介紹北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)1998年通過的21個(gè)新護(hù)理診斷

介紹北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)1998年通過的21個(gè)新護(hù)理診斷北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)于1998年召開了第13次護(hù)理診斷會(huì)議，在原有128個(gè)護(hù)理診斷的基礎(chǔ)上刪除了1個(gè)“結(jié)腸性便秘”的護(hù)理診斷，同時(shí)增加了21個(gè)新的護(hù)理診斷。因此，目前被NANDA正式通過的護(hù)理診斷數(shù)目已達(dá)148個(gè)［1］。本文以NANDA的護(hù)理診斷分類法I的排列順序?yàn)樾蛑鹨唤榻B這21個(gè)護(hù)理診斷的名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素或危險(xiǎn)因素［1］。限于篇幅，筆者將后3者做了歸納，并對(duì)部分新護(hù)理診斷產(chǎn)生的背景、必要性，新護(hù)理診斷與原有護(hù)理診斷之間的關(guān)系，以及新護(hù)理診斷適用于哪類病人等作了簡(jiǎn)要介紹，以使我國廣大臨床護(hù)理、教學(xué)和科研人員盡快了解和掌握這些新護(hù)理診斷的信息，以便在各自的領(lǐng)域內(nèi)推廣使用。232有自主反射失調(diào)的危險(xiǎn)(Riskforautonomicdysreflexia)：對(duì)于患有胸8或胸8以上脊髓段損傷或損害的個(gè)體以及脊髓休克恢復(fù)期的個(gè)體終生可能受到一種無法抑制的交感神經(jīng)反應(yīng)的威脅。該診斷用于高位脊髓損傷病人可能會(huì)出現(xiàn)脊髓損傷段水平以下疼痛、便秘、腹脹、尿潴留、深靜脈血栓、活動(dòng)范圍受限、褥瘡等一系列問題。14有便秘的危險(xiǎn)(Riskforconstipation)：個(gè)體有排便次數(shù)減少伴有排便困難或排便不完全和/或排便干、硬的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括所有容易引起便秘的生理因素(纖維素?cái)z入量不足，液體入量不足，飲食改變，胃腸蠕動(dòng)功能減弱)、心理因素(情緒緊張、抑郁)、功能性因素(有便意時(shí)不去排便，環(huán)境改變，入廁方式改變，活動(dòng)量減少，腹肌無力)以及藥物的不良作用等。216有急迫性尿失禁的危險(xiǎn)(Riskforurinaryurgeincontinence):與一種突然、強(qiáng)烈或急迫的尿意有關(guān)而有發(fā)生不自主排尿的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括：藥物、咖啡因、酒精的作用；由于膀胱炎、尿道炎、腫瘤、腎結(jié)石引起的逼尿肌反射亢進(jìn)；逼尿肌不穩(wěn)定伴有收縮障礙；不隨意的括約肌松弛，不良的入廁習(xí)慣(如尿急時(shí)才去廁所)；膀胱容量小。12有體液不平衡的危險(xiǎn)(Riskforfluidvolumeimbalance):血液、組織間液和/或細(xì)胞內(nèi)液有減少、增加或從一處迅速轉(zhuǎn)移到另一處的危險(xiǎn)。它可以是體液或補(bǔ)充的液體丟失或過多或兩者兼有。該診斷是美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)提出的?？蛇m用于①安排有大的介入性治療或手術(shù)的病人；②有心功能或腎功能不全、需要口服或靜脈補(bǔ)液的病人；③有明顯的體液丟失，如失血、大量出汗、嘔吐、頻繁腹瀉的病人。補(bǔ)液的原則是“量出而入”，保持液體出入量平衡。1616乳膠過敏反應(yīng)(Latexallergyresponse)：一種對(duì)天然乳膠或橡膠制品的過敏反應(yīng)。診斷依據(jù)是病人接觸乳膠或橡膠制品(如橡膠手套、膠布、橡皮膏藥、各種插管或引流管)后出現(xiàn)過敏反應(yīng)，可以表現(xiàn)為立即出現(xiàn)的I型過敏反應(yīng)，延遲發(fā)作(數(shù)小時(shí))的"型過敏反應(yīng)，或者是皮膚刺激性反應(yīng)，如紅斑、皮膚皸裂或破裂、水皰。相關(guān)因素與接觸乳膠制品或與過敏體質(zhì)有關(guān)。1617 有乳膠過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)(Riskforlatexallergyresponse):對(duì)天然乳膠或橡膠制品有過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括①有乳膠過敏史，過敏體質(zhì)或有過敏史；②病情

需要持續(xù)或間斷性插管;③從事每天與乳膠接觸的職業(yè);④手術(shù)時(shí)間較長的復(fù)雜的外科手術(shù)?！叭槟z過敏反應(yīng)”與“有乳膠過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)”是由美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)提出的。它們之所以被提出并作為兩個(gè)護(hù)理診斷，是由于醫(yī)院應(yīng)用各種乳膠制品非常廣泛，又有不少病人對(duì)這類制品過敏，而且它屬于通過采取護(hù)理措施可避免的醫(yī)源性過敏反應(yīng)。例如，如果已知病人有乳膠過敏史，那么對(duì)該病人的所有醫(yī)療護(hù)理操作都需要避免使用乳膠制品，而使用其代用品，如透明膠布、塑料制品。在美國，有一種特制的可供做手術(shù)時(shí)使用的非乳膠手套，手術(shù)室的護(hù)士可以為病人提前預(yù)訂。16213 牙齒異常(Altereddentition):牙齒生長/出牙型態(tài)或牙齒結(jié)構(gòu)的完整性受到破壞。該診斷是“1621組織完整性受損”下的與“口腔粘膜改變”和“皮膚完整性受損”并列的一個(gè)護(hù)理診斷。診斷依據(jù)是①乳牙或恒牙應(yīng)該出齊的年齡卻出牙不完全；乳牙過早脫落；錯(cuò)位咬合或牙齒排列不整齊；②齲齒，口臭，牙痛，牙齒松動(dòng)；③牙釉質(zhì)變色，牙斑過多，牙結(jié)石過多；④牙釉質(zhì)侵蝕，牙齒破損或磨損，牙齒斷裂，牙齒異常脫落。相關(guān)因素是缺乏專業(yè)的牙齒保??；缺乏牙齒保健的知識(shí)；口腔衛(wèi)生差；自理障礙；氟化物攝入過多；長期抽煙，喝咖啡、茶或紅酒；過多使用磨損性清潔劑；夜間磨牙。412有精神困擾的危險(xiǎn)(Riskforspiritualdistress):與生活或世界萬物的協(xié)調(diào)關(guān)系有發(fā)生改變的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素是長期焦慮；自尊低下；精神疾??；身體疾病；人際關(guān)系差;身體或心理上的壓力；藥物濫用；喪失所愛的人；自然災(zāi)害；不成熟；不能原諒別人。61113行走障礙(Impairedwalking):在環(huán)境內(nèi)獨(dú)立步行活動(dòng)受限。診斷依據(jù)是不能爬樓梯；不能完成一段距離的步行；不能上坡或下坡；不能在高低不平的路面上行走?？捎糜诠矟?jì)失調(diào)、偏癱、年老體弱、骨折、頭暈等病人。61114借助輪椅活動(dòng)障礙(Impairedwheelchairmobility):在周圍環(huán)境內(nèi)獨(dú)立使用輪椅的能力受限。診斷依據(jù)是不能在平坦或不平坦的路面上使用輪椅；不能使用輪椅上坡或下坡。61115轉(zhuǎn)移能力障礙(Impairedtransferability):在兩個(gè)鄰近位置間獨(dú)立移動(dòng)受限。診斷依據(jù)是不能獨(dú)立轉(zhuǎn)移身體，如從床上到椅子上、從蹲坐到站立、從便桶上蹲下或站起來，進(jìn)入和走出浴盆或浴室等。61116床上活動(dòng)障礙(Impairedbedmobility):從床上的一種體位獨(dú)立轉(zhuǎn)換為另一種體位受限。診斷依據(jù)是病人臥床期間不能獨(dú)立改變體位，如不能自行翻身，不能找到一個(gè)舒適的體位，不能從臥位到坐位轉(zhuǎn)換?！靶凶哒系K”、“借助輪椅活動(dòng)障礙”、“轉(zhuǎn)移能力障礙”和“床上活動(dòng)障礙”是由美國康復(fù)護(hù)士協(xié)會(huì)提出的，它們屬于“6111軀體移動(dòng)障礙”下被細(xì)化出的4個(gè)護(hù)理診斷。軀體移動(dòng)障礙是一個(gè)綜合性的護(hù)理診斷，它指?jìng)€(gè)體獨(dú)立地有目的地移動(dòng)身體或肢體的能力受限。如果病人僅限于一種單純性的軀體移動(dòng)障礙，可以根據(jù)其移動(dòng)障礙的部位和程度決定下哪個(gè)護(hù)理診斷更合適；但如果病人有多方面的軀體移動(dòng)障礙，最好下“軀體移動(dòng)障礙”更簡(jiǎn)便。6211 睡眠剝奪(Sleepdeprivation):長期無法維持自然的、周期性的深睡眠狀

態(tài)。診斷依據(jù)是病人進(jìn)入深睡眠狀態(tài)需要很長一段時(shí)間，因而病人感到?jīng)]有得到休息，并有明顯睡眠不足的一些臨床表現(xiàn)。相關(guān)因素是長期身體不適、心理壓力、睡眠習(xí)慣不當(dāng)；白天活動(dòng)量不夠；持續(xù)環(huán)境刺激；處于不熟悉或不舒適的睡眠環(huán)境；惡夢(mèng)；夜間遺尿；老年；藥物等。6421術(shù)后恢復(fù)延遲(Delayedsurgicalrecovery)：個(gè)體所需要的術(shù)后開始和進(jìn)行有益于維持自身生命、健康和康強(qiáng)活動(dòng)的天數(shù)延長。診斷依據(jù)是手術(shù)部位有傷口愈合不良或有組織器官的功能恢復(fù)不良的表現(xiàn)。因而預(yù)計(jì)需要更長的時(shí)間才能康復(fù)。6422成人生存能力衰退(Adultfailuretothrive)：一種進(jìn)行性的身體的和認(rèn)知的功能減退；個(gè)體在患有多個(gè)系統(tǒng)疾病下的生存能力，應(yīng)對(duì)隨之而來的問題的能力和自我照顧的能力明顯降低。該診斷是“642保持健康能力改變”下的一個(gè)護(hù)理診斷。診斷依據(jù)主要是①身體功能減退，表現(xiàn)為疲乏、脫水、排尿或排便失禁、慢性疾病經(jīng)常復(fù)發(fā)或惡化。病人沒有食欲，進(jìn)食量明顯低于身體需要量，體重明顯下降；②認(rèn)知功能減退，表現(xiàn)為推理、做決定、判斷能力下降，記憶力減退和難以集中注意力；③不愿參加社交活動(dòng)或社交能力下降；④不關(guān)心身體的清潔和儀表，自理缺陷；⑤情緒低落或情感淡漠。661有發(fā)育異常的危險(xiǎn)(Riskforaltereddevelopment):在社會(huì)行為、自我調(diào)節(jié)行為、認(rèn)知、語言、粗動(dòng)作或精細(xì)動(dòng)作技能等方面存在一種或多種能力發(fā)育延遲25%或更多的危險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素包括影響個(gè)體成長發(fā)育的先天性或后天性的因素，如：孕期營養(yǎng)不良，早產(chǎn)，產(chǎn)傷，先天性或遺傳性疾病，慢性疾病，營養(yǎng)不良，受虐待等。662有成長改變的危險(xiǎn)(Riskforalteredgrowth):個(gè)體的成長有高于同齡人的第97個(gè)百分點(diǎn)或低于第3個(gè)百分點(diǎn)的危險(xiǎn)；或有成長不成比例的危險(xiǎn)。該診斷是指孩子的生長發(fā)育指標(biāo)與同齡人群相比過高或過低時(shí)需引起父母和有關(guān)醫(yī)療保健人員的注意。912惡心的2口$6為：在咽喉部、胃部或整個(gè)腹部有一種令人不愉快的波浪般感覺，可能導(dǎo)致或不導(dǎo)致嘔吐?！皭盒摹笔桥c“疼痛”并列的一個(gè)護(hù)理診斷。病人惡心時(shí)無論伴有或不伴有嘔吐，均可以下“惡心”這個(gè)護(hù)理診斷。9213慢性悲傷(Chronicsorrow)：患有慢性疾病或傷殘的病人、病人的父母或照顧者對(duì)于永久性的喪失、疾病或傷殘的反應(yīng)表現(xiàn)為一種周期性的、重復(fù)出現(xiàn)的和可能是進(jìn)行性的悲哀型態(tài)。該診斷是與“功能障礙性悲哀”和預(yù)感性悲衰”并列的一個(gè)護(hù)理診斷。診斷依據(jù)是悲傷持續(xù)時(shí)間長，悲傷程度進(jìn)行性加重或者悲傷情緒反復(fù)出現(xiàn)。924有創(chuàng)傷后綜合征的危險(xiǎn)(Riskforposttraumasyndrome)：對(duì)于一個(gè)創(chuàng)傷性的、勢(shì)不可擋的事件有適應(yīng)不良的危險(xiǎn)。該診斷用于當(dāng)事者在經(jīng)歷了某種創(chuàng)傷或事故后，情感狀態(tài)可能在很長一段時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)平靜。9311對(duì)死亡的焦慮(Deathanxiety)：一種與