05.天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)治療方案

天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)臨床路徑（2018年版）路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為天皰瘡住院患者。一、天皰瘡中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為天皰瘡（TCD編號：BWP170）西醫(yī)診斷：第一診斷為天皰瘡（ICD-10編號：L40.100）（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國臨床皮膚學(xué)》（趙辨主編，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2010年出版）、《皮膚性病學(xué)》（張學(xué)軍主編，人民衛(wèi)生出版社2008年出版）。2.證候診斷參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)診療方案（2017版）”。天皰瘡（天皰瘡）臨床常見證候：毒熱熾盛證心火脾濕證脾虛濕蘊證氣陰兩傷證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的“天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)診療方案（2017版）”1.診斷明確，第一診斷為天皰瘡（天皰瘡）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日≤28天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合天皰瘡（天皰瘡）的患者。2.大皰性類天皰瘡等其他皮膚病，繼發(fā)嚴(yán)重皮膚感染，伴有其他影響治療的皮膚病患者，不進入本路徑。3.患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，結(jié)合病程長短、紅斑顏色、水皰大小、皮疹形態(tài)、伴發(fā)癥狀等收集該病種不同證候的癥狀、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目（1）尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血（本檢查項目出院時需復(fù)查）。（2）血液學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能（本檢查項目出院時需復(fù)查）、電解質(zhì)（本檢查項目出院時需復(fù)查）、血糖、血脂（本檢查項目出院時需復(fù)查）、尿酸、血沉、抗“O”、C反應(yīng)蛋白、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、凝血功能。（3）皮膚活組織病理學(xué)檢查及免疫熒光檢測。（4）抗細胞間抗體、抗橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗體和抗橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗體檢測。（5）X線胸片、心電圖、腹部B超。2.可選擇的檢查項目（1）PPD試驗。（2）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查。（3）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨密度（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)骨質(zhì)疏松者）。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）毒熱熾盛證：清熱解毒，涼血清營。（2）心火脾濕證：瀉心涼血，清脾除濕。（3）脾虛濕蘊證：清熱解毒，健脾除濕。（4）氣陰兩傷證：益氣養(yǎng)陰，清解余毒。2.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液3.中醫(yī)特色治療（1）中藥塌漬技術(shù)（2）中藥涂擦治療（3）灸法（4）中藥藥?。?）穴位注射（6）針灸治療4.飲食療法5.西藥治療6.護理調(diào)攝（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.評價標(biāo)準(zhǔn)在臨床好轉(zhuǎn)或痊愈，皰液、糜爛、滲液干涸，紅斑逐漸轉(zhuǎn)為色素沉著。2.生命體征穩(wěn)定。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析1.病情變化，需要延長住院時間，增加住院費用。2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。

二、天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)住院/門診表單適用對象：第一診斷為天皰瘡（天皰瘡）（TCD編號：BWP180、ICD-10編號：L10.901）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤28天實際住院日：天時間年月日（入院第1天）目標(biāo)初步診斷，評估病情，選擇治療方案。主要診療工作□完成病史采集與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□西醫(yī)診斷（病因、病理解剖、病理生理診斷等）□中醫(yī)診斷（病名和證型）□完成住院病例和首次病程記錄□初步擬定診療方案□向患者家屬交待病情□輔助檢查項目□中醫(yī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□皮膚科常規(guī)護理□健康教育□=1\*ROMANI級護理□=1\*ROMANII級護理□監(jiān)測血壓□測體重□清淡易消化飲食□臥位或半臥位休息□記24小時出入量□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑（□清熱解毒類□涼血活血類□益氣養(yǎng)陰類）□口服中成藥□中醫(yī)特色療法（□中藥塌漬□中藥涂擦□灸法□中藥藥浴□穴位注射□針灸治療）西藥□糖皮質(zhì)激素藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制類藥物□原劑量□劑量減少□劑量增加□支持治療□其他臨時醫(yī)囑必須檢查醫(yī)囑□血常規(guī)□尿常規(guī)□糞常規(guī)□肝腎功能□凝血功能□電解質(zhì)□血脂□血糖□心電圖□心臟彩超□胸片□尿酸□血沉□抗“O”□C反應(yīng)蛋白□傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）□組織病理檢查□免疫熒光檢查□抗細胞間抗體、抗橋粒芯糖蛋白1(Dsg1)抗體和抗橋粒芯糖蛋白3(Dsg3)抗體檢測選擇檢查項目□PPD試驗；□腫瘤相關(guān)篩查□肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）、骨密度（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)骨質(zhì)疏松者）主要護理工作□入院宣教□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□發(fā)放臨床路徑告知書□根據(jù)皮損皮膚護理□飲食指導(dǎo)□運動指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因:2.護士簽名時間醫(yī)師簽名時間時間年月日（住院第2～7天）年月日（住院第8～15天）目標(biāo)完善檢查，明確誘因并予糾正。初步評估治療效果，調(diào)整治療方案。主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成主治醫(yī)師查房記錄□確認(rèn)檢查結(jié)果并制定相應(yīng)處理措施□明確原發(fā)病及誘因予糾正□中醫(yī)治療□上級醫(yī)師查房□完成主任醫(yī)師查房記錄□根據(jù)病情調(diào)整方案□中醫(yī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□皮膚科常規(guī)護理□=1\*ROMANI級護理□=1\*ROMANII級護理□健康教育□測體重□間斷吸氧□低鹽低脂飲食□臥位或半臥位休息□記24小時出入量，□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑（□清熱解毒類□涼血活血類□益氣養(yǎng)陰類）□口服中成藥（□清熱解毒類□瀉心健脾類□健脾除濕類□益氣養(yǎng)陰類）□中醫(yī)特色療法（□中藥塌漬□中藥涂擦□灸法□中藥藥浴□穴位注射□針灸治療）西藥□糖皮質(zhì)激素藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制類藥物□原劑量□劑量減少□劑量增加□支持治療□其他臨時醫(yī)囑□繼續(xù)完善入院檢查長期醫(yī)囑□皮膚科常規(guī)護理□=1\*ROMANI級護理□=1\*ROMANII級護理□健康教育□測體重□間斷吸氧□低鹽低脂飲食□臥位或半臥位休息□記24小時出入量□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑（□清熱解毒類□涼血活血類□益氣養(yǎng)陰類）□口服中成藥（□清熱解毒類□瀉心健脾類□健脾除濕類□益氣養(yǎng)陰類）□中醫(yī)特色療法（□中藥塌漬□中藥涂擦□灸法□中藥藥浴□穴位注射□針灸治療）西藥□糖皮質(zhì)激素藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制類藥物□原劑量□劑量減少□劑量增加□支持治療□其他臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)和血脂、電解質(zhì)等主要護理工作□生命體征監(jiān)測□出入量記錄□根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□皮膚護理□飲食指導(dǎo)□生命體征監(jiān)測□出入量記錄□疾病進展教育□治療教育□指導(dǎo)運動病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.護士簽名時間時間醫(yī)師簽名時間時間日期年月日（住院第16～27天）年月日（住院第28日，出院日）目標(biāo)鞏固治療效果安排出院主要診療工作□住院醫(yī)師查房，上級醫(yī)師定期查房□書寫病程記錄□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□中醫(yī)治療□上級醫(yī)師查房確定出院□完成查房、出院記錄及出院診斷書□評估療效□出院后門診復(fù)診及藥物指導(dǎo)□主管醫(yī)師擬定隨訪計劃□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□皮膚科常規(guī)護理□=1\*ROMANI級護理□=1\*ROMANII級護理（局限）□健康教育□測體重□間斷吸氧□臥位或半臥位休息□低鹽低脂飲食□記24小時出入量□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）□中藥湯劑辨證論治□中藥靜脈注射劑（□清熱解毒類□涼血活血類□益氣養(yǎng)陰類）□口服中成藥（□清熱解毒類□瀉心健脾類□健脾除濕類□益氣養(yǎng)陰類）□中醫(yī)特色療法（□中藥塌漬□中藥涂擦□灸法□中藥藥浴□穴位注射□針灸治療）西藥□糖皮質(zhì)激素藥□原劑量□劑量減少□劑量增加□免疫抑制類藥物□原劑量□劑量減少□劑量增加□支持治療□其他臨時醫(yī)囑□復(fù)查異常指標(biāo)□復(fù)查血脂□肝腎功能□電解質(zhì)□上級醫(yī)師診療評估，確定患者是否可以出院□完成出院小結(jié)□向患者及其家屬交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期臨時醫(yī)囑□出院帶藥主要護理工作□生命體征監(jiān)測、出入量記錄□疾病進展教育□治療教育□出院宣教□指導(dǎo)患者門診復(fù)診□幫助患者或家屬辦理離院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因:1.2.□無□有，原因:1.2.□如延期出院，原因：護士簽名時間時間醫(yī)師簽名時間時間天皰瘡（天皰瘡）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。身起水皰，大小不等，發(fā)無定處，可遍及全身，伴癢痛難耐，未破不堅，皰破則毒水浸爛不臭，呈慢性病程。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國臨床皮膚學(xué)》（趙辨主編，江蘇科學(xué)技術(shù)出版社2010年出版）、《皮膚性病學(xué)》（張學(xué)軍主編，人民衛(wèi)生出版社2008年出版）。（1）臨床特點：好發(fā)于中年人，男性多于女性，一般分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型4種類型，還可有其他特殊類型，如副腫瘤性天皰瘡、藥物誘發(fā)性天皰瘡、皰疹樣天皰瘡和IgA型天皰瘡等。（2）臨床表現(xiàn)：水皰發(fā)生在紅斑或正常皮膚上，皰壁薄而松弛，尼氏征陽性，易破裂形成糜爛，表面可附有淡黃色痂；病程慢性，此起彼伏；偶見血皰、潰瘍、組織壞死；可累及全身各處的皮膚，口腔、咽、喉、食管、外陰、肛門等處黏膜也可受累；表現(xiàn)為水皰和糜爛。皮損愈合后可留有色素沉著；自覺瘙癢、疼痛、灼熱等。（3）病理及免疫熒光檢查：皮損處組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)水皰、棘層細胞松解，免疫熒光檢查可進一步明確診斷。直接免疫熒光檢查示棘細胞間IgG、IgM、IgA或C3沉積；間接免疫熒光檢查示血清中有抗表皮棘細胞間物質(zhì)抗體，根據(jù)抗體滴度可監(jiān)測患者病情的變化。（二）證候診斷參考《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。1.毒熱熾盛證發(fā)病急驟，水皰迅速擴展、增多，糜爛面鮮紅，或上覆膿液，灼熱癢痛；伴身熱口渴，煩躁不安，便干溲赤；舌質(zhì)絳紅，苔黃，脈弦滑或數(shù)。2.心火脾濕證身起水皰，新起不斷，瘡面色紅，口舌糜爛，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，皰壁緊張，潮紅明顯；伴見倦怠乏力，腹脹便溏，或心煩口渴，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或濡數(shù)。3.脾虛濕蘊證皰壁松弛，潮紅不著，皮損較厚或結(jié)痂而不易脫落，糜爛面大或濕爛成片；伴口渴不欲飲，或惡心欲吐，倦怠乏力，腹脹便溏；舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈沉緩。4.氣陰兩傷證病程日久，已無水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體層層脫屑，狀如落葉；伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無力，氣短懶言；舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細數(shù)。二、治療方法參照《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》（楊志波，范瑞強，鄧丙戌主編，中國中醫(yī)藥出版社2010年出版）和中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會2017年發(fā)布的《天皰瘡中醫(yī)診療指南》。（一）辨證論治1.毒熱熾盛證治法：清熱解毒，涼血清營（1）推薦方藥：犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。水牛角、生地黃炭、丹皮、金銀花炭、蓮子心、黃連、白茅根、天花粉、梔子、生石膏、淡竹葉、紫花地丁、甘草等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；高熱者加玳瑁，大便干者加生大黃、火麻仁。（2）中藥塌漬技術(shù)：選用清熱解毒中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時保持紗布濕潤。（3）飲食療法：宜食清心解毒食物，如蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯等。2.心火脾濕證治法：瀉心涼血，清脾除濕（1）推薦方藥：清脾除濕飲加減。茯苓皮、白術(shù)、黃芩、梔子、澤瀉、黃柏、茵陳、枳殼、生地黃、麥冬、蓮子心等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；心火熾盛者加黃連、燈心草；口腔糜爛者加金蓮花、金雀花、藏青果、金果欖；大便干燥者加生大黃。（2）中藥塌漬技術(shù)：選用涼血燥濕中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時保持紗布濕潤。3.脾虛濕蘊證治法：清熱解毒，健脾除濕（1）推薦方藥：除濕胃苓湯加減。茵陳、豬苓、車前草、白術(shù)、茯苓皮、黃芩、冬瓜皮、澤瀉、黃柏、枳殼、陳皮，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；皮損色紅者加丹皮、赤芍；癢甚者加白鮮皮；大便干燥者加生大黃。（2）中藥塌漬技術(shù)：選用解毒除濕中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時保持紗布濕潤。（3）飲食療法：宜食健脾益氣除濕食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實粥、茯苓餅及藕粉等。4.氣陰兩傷證治法：益氣養(yǎng)陰，清解余毒（1）推薦方藥：解毒養(yǎng)陰湯加減。南沙參、北沙參、玄參、佛手參、天冬、麥冬、玉竹、金銀花、蒲公英、石斛、丹參、西洋參等，或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）；癢甚加刺蒺藜、當(dāng)歸。（2）中藥塌漬技術(shù)：選用解毒養(yǎng)陰中藥隨證加減，煎煮好后，用6-8層紗布浸濕后擰至不滴水為度，敷于病患局部，每次15～30分鐘，水溫宜0～10℃，塌漬時保持紗布濕潤。（3）飲食療法：宜食進食養(yǎng)血扶正食品如山藥粥、當(dāng)歸補血湯、桂元肉、黃芪粥等。（二）其他中醫(yī)特色療法以下中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)適用于所有證型。1.中藥涂擦治療：紫草制成油劑或復(fù)方紫草油涂擦于皮損表面促進皮損愈合，每日2～3次。2.灸法：辨證選穴，使用艾灸盒或艾灸條，每次20-30分鐘，日1次。3.中藥藥?。焊鶕?jù)辨證選用藥物，用煎煮的中藥以能浸泡全部皮損為度，水溫37～40℃，每次20分鐘左右，每日1次。4.穴位注射：辨證選穴，每穴位抽取2ml自身靜脈血穴位注射于穴上，隔日1次或每兩周1次。5.針灸治療：辨證選穴，用毫針針刺穴位，得氣后留針3