介紹北美護理診斷協(xié)會1998年通過的21個新護理診斷

介紹北美護理診斷協(xié)會1998年通過的21個新護理診斷北美護理診斷協(xié)會(NANDA)于1998年召開了第13次護理診斷會議，在原有128個護理診斷的基礎上刪除了1個“結腸性便秘”的護理診斷，同時增加了21個新的護理診斷。因此，目前被NANDA正式通過的護理診斷數(shù)目已達148個［1］。本文以NANDA的護理診斷分類法I的排列順序為序逐一介紹這21個護理診斷的名稱、定義、診斷依據(jù)、相關因素或危險因素［1］。限于篇幅，筆者將后3者做了歸納，并對部分新護理診斷產生的背景、必要性，新護理診斷與原有護理診斷之間的關系，以及新護理診斷適用于哪類病人等作了簡要介紹，以使我國廣大臨床護理、教學和科研人員盡快了解和掌握這些新護理診斷的信息，以便在各自的領域內推廣使用。232有自主反射失調的危險(Riskforautonomicdysreflexia)：對于患有胸8或胸8以上脊髓段損傷或損害的個體以及脊髓休克恢復期的個體終生可能受到一種無法抑制的交感神經反應的威脅。該診斷用于高位脊髓損傷病人可能會出現(xiàn)脊髓損傷段水平以下疼痛、便秘、腹脹、尿潴留、深靜脈血栓、活動范圍受限、褥瘡等一系列問題。14有便秘的危險(Riskforconstipation)：個體有排便次數(shù)減少伴有排便困難或排便不完全和/或排便干、硬的危險。危險因素包括所有容易引起便秘的生理因素(纖維素攝入量不足，液體入量不足，飲食改變，胃腸蠕動功能減弱)、心理因素(情緒緊張、抑郁)、功能性因素(有便意時不去排便，環(huán)境改變，入廁方式改變，活動量減少，腹肌無力)以及藥物的不良作用等。216有急迫性尿失禁的危險(Riskforurinaryurgeincontinence):與一種突然、強烈或急迫的尿意有關而有發(fā)生不自主排尿的危險。危險因素包括：藥物、咖啡因、酒精的作用；由于膀胱炎、尿道炎、腫瘤、腎結石引起的逼尿肌反射亢進；逼尿肌不穩(wěn)定伴有收縮障礙；不隨意的括約肌松弛，不良的入廁習慣(如尿急時才去廁所)；膀胱容量小。12有體液不平衡的危險(Riskforfluidvolumeimbalance):血液、組織間液和/或細胞內液有減少、增加或從一處迅速轉移到另一處的危險。它可以是體液或補充的液體丟失或過多或兩者兼有。該診斷是美國手術室護士協(xié)會提出的。可適用于①安排有大的介入性治療或手術的病人；②有心功能或腎功能不全、需要口服或靜脈補液的病人；③有明顯的體液丟失，如失血、大量出汗、嘔吐、頻繁腹瀉的病人。補液的原則是“量出而入”，保持液體出入量平衡。1616乳膠過敏反應(Latexallergyresponse)：一種對天然乳膠或橡膠制品的過敏反應。診斷依據(jù)是病人接觸乳膠或橡膠制品(如橡膠手套、膠布、橡皮膏藥、各種插管或引流管)后出現(xiàn)過敏反應，可以表現(xiàn)為立即出現(xiàn)的I型過敏反應，延遲發(fā)作(數(shù)小時)的"型過敏反應，或者是皮膚刺激性反應，如紅斑、皮膚皸裂或破裂、水皰。相關因素與接觸乳膠制品或與過敏體質有關。1617 有乳膠過敏反應的危險(Riskforlatexallergyresponse):對天然乳膠或橡膠制品有過敏反應的危險。危險因素包括①有乳膠過敏史，過敏體質或有過敏史；②病情

需要持續(xù)或間斷性插管;③從事每天與乳膠接觸的職業(yè);④手術時間較長的復雜的外科手術?！叭槟z過敏反應”與“有乳膠過敏反應的危險”是由美國手術室護士協(xié)會提出的。它們之所以被提出并作為兩個護理診斷，是由于醫(yī)院應用各種乳膠制品非常廣泛，又有不少病人對這類制品過敏，而且它屬于通過采取護理措施可避免的醫(yī)源性過敏反應。例如，如果已知病人有乳膠過敏史，那么對該病人的所有醫(yī)療護理操作都需要避免使用乳膠制品，而使用其代用品，如透明膠布、塑料制品。在美國，有一種特制的可供做手術時使用的非乳膠手套，手術室的護士可以為病人提前預訂。16213 牙齒異常(Altereddentition):牙齒生長/出牙型態(tài)或牙齒結構的完整性受到破壞。該診斷是“1621組織完整性受損”下的與“口腔粘膜改變”和“皮膚完整性受損”并列的一個護理診斷。診斷依據(jù)是①乳牙或恒牙應該出齊的年齡卻出牙不完全；乳牙過早脫落；錯位咬合或牙齒排列不整齊；②齲齒，口臭，牙痛，牙齒松動；③牙釉質變色，牙斑過多，牙結石過多；④牙釉質侵蝕，牙齒破損或磨損，牙齒斷裂，牙齒異常脫落。相關因素是缺乏專業(yè)的牙齒保健；缺乏牙齒保健的知識；口腔衛(wèi)生差；自理障礙；氟化物攝入過多；長期抽煙，喝咖啡、茶或紅酒；過多使用磨損性清潔劑；夜間磨牙。412有精神困擾的危險(Riskforspiritualdistress):與生活或世界萬物的協(xié)調關系有發(fā)生改變的危險。危險因素是長期焦慮；自尊低下；精神疾病；身體疾??；人際關系差;身體或心理上的壓力；藥物濫用；喪失所愛的人；自然災害；不成熟；不能原諒別人。61113行走障礙(Impairedwalking):在環(huán)境內獨立步行活動受限。診斷依據(jù)是不能爬樓梯；不能完成一段距離的步行；不能上坡或下坡；不能在高低不平的路面上行走?？捎糜诠矟д{、偏癱、年老體弱、骨折、頭暈等病人。61114借助輪椅活動障礙(Impairedwheelchairmobility):在周圍環(huán)境內獨立使用輪椅的能力受限。診斷依據(jù)是不能在平坦或不平坦的路面上使用輪椅；不能使用輪椅上坡或下坡。61115轉移能力障礙(Impairedtransferability):在兩個鄰近位置間獨立移動受限。診斷依據(jù)是不能獨立轉移身體，如從床上到椅子上、從蹲坐到站立、從便桶上蹲下或站起來，進入和走出浴盆或浴室等。61116床上活動障礙(Impairedbedmobility):從床上的一種體位獨立轉換為另一種體位受限。診斷依據(jù)是病人臥床期間不能獨立改變體位，如不能自行翻身，不能找到一個舒適的體位，不能從臥位到坐位轉換?！靶凶哒系K”、“借助輪椅活動障礙”、“轉移能力障礙”和“床上活動障礙”是由美國康復護士協(xié)會提出的，它們屬于“6111軀體移動障礙”下被細化出的4個護理診斷。軀體移動障礙是一個綜合性的護理診斷，它指個體獨立地有目的地移動身體或肢體的能力受限。如果病人僅限于一種單純性的軀體移動障礙，可以根據(jù)其移動障礙的部位和程度決定下哪個護理診斷更合適；但如果病人有多方面的軀體移動障礙，最好下“軀體移動障礙”更簡便。6211 睡眠剝奪(Sleepdeprivation):長期無法維持自然的、周期性的深睡眠狀

態(tài)。診斷依據(jù)是病人進入深睡眠狀態(tài)需要很長一段時間，因而病人感到沒有得到休息，并有明顯睡眠不足的一些臨床表現(xiàn)。相關因素是長期身體不適、心理壓力、睡眠習慣不當；白天活動量不夠；持續(xù)環(huán)境刺激；處于不熟悉或不舒適的睡眠環(huán)境；惡夢；夜間遺尿；老年；藥物等。6421術后恢復延遲(Delayedsurgicalrecovery)：個體所需要的術后開始和進行有益于維持自身生命、健康和康強活動的天數(shù)延長。診斷依據(jù)是手術部位有傷口愈合不良或有組織器官的功能恢復不良的表現(xiàn)。因而預計需要更長的時間才能康復。6422成人生存能力衰退(Adultfailuretothrive)：一種進行性的身體的和認知的功能減退；個體在患有多個系統(tǒng)疾病下的生存能力，應對隨之而來的問題的能力和自我照顧的能力明顯降低。該診斷是“642保持健康能力改變”下的一個護理診斷。診斷依據(jù)主要是①身體功能減退，表現(xiàn)為疲乏、脫水、排尿或排便失禁、慢性疾病經常復發(fā)或惡化。病人沒有食欲，進食量明顯低于身體需要量，體重明顯下降；②認知功能減退，表現(xiàn)為推理、做決定、判斷能力下降，記憶力減退和難以集中注意力；③不愿參加社交活動或社交能力下降；④不關心身體的清潔和儀表，自理缺陷；⑤情緒低落或情感淡漠。661有發(fā)育異常的危險(Riskforaltereddevelopment):在社會行為、自我調節(jié)行為、認知、語言、粗動作或精細動作技能等方面存在一種或多種能力發(fā)育延遲25%或更多的危險。危險因素包括影響個體成長發(fā)育的先天性或后天性的因素，如：孕期營養(yǎng)不良，早產，產傷，先天性或遺傳性疾病，慢性疾病，營養(yǎng)不良，受虐待等。662有成長改變的危險(Riskforalteredgrowth):個體的成長有高于同齡人的第97個百分點或低于第3個百分點的危險；或有成長不成比例的危險。該診斷是指孩子的生長發(fā)育指標與同齡人群相比過高或過低時需引起父母和有關醫(yī)療保健人員的注意。912惡心的2口$6為：在咽喉部、胃部或整個腹部有一種令人不愉快的波浪般感覺，可能導致或不導致嘔吐。“惡心”是與“疼痛”并列的一個護理診斷。病人惡心時無論伴有或不伴有嘔吐，均可以下“惡心”這個護理診斷。9213慢性悲傷(Chronicsorrow)：患有慢性疾病或傷殘的病人、病人的父母或照顧者對于永久性的喪失、疾病或傷殘的反應表現(xiàn)為一種周期性的、重復出現(xiàn)的和可能是進行性的悲哀型態(tài)。該診斷是與“功能障礙性悲哀”和預感性悲衰”并列的一個護理診斷。診斷依據(jù)是悲傷持續(xù)時間長，悲傷程度進行性加重或者悲傷情緒反復出現(xiàn)。924有創(chuàng)傷后綜合征的危險(Riskforposttraumasyndrome)：對于一個創(chuàng)傷性的、勢不可擋的事件有適應不良的危險。該診斷用于當事者在經歷了某種創(chuàng)傷或事故后，情感狀態(tài)可能在很長一段時間內難以恢復平靜。9311對死亡的焦慮(Deathanxiety)：一種與