PDCA循環(huán)下持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表分析報告

PDCA循環(huán)下持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表分析報告

圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)（手術(shù)切口標(biāo)識、三方核查）

持續(xù)改進(jìn)PDCA案例手術(shù)安全核查表是執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的醫(yī)療文件，是落實患者安全目標(biāo)中“手術(shù)安全核查制度”有效手段，同時在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，也是醫(yī)方舉證額重要資料。但因“手術(shù)人員思想不重視，安全意識淡薄，手術(shù)安全核查流程執(zhí)行不完善，不到位，監(jiān)督評價機制不健全”等因素導(dǎo)致手術(shù)安全核查中存在質(zhì)量問題，我科運用PDCA1環(huán)理論進(jìn)行質(zhì)量控制，持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表質(zhì)量，有效地杜絕各種手術(shù)安全隱患，保障手術(shù)安全。PDCA循環(huán)又稱戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出，基于全面質(zhì)理管理理論的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化體系。PDCA是英語單詞Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（整改）的第一個字母，PDCAS環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序。一、計劃階段。（一）發(fā)現(xiàn)問題2016年2月、3月、4月連續(xù)三個月對總院手術(shù)室首臺擇期手術(shù)患者手術(shù)切口標(biāo)識進(jìn)行了檢查，每月檢查25個手術(shù)間，應(yīng)該標(biāo)識而沒有標(biāo)識的分別為9個、12個、8個；同時對手術(shù)安全核查進(jìn)行了檢查，存在手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士各自核查，核查后手術(shù)醫(yī)生未簽名就開始麻醉手術(shù)，存在安全隱患。一手術(shù)切口未標(biāo)識一手術(shù)切口未標(biāo)識_1手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名附表1 圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺陷統(tǒng)計表圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺陷2016年2月2016年3月2016年4月缺陷數(shù)比例缺陷數(shù)比例缺陷數(shù)比例手術(shù)切口未標(biāo)識936%1248%832%手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名624%1040%728%

PDCA循環(huán)下持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表分析報告圖1圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)（手術(shù)切口標(biāo)識、三方核查）缺陷（二）問題原因分析為理清我院首臺擇期手術(shù)切口未標(biāo)識、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的原因，我們采用頭腦風(fēng)暴的方法，對我院首臺擇期手術(shù)切口未標(biāo)識、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的因素進(jìn)行了分析。手術(shù)醫(yī)生不翁重視手

術(shù)部位的標(biāo)識嚴(yán)/手術(shù)竊嗣標(biāo)識臨床醫(yī)生工作量大安全核查表填寫內(nèi)容多 X手術(shù)醫(yī)生不翁重視手

術(shù)部位的標(biāo)識嚴(yán)/手術(shù)竊嗣標(biāo)識臨床醫(yī)生工作量大安全核查表填寫內(nèi)容多 X手術(shù)人員思想不重視醫(yī)生未及時到場7 手術(shù)安全核查流程不完善醫(yī)護(hù)人員依從性差手術(shù)安全核查表質(zhì)=單不高頭腦風(fēng)暴法確定相關(guān)因素后，醫(yī)務(wù)科會同臨床科室主任討論確定首臺擇期手術(shù)切口未標(biāo)PDCA循環(huán)下持續(xù)改進(jìn)手術(shù)安全核查表分析報告識、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名的原因。1、 手術(shù)切口為標(biāo)識：醫(yī)生未重視、、培訓(xùn)不夠、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)不嚴(yán)、質(zhì)控考核不嚴(yán)。2、 手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名導(dǎo)致手術(shù)安全核查執(zhí)行率的原因：手術(shù)醫(yī)生未到位、監(jiān)管不力、病歷不規(guī)范、手術(shù)人員思想不重視等。（四）改進(jìn)計劃加強責(zé)任心?？剖医M織學(xué)習(xí)既往典型案例，從中吸取教訓(xùn)，使手術(shù)成員從思想上，根本上認(rèn)識到手術(shù)安全核查表記錄額重要性，意識到自己工作不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)，給他人、科室、醫(yī)院愛來麻煩和損失，從而在工作中增強責(zé)任意識，約束自己行為。加強法律教育責(zé)任侵權(quán)法中規(guī)定誰主張誰舉證，但醫(yī)務(wù)人員存在明顯過失時，要實施舉證倒置。在臨床中有法律意識不強，醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證據(jù)、、嚴(yán)重醫(yī)療事故的刑事責(zé)任，出血醫(yī)療糾紛如何處理等。有機會地組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)（醫(yī)療事故條例）、（責(zé)任侵權(quán)法）、（病歷書寫規(guī)范）等，明確工作職責(zé)及法律責(zé)任，強化各級人員的法律意識。對臨床科室進(jìn)行圍手術(shù)期安全管理培訓(xùn)。加強監(jiān)管力度醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺擇期手術(shù)切口標(biāo)識及手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題予以通報，并與當(dāng)月績效考核掛鉤。二、執(zhí)行階段為了加強重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，醫(yī)務(wù)科制定并落實改善計劃。1、2016年4月28日醫(yī)院修訂了《手術(shù)安全核查制度》和《術(shù)前手術(shù)部位確認(rèn)制度》，并要求各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵照執(zhí)行。士111'i-?￡>I 公MiKiI-iK4idc^f^nri沁1'inttr€*缶-空化暮盤<*疋仙.a一視.平?jīng)_：*￥iUfa4fh*f>CErrjiiijTar*毎岳nJ■寶冬上■■ 弓litH睥kJIret欝齊 盤-半.加！子fjt1jif2、2016年5月25醫(yī)務(wù)科組織重點科室醫(yī)務(wù)人員再次學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查制度及醫(yī)療安全管理重點

醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科2016^5^2503、2016年10月份醫(yī)務(wù)科組織制作了標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)安全核查視頻，要求各科室組織觀看學(xué)習(xí)，并組織人員進(jìn)行手術(shù)安全核查演練。

4、醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺擇期手術(shù)切口標(biāo)識、 手術(shù)安全核查的圍手術(shù)期安全，對發(fā)現(xiàn)的問題予以通報，并與當(dāng)月績效考核掛鉤。三、檢查階段醫(yī)務(wù)科每月不定期到手術(shù)室檢查首臺擇期手術(shù)切口標(biāo)識、 手術(shù)安全核查執(zhí)行情況，結(jié)果如表2.表2首臺擇期手術(shù)手術(shù)切口為標(biāo)識、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名統(tǒng)計時間手術(shù)切口未標(biāo)識手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽名2016年2月36%24%2016年3月48%40%2016年4月32%28%2016年5月28%32%2016年6月12%8%2016年7月002016年8月4%4%2016年9月04%2016年10月002016年11月00改進(jìn)效果見圖2：

50.00%50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%圖2首臺擇期手術(shù)手術(shù)切口未標(biāo)識、手術(shù)安全核查醫(yī)生未簽字變化四、整改、持續(xù)提高病案質(zhì)量措施：按等級醫(yī)院評審要求，加強環(huán)節(jié)控制，加大整改力度，將手術(shù)安全核查與風(fēng)險管理納入科室績效考核中，對不符合要求的環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)的扣罰。成效：通過對手術(shù)安全核查表的監(jiān)測，提高了醫(yī)療安全，杜絕了手術(shù)不良安全事件發(fā)生，增進(jìn)了手術(shù)團(tuán)隊及手術(shù)室、麻醉醫(yī)師的溝通。下一步計劃：按照手術(shù)安全核查與風(fēng)險管理制度要求，不定期培訓(xùn)制度及流程，堅強鞏固等。不斷分析、總結(jié)，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估需要進(jìn)一步的調(diào)研、探索，制定出符合要求的措施和目標(biāo)。三、PDCA循環(huán)原理是等級醫(yī)院評審工作中的兩個要點之一，通過 PDCAX具在手術(shù)安全核查表的應(yīng)用，主動尋找手