(jì)要求；屏漿時(shí)間30min，進(jìn)、排漿量一致；灌漿量大于理論值，回漿比重不小于進(jìn)漿比重8外錨頭保護(hù)符合設(shè)計(jì)要求承建單位:合同編號(hào):NO.質(zhì)檢部門:質(zhì)檢人：承建單位自評(píng)等級(jí)監(jiān)理機(jī)構(gòu):認(rèn)證人：注：1.注有“△”者為主要檢查項(xiàng)目。2?本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，認(rèn)證后返回承建單位兩份，作為分項(xiàng)、單元工程驗(yàn)收資料備查?；炷辽笆橇袭a(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單承建單位： 合同編號(hào)： NO.砂石材料種類□砂石□小石□中石□大石□特大石取樣地點(diǎn)取樣方法取樣時(shí)間取樣數(shù)量檢測人計(jì)劃使用分部或分項(xiàng)工程項(xiàng)目序號(hào)檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)結(jié)果說明附件目錄承建單位質(zhì)量檢驗(yàn)意見□優(yōu)良 □合格□質(zhì)檢單位：質(zhì)檢人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 □合格□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：日期： 年 月 日

鋼筋混凝土預(yù)制構(gòu)件質(zhì)量報(bào)驗(yàn)單承建單位： 合同編號(hào)： NO.使用單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼部位分項(xiàng)工程名稱單元工程名稱及編碼及編碼構(gòu)件報(bào)驗(yàn)數(shù)量或報(bào)驗(yàn)日期名稱批號(hào)生產(chǎn)混凝土設(shè)計(jì)生產(chǎn)日期廠站強(qiáng)度等級(jí)檢查項(xiàng)目 檢測項(xiàng)目 其他檢測項(xiàng)目序號(hào)檢查 …質(zhì)檢- 側(cè)點(diǎn)丨合格項(xiàng)目/亠屮 項(xiàng)目.. 項(xiàng)目 結(jié)果等級(jí)數(shù) 點(diǎn)數(shù)1鋼筋符合設(shè)計(jì)外形尺寸局部平整2混凝土試塊強(qiáng)度中心線偏差預(yù)留孔洞位置3保護(hù)層厚度合格頂、底部平整度 版面裂隙4無露筋、麻面預(yù)埋件中心線位移 梁、桁架拱度5吊鉤、環(huán)位移檢測檢測點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)施工監(jiān)理合格抽檢人：,,, 合格抽檢人：單位機(jī)構(gòu)點(diǎn)數(shù)丄丄丄入 點(diǎn)數(shù)抽檢1~r卄rt抽檢1~r卄仃日期：日期：記錄記錄 .”…合格率合格率(%(%□優(yōu)良 □合格 口□優(yōu)良□合格 口承建監(jiān)理單位質(zhì)檢單位：才”監(jiān)理機(jī)構(gòu)：質(zhì)量機(jī)構(gòu)認(rèn)證評(píng)定質(zhì)檢人：m認(rèn)證人：記錄記錄日期：年 月 日日期：年 月 日水工混凝土拌和質(zhì)量檢測報(bào)告單承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱取樣方法及及編碼檢測數(shù)量工程部位取樣日期項(xiàng)目檢測項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查值說明1拌合23質(zhì)量45612試塊3質(zhì)量456□優(yōu)良□合格□□優(yōu)良□合格□承建單位質(zhì)量評(píng)定記錄質(zhì)檢單位質(zhì)檢人：:監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：日期：年月 日日期：年月 日注：本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成認(rèn)證后返回報(bào)送單位兩份，作為混凝土單元工程質(zhì)量評(píng)定資料備查。

混凝土大壩施工期排水孔與封蓋質(zhì)量檢查表承建單位： 合同編號(hào)： NO.檢查部位高程樁號(hào)排水孔孔號(hào)暢通檢查檢查方法封蓋方法排水孔通暢檢查情況□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□合格承建質(zhì)檢單位：監(jiān)理□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：單位檢查機(jī)構(gòu)認(rèn)證認(rèn)證人：質(zhì)檢人：意見記錄日期：年 月日日期：年月日排水孔通暢檢查情況承建□優(yōu)良□合格□優(yōu)良□□合格單位質(zhì)檢單位：監(jiān)理機(jī)構(gòu):檢杳質(zhì)檢人：意見認(rèn)證人：日期：年 月日日期：年月日注：1.暢通情況分為全通、半通、微通、不通等四種情況。2?本表一式四份報(bào)送現(xiàn)場監(jiān)理站，完成檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作壩體管槽工序質(zhì)量檢驗(yàn)備查

混凝土單元工程鋼筋機(jī)械連接質(zhì)量檢查表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼部位高程連接鋼筋直徑（mm套筒外徑（mm套筒長度（mm檢查項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)承建單位初檢記錄承建單位復(fù)檢記錄承建單位終檢記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)終檢記錄抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)抽檢數(shù)合格數(shù)1壓痕處套筒外徑為原套筒外徑的0.8?0.9倍2擠壓后套筒長度為原套筒長度的1.1?1.15倍3△規(guī)定擠壓道次8次4△套筒外觀質(zhì)量擠壓后無肉眼可見裂縫質(zhì)量檢查記錄主要檢查項(xiàng)目符合標(biāo)準(zhǔn)，檢測點(diǎn)總數(shù)中符合標(biāo)準(zhǔn)的》70%評(píng)為合格，檢測點(diǎn)總數(shù)中符合標(biāo)準(zhǔn)的》90%評(píng)為優(yōu)良抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：抽檢數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格數(shù)：合格率（％:合格率（％:合格率（％:合格率（%等級(jí)：初檢人：日期：等級(jí)：初檢人：日期：等級(jí)：初檢人：日期：等級(jí)：初檢人：日期：注：1.注有“△”者為主要檢查項(xiàng)目2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，通過檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作鋼筋工序質(zhì)量檢驗(yàn)備查

混凝土單元工程澆筑申請(qǐng)（審簽）單承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼計(jì)劃澆筑量（m3）計(jì)劃開倉時(shí)間供料系統(tǒng)澆筑方法澆筑作業(yè)班組（隊(duì)）序號(hào)施工準(zhǔn)備檢查項(xiàng)目承建單位自查記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)檢杳記錄備注1前置各項(xiàng)工序（澆筑面、立摸、鋼筋、埋件、混凝土配合比設(shè)計(jì)），結(jié)構(gòu)與施工依據(jù)核查已經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格2施工措施計(jì)劃、質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、女全作業(yè)等施工技術(shù)交底元成3混凝土料生產(chǎn)、供應(yīng)與運(yùn)輸手段落實(shí)4入倉、平倉、振搗等澆筑設(shè)備已經(jīng)按需要到位5勞動(dòng)組織，現(xiàn)場施工員、質(zhì)檢員、調(diào)度員、現(xiàn)場指揮等人員已經(jīng)安排就緒6現(xiàn)場風(fēng)、水、電供應(yīng)等輔助作業(yè)設(shè)施布設(shè)已經(jīng)完成7重要部位混凝土澆筑施工工藝設(shè)計(jì)報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)承建單位申報(bào)記錄前置各項(xiàng)工序（作）已經(jīng)報(bào)驗(yàn)合格，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，混凝土澆筑供料已經(jīng)落實(shí)。申請(qǐng)按期開倉澆筑。承建單位：授權(quán)申報(bào)人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□施工準(zhǔn)備檢查各項(xiàng)，同意按期開倉澆筑□施工準(zhǔn)備檢查不合格，完善后重新申報(bào)監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：日期： 年 月 日注：1.于計(jì)劃開倉的24h前，一式四份（重要部位還應(yīng)附混凝土澆筑施工工藝設(shè)計(jì)申報(bào)單）報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)2.監(jiān)理機(jī)構(gòu)通過檢查并完成簽署后返回承建單位兩份作為開倉依據(jù)。

混凝土養(yǎng)護(hù)記錄表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼養(yǎng)護(hù)作業(yè)班組開始養(yǎng)護(hù)日期養(yǎng)護(hù)負(fù)責(zé)人養(yǎng)護(hù)部位樁號(hào)： 高程：養(yǎng)護(hù)時(shí)段記錄人：養(yǎng)護(hù)記錄設(shè)計(jì)養(yǎng)護(hù)期（d）量測氣溫（C）養(yǎng)護(hù)方法灑水記錄（次/h）計(jì)劃養(yǎng)護(hù)期最咼最低平均層面縱橫縫面永久外露面說明承建單位報(bào)送記錄本養(yǎng)護(hù)記錄經(jīng)審核無誤，數(shù)據(jù)正確。報(bào)送單位：報(bào)送人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證意見□合格 □不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：日期： 年 月 日注：每周一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，通過檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作混凝土澆筑工序質(zhì)量檢驗(yàn)備查

混凝土表面裂縫檢查記錄表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼澆筑時(shí)段首次發(fā)現(xiàn)表面裂縫日期檢查人部位/高程典型裂縫圖示及說明：裂縫分類統(tǒng)計(jì)承建單位申報(bào)記錄本裂縫檢查記錄經(jīng)審核無誤，數(shù)據(jù)正確。承建單位：申報(bào)日期： 年月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證意見□同意申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：認(rèn)證人：日期： 年 月 日注：本表一式三份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，完成檢查并簽署后返回承建單位兩份，留作混凝土工程施工質(zhì)量分析和裂縫處理依據(jù)。

混凝土表面質(zhì)量缺陷報(bào)告及處理審簽表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼澆筑時(shí)段檢查時(shí)間缺陷部位及高程缺陷類型缺陷情況原因分析缺陷處理措施承建單位申報(bào)記錄承建單位：申報(bào)人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽意見□同意按申報(bào)意見處理□完善措施重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：日期： 年 月 日注：1.適用于一般性表面質(zhì)量缺陷處理申報(bào)。2.本表一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)，經(jīng)批準(zhǔn)后返回承建單位兩份，作為質(zhì)量缺陷處理依據(jù)和留作混凝土單元工程表面質(zhì)量檢查備查

混凝土單元工程質(zhì)量評(píng)定表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼部位/高程澆筑施工班組(隊(duì))澆筑施工時(shí)段質(zhì)量評(píng)定項(xiàng)目報(bào)驗(yàn)情況承建單位檢驗(yàn)記錄監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄1基礎(chǔ)面和混凝土施工縫□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格2模版□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格3△鋼筋□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格4止水、伸縮縫、排水、灌漿、冷卻水管□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格5△混凝土澆筑□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格6△混凝土表面質(zhì)量□一次報(bào)驗(yàn)合格□補(bǔ)工或返工合格質(zhì)量評(píng)疋記錄以上六項(xiàng)均合格，評(píng)為合格混凝土澆筑、鋼筋、混凝土表面質(zhì)量三項(xiàng)主要檢杳檢驗(yàn)工序達(dá)到優(yōu)良，其余三項(xiàng)任意一項(xiàng)達(dá)到優(yōu)良，其余為合格，可評(píng)為優(yōu)良。報(bào)驗(yàn)情況由監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證人填寫等級(jí)：承建單位：評(píng)定人：日期： 年月 日等級(jí)：承建單位：評(píng)定人：日期：年月 日注：1.注有“△”者為主要檢查項(xiàng)目2.所有工序質(zhì)量檢驗(yàn)合格并取得監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證后，一式四份報(bào)送監(jiān)理機(jī)構(gòu)。完成施工質(zhì)量檢驗(yàn)和質(zhì)量等級(jí)評(píng)定后返回承建單位兩份，作合同支付計(jì)量和單位、分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)備查。

混凝土澆筑作業(yè)過程監(jiān)理旁站監(jiān)督記錄表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單元工程名稱及編碼起止高程澆筑許可證號(hào)氣象情況□晴口多云口雨□值班監(jiān)理入倉手段□纜機(jī)口門塔機(jī)□開倉及收倉時(shí)間年 月 日 時(shí)至年 月 日 時(shí)，澆筑歷時(shí)供料系統(tǒng)□高線系統(tǒng)□低線系統(tǒng)澆筑方法□平鋪 □臺(tái)階 口混合澆筑班組（隊(duì)）澆筑總量/澆筑倉面積m3/ m2/澆筑工藝設(shè)計(jì)執(zhí)行，異常情況及處理□按澆筑工藝設(shè)計(jì)進(jìn)行 口基本按澆筑工藝設(shè)計(jì)進(jìn)行 口部分按澆筑工藝設(shè)計(jì)J澆筑中發(fā)生的異常情況及其處理：混凝土性能入倉坍落度（cm澆筑部位澆筑量（m3混凝土分區(qū)及澆筑順序平面示意圖澆筑班次： 盯倉質(zhì)檢員： 倉內(nèi)指揮員： 旁站監(jiān)理：時(shí)間氣溫入倉溫度澆筑溫度本班澆筑形象示意圖

檢杳項(xiàng)目簡述初評(píng)意見資源配置澆筑方法振搗棒：振搗機(jī)：噴霧器：平倉機(jī)：振搗人數(shù)：輔助人數(shù)：骨料分離處理積水泌水處理平倉振搗控制 :模版控制鋼筋及埋件保護(hù)收倉與中途停倉作業(yè)行為規(guī)范—澆筑班次： 盯倉質(zhì)檢員： 倉內(nèi)指揮員： 旁站監(jiān)理：時(shí)間氣溫入倉溫度澆筑溫度本班澆筑形象示意圖檢杳項(xiàng)目簡述初評(píng)意見資源配置澆筑方法振搗棒：振搗機(jī)：噴霧器：平倉機(jī)：振搗人數(shù)：輔助人數(shù)：骨料分離處理積水泌水處理平倉振搗控制模版控制鋼筋及埋件保護(hù)收倉與中途停倉作業(yè)行為規(guī)范監(jiān)理站長審核記錄審核人： 審核日期： 年 月 日

工程施工質(zhì)量缺陷申報(bào)及處理審簽表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分項(xiàng)工程名稱及編碼施工時(shí)段檢查時(shí)間缺陷部位及高程缺陷類型缺陷簡要情況主要原因分析缺陷處理措施要點(diǎn)附件目錄□缺陷處理修復(fù)措施報(bào)告□缺陷處理修復(fù)圖紙□計(jì)劃處理時(shí)段承建單位申報(bào)記錄承建單位：申報(bào)人：日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽意見同意按申報(bào)意見處理完善處理措施重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽人：日期： 年 月 日

水泥灌漿鉆孔作業(yè)申報(bào)（審簽）表承建單位： 合同編號(hào)： NO.單元工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼單元工程名稱及編碼計(jì)劃作業(yè)時(shí)段申報(bào)作業(yè)類型□開挖邊坡預(yù)灌漿 口地下洞室回填灌漿 口地下洞室圍巖固結(jié)灌漿□基巖回結(jié)灌漿 口排水孔 口取芯鉆孔 口檢查孔施工施工依據(jù)施工準(zhǔn)備工作檢杳記錄序號(hào)檢查內(nèi)容承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1設(shè)計(jì)文件、施工技術(shù)措施計(jì)劃交底，作業(yè)技術(shù)工人經(jīng)培訓(xùn)合格2鉆孔作業(yè)與工藝試驗(yàn)完成并報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)3鉆孔施工機(jī)具的性能、數(shù)量、完好率滿足施工質(zhì)量和施工進(jìn)度要求4基面處理寺前置工序質(zhì)量檢驗(yàn)合格5鉆孔及輔助材料質(zhì)量檢驗(yàn)合格6工作平臺(tái)搭設(shè)，作業(yè)區(qū)通風(fēng)、照明條件到位7勞動(dòng)組織完成，交通、臨時(shí)設(shè)施和風(fēng)、水、電等必須的輔助生產(chǎn)設(shè)施就緒8施工安全、施工環(huán)境保護(hù)和文明施工措施到位承建單位申報(bào)記錄本次申報(bào)部位鉆孔作業(yè)條件已經(jīng)具備，施工準(zhǔn)備已經(jīng)就緒，報(bào)請(qǐng)檢查并批準(zhǔn)按申請(qǐng)日期開始鉆孔作業(yè)。承建單位：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：申報(bào)日期： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)審簽記錄□同意按計(jì)劃進(jìn)行本次鉆孔作業(yè)□完成基面處理等前置工序質(zhì)量檢驗(yàn)后重新申報(bào)□補(bǔ)充、增加鉆孔機(jī)具后重新申報(bào)□完成施工準(zhǔn)備工作后重新申報(bào)□監(jiān)理機(jī)構(gòu)：審簽人：審簽日期： 年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)檢查項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查設(shè)計(jì)孔深（cm）孔徑（mm孔排距（cm）鉆孔沖洗無雜物、巖屑和積水孔位合格率（%孔深合格率 孔向合格率（%（%檢測項(xiàng)目檢測結(jié)果鉆孔序號(hào)1234567891011121314孔位誤差（土10cm）孔深誤差（土5cm）孔向偏差（°）承建單位質(zhì)驗(yàn)記錄□優(yōu)良 口合格初檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格復(fù)檢人： 年 月 日□優(yōu)良 口合格 □不合格終檢部門： 終檢人： 年 月 日監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 口合格 □不合格監(jiān)理機(jī)構(gòu)： 認(rèn)證人： 年 月 日承建單位： 合同編號(hào)： NO.單位工程名稱及編碼分部工程名稱及編碼作業(yè)部位或高程施工時(shí)段施工依據(jù)項(xiàng)次檢杳項(xiàng)目質(zhì)量要求承建單位自檢監(jiān)理機(jī)構(gòu)抽查1灌漿管路材質(zhì)管材符合設(shè)計(jì)要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2灌漿管路連接連接可靠3灌漿管路埋設(shè)符合設(shè)計(jì)要求4△管路通暢情況進(jìn)、回漿管與管氣管通暢5灌區(qū)封閉情況灌區(qū)端頭和混凝土表面不串漿、漏漿附圖承建單位質(zhì)檢記錄□優(yōu)良 □優(yōu)良質(zhì)檢部門： 質(zhì)檢人：質(zhì)檢日期：監(jiān)理機(jī)構(gòu)認(rèn)證記錄□優(yōu)良 □合格 口不合格監(jiān)理部門： 認(rèn)證人：認(rèn)證日期：灌漿作業(yè)申