限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用課件

限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用麻醉科限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的應(yīng)用麻醉科1內(nèi)容限制性液體復(fù)蘇的概念1限制性液體復(fù)蘇的理由2復(fù)蘇液的選擇4復(fù)蘇終點(diǎn)的評價指標(biāo)5限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)3內(nèi)容限制性液體復(fù)蘇的概念1限制性液體復(fù)蘇的理由2復(fù)2限制性液體復(fù)蘇概念

限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲性液體復(fù)蘇，是指機(jī)體有活動性出血的創(chuàng)傷性休克，通過控制補(bǔ)液的速度以及補(bǔ)液量，使機(jī)體血壓維持在一個較低的水平內(nèi)，直至徹底的止血。限制性液體復(fù)蘇概念3

傳統(tǒng)的液體復(fù)蘇觀念認(rèn)為，對于失血性休克患者應(yīng)該在第一時間建立靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液，短時間內(nèi)恢復(fù)機(jī)體的有效循環(huán)血容量，使血壓恢復(fù)至正常水平，來保證機(jī)體的供血以及供氧，這種快速、大量的補(bǔ)液又被稱之為即刻積極復(fù)蘇。區(qū)別研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入導(dǎo)致了血液稀釋，影響了凝血功能，加重出血，增加了并發(fā)癥，最終導(dǎo)致病死率增加。區(qū)別研究發(fā)現(xiàn)大量的液體輸入導(dǎo)致了血液稀釋，影響了凝血功能，加4

這種限制性補(bǔ)液的目的就是通過限制補(bǔ)液量，使機(jī)體的血壓維持在既能保證心、腦、腎等重要器官的基本血液供應(yīng)，同時又不會因?yàn)檠a(bǔ)液量過快、過多，擾亂機(jī)體的代償機(jī)制以及內(nèi)環(huán)境。這種補(bǔ)液方式同時可以避免出血加劇，減輕由創(chuàng)傷引起的全身反應(yīng)綜合征（SIRS），甚至器官功能障礙（MODS），最終降低病死率。限制性液體復(fù)蘇這種限制性補(bǔ)液的目的就是通過限制補(bǔ)液量，使機(jī)體的血5限制性液體復(fù)蘇的目的

通過液體復(fù)蘇，適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，以利于改善休克期組織的灌注和氧供，促進(jìn)早期康復(fù)，減少后期的并發(fā)癥。限制性液體復(fù)蘇的目的

6限制性液體復(fù)蘇的理由⒈開放的血管口出血量與主動脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)；⒉在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血；⒊隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，使血管擴(kuò)張；⒋輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量；⒌出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。限制性液體復(fù)蘇的理由⒈開放的血管口出血量與主動脈根部和此部7限制性液體復(fù)蘇的理由

在動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果均表明，限制性液體（低壓）復(fù)蘇治療非控制性出血休克患者效果優(yōu)于積極（正壓）復(fù)蘇。有報道，以收縮壓（SBP）100mmHg(傳統(tǒng))和SBP70mmHg(低壓)為體液復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，觀察其對死亡率、出血持續(xù)時間等的影響，結(jié)果，低壓液體復(fù)蘇不影響死亡率。據(jù)對影響創(chuàng)傷性休克治療效果因素回顧性分析，輕度休克及中度休克病人在傷后lh輸液量為1500～2000ml，傷者收縮壓升高至100～110mmHg，其存活率>80%。限制性液體復(fù)蘇的理由在動物實(shí)驗(yàn)及臨8限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)

限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個階段.第一階段：為活動性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因?yàn)楦邼B溶液增加有效血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價的，對組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)限制液9限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)

第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時大約1～3天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量。同時，此期也不主張輸過多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，10限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用尿劑。限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，11限制液體復(fù)蘇對免疫功能的影響

現(xiàn)今輸液面臨的另一個問題是快速輸液對機(jī)體免疫功能的影響，創(chuàng)傷后免疫功能恢復(fù)與輸液速度相關(guān)。Knoferl等在創(chuàng)傷休克鼠實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示:出血性創(chuàng)傷后慢速液體復(fù)蘇可使細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制快速恢復(fù)，而快速液體復(fù)蘇將產(chǎn)生持續(xù)的免疫抑制,機(jī)理尚不明確,可能由于創(chuàng)傷出血后慢速液體輸注能逐漸建立循環(huán),從而減少再灌注時活性氧成分的產(chǎn)生，改善免疫反應(yīng)。限制液體復(fù)蘇對免疫功能的影響現(xiàn)今輸液面12有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇

液體輸入速度以早期稍快，逐漸調(diào)整速度為好，不必將血壓調(diào)整到正常值。①只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg以上，保持略高于存活所需的最低值即可，抓緊時間進(jìn)行必要的止血等“損傷控制外科手術(shù)”治療。②只要血壓到達(dá)80-90/50-60mmHg（平均動脈壓65mmHg）以上即能滿足重要臟器的基本灌流。尿量＞25ml/h說明腎臟灌注尚可，如果尿量較多但血壓仍然不升高，可調(diào)整輸入液種類，適當(dāng)增加膠體液的比類。有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇液體輸入速度以早期13有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇③正確把握手術(shù)時機(jī)，特別是確定性止血，是液體復(fù)蘇和搶救傷員成功的關(guān)鍵。④在液體復(fù)蘇過程中，當(dāng)早期輸入液體總量1500~2000ml時，血壓仍然不能達(dá)到80-90/50-60mmHg，表明內(nèi)出血尚未控制，需快速明確出血部位，盡早施行控制出血手術(shù)；當(dāng)血壓上升后再次下降，應(yīng)警惕活動性大出血的存在，要仔細(xì)查體，不要將原因簡單的當(dāng)作是補(bǔ)液量不足，錯失手術(shù)時機(jī)。有關(guān)限制性液體復(fù)蘇的選擇③正確把握手術(shù)時機(jī)，特別是確定性止血141.復(fù)蘇液的選擇晶體液：生理鹽水，林格液，乳酸林格及高滲鹽等

主張理由：費(fèi)用低、糾正脫水和低鈉血癥、擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量、保護(hù)腎，一般無不良反應(yīng)

反對理由：擴(kuò)容效果差、半衰期短、需大量輸液、可能引起血中白蛋白、凝血因子過分稀釋增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率1.復(fù)蘇液的選擇晶體液：生理鹽水，林格液，乳酸林格及高滲鹽等152.復(fù)蘇液的選擇膠體液：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白血液制品等主張理由：膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時間長。

反對理由：膠體可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率，因此主張根據(jù)病情合理使用。2.復(fù)蘇液的選擇膠體液：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉、白蛋白血16復(fù)蘇液的選擇1.7.5%氯化鈉溶液2.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液3.羥乙基淀粉通過臨床證實(shí)了小劑量高滲鹽水復(fù)蘇可以減輕未控制創(chuàng)傷失血性休克的并發(fā)癥和病死率，值得臨床推廣。研究指出，早期應(yīng)用高滲鹽水能降低重度顱腦損傷并創(chuàng)傷失血性休克病人的病死率，改善預(yù)后。通過實(shí)驗(yàn)研究也證明，高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液對于創(chuàng)傷失血性休克病人是安全、有效、可靠的。通過不同分子質(zhì)量的羥乙基淀粉對失血性休克的模型大鼠的作用，結(jié)果顯示，不同相對分子質(zhì)量的羥乙基淀粉均有明顯的抗失血性休克作用，其中以200效果最明顯。復(fù)蘇液的選擇1.7.5%氯化鈉溶液2.高滲氯化鈉羥乙基淀粉17復(fù)蘇終點(diǎn)評價指標(biāo)

傳統(tǒng)的評價方法以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量、尿量作為灌注充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)。目前大部分的研究趨向于采用新的評價方法，即血乳酸（BL）、內(nèi)皮素（ET）、堿剩余（BE）。評價指標(biāo)血乳酸內(nèi)皮素堿剩余血液乳酸的正常值為1-2mmol/L,其水平的高低能直接反映機(jī)體的無氧代謝情況。血液動脈乳酸正?；悄壳盀橹棺詈玫拇_定復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)之一內(nèi)皮素是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的另一個較好指標(biāo)，很多學(xué)者建議把此指標(biāo)作為復(fù)蘇終點(diǎn)的指標(biāo)。內(nèi)皮素（endothelin，ET）不僅存在于血管內(nèi)皮，也廣泛存在于各種組織和細(xì)胞中，是調(diào)節(jié)心血管功能的重要因子，對維持基礎(chǔ)血管張力與心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)起重要作用

研究發(fā)現(xiàn)，該指標(biāo)能準(zhǔn)確反映休克的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果，與持續(xù)性低堿剩余相比，持續(xù)性高堿剩余具有較低的氧耗和較低的氧利用，且MODS的發(fā)生率和病死率也明顯提高。復(fù)蘇終點(diǎn)評價指標(biāo)傳統(tǒng)的評價方法以血壓、心率、中心靜18限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討

對于有活動性出血的失血性休克患者，徹底止血前給予限制性液體復(fù)蘇，既可減少出血量，減輕酸中毒，避免過分?jǐn)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，又可在一定程度上改善休克期組織器官的灌注和氧供及減少創(chuàng)傷后期的并發(fā)癥，并具有一定免疫調(diào)理作用，改善預(yù)后，提高搶救成功率。臨床實(shí)施尚須進(jìn)一步探討，限制性液體復(fù)蘇期最適當(dāng)?shù)墓嘧骸?fù)蘇液體種類、嚴(yán)重失血性休克及顱腦損傷休克的患者是否適用等問題，可能具有的和潛在危險性也需深入研究。反映組織灌注和氧供的監(jiān)測指標(biāo)，如堿缺失、胃粘膜pH、血清乳酸水平等測定的意義也有待進(jìn)一步探討。限制性液體復(fù)蘇臨床應(yīng)用探討對于有活動性19小結(jié)

失血性休克的液體復(fù)蘇療法是一個較為復(fù)雜的過程，需要正確判斷及全面分析，越來越多的動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐支持限制性液體復(fù)蘇在失血性休克中的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的大量液體復(fù)蘇。但對于限制性液體復(fù)蘇的臨床研究還要做大量的研究和實(shí)踐，仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的實(shí)驗(yàn)研究以獲取更加有力的證據(jù)，以便規(guī)范治療。小結(jié)失血性休克的液體復(fù)蘇療法是一個較為復(fù)雜的20感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！211、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。9月-239月-23Friday,September8,20232、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。16:58:1816:58:1816:589/8/20234:58:18PM3、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡。9月-2316:58:1816:58Sep-2308-Sep-234、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。16:58:1816:58:1816:58Friday,September8,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。9月-239月-2316:58:1816:58:18September8,20236、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。08九月20234:58:18下午16:58:189月-237、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。。九月234:58下午9月-2316:58September8,20238、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/9/816:58:1816:58:1808September20239、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。4:58:18下午4:58下午16:58:189月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。9/8/20234:58:18PM16:58:1808-9月-2311、自己要先看得起自己，別人才會看得起你。9/8/20234:58PM9/8/2