糖尿病足外科治療策略課件

糖尿病足治療的策略糖尿病足治療的策略第一部分，糖尿病足的概念第一部分，糖尿病足的概念一、糖尿病下肢缺血的特點

（1）發(fā)病率高：至少1個億糖尿病患者,而且每年以120萬人增加；下肢動脈硬化病變發(fā)生率至少在10-50%----北京5所醫(yī)院糖尿病中心研究結果：有下肢動脈病變者占90.8%，其中重度以上者占43.3%

。（2）致殘率高：截肢。（3）致死率高：經(jīng)常死于心臟或者腦血管意外，有時也可死于全身感染導致多臟器功能衰竭。（4）治愈率低：目前幾乎不可能治愈。一、糖尿病下肢缺血的特點

（1）發(fā)病率高：至少1個億二、幾個重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別：前者主要包括2種情況：即下肢動脈粥樣硬化和動脈中層硬化。因此，二者并沒有本質區(qū)別。即兩者都存在兩個現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動脈硬化。只不過哪個病變在先，哪個病變在后而異。動脈硬化是脂代謝紊亂的結果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會加重動脈硬化的病變。

二、幾個重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖幾個重要概念（2）2、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應當具備幾個要素：第一是糖尿病患者，第二是應當有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；

三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足幾個重要概念（2）2、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1幾個重要概念（3）

“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)了下肢動脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴重。主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。從這里我們比較清楚地認識到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。幾個重要概念（3）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同三、糖尿病患者的動脈硬化的特點與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠端（主動脈-髂動脈幾乎不累及？？）

---摘自糖尿病足國際臨床指南三、糖尿病患者的動脈硬化的特點與非糖尿病患者的血管硬化相比：糖尿病足的預后意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血患者進行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結局是：

潰瘍、截肢和死亡糖尿病足的預后意大利一個科研小組對1107例糖尿病性下肢缺血第二部分，糖尿病足的治療第二部分，糖尿病足的治療一、糖尿病足患者治療的目的？1、促進創(chuàng)面的愈合；2、緩解癥狀；3、改善生活質量，并延續(xù)生命。三級不同的情況，要求也逐漸提高。一、糖尿病足患者治療的目的？1、促進創(chuàng)面的愈合；二、醫(yī)生的對策-綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）

所以要強調內外科多學科的綜合治療二、醫(yī)生的對策-綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部治療的措施

與內科治療有關的措施（1）調整全身的營養(yǎng)狀況，包括貧血的糾正，血糖的控制，血脂和血壓的控制---有專題；（2）心理輔導—欠缺；（3）健康教育：戒煙、改掉不良習慣—合理休息。與外科治療有關的措施（1）下肢動脈血流的重建-重中之重（2）局部的清創(chuàng)與其他輔助治療—已經(jīng)有專題（3）截肢治療的措施與內科治療有關的措施與外科治療有關的措施三、為什么血供重建是關鍵，而不是截肢治療？三、為什么血供重建是關鍵，而不是截肢治療？1、截肢患者的生活質量下降，心理問題需要解決，家庭負擔加重1、截肢患者的生活質量下降，心理問題需要解決，家庭負擔加重糖尿病足外科治療策略課件2、如果是主髂動脈閉塞者，膝上截肢的創(chuàng)面愈合欠佳2、如果是主髂動脈閉塞者，膝上截肢的創(chuàng)面愈合欠佳糖尿病足外科治療策略課件3、對于某些患者截肢就預示著死亡3、對于某些患者截肢就預示著死亡糖尿病足外科治療策略課件4、血流重建就可以達到良好的創(chuàng)面愈合和生活質量改善的目的4、血流重建就可以達到良好的創(chuàng)面愈合和生活質量改善的目的下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面,從而可以達到提高病人生活質量，延續(xù)生命的目的下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面,從而可以達到提下肢血供的重建方法1、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈-股-腘動脈旁路移植，下肢遠端小動脈旁路移植。2、下肢動脈腔內介入治療：包括股淺動脈以上病變的介入和膝下小動脈的介入，以及其他措施：如血管內超聲消融術，血管內斑塊旋切等。3、下肢自體干細胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細胞）4、其他措施：下肢靜脈動脈化、動脈內膜剝脫、動脈內膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動脈旁路移植+小腿大隱靜脈動脈化等。下肢血供的重建方法1、下肢動脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動脈下肢血供的重建的策略（1）1、大動脈（腹主動脈、髂動脈）病變：（1）血管腔內介入或動脈旁路移植或二者同時應用、或者腹腔鏡下動脈旁路移植。（2）具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟狀況選擇。

A)患者體質良好，年紀較輕（<70歲），可選用動脈旁路移植或介入治療，也可雜交手術，即介入和動脈旁路移植同時應用；

B)如果體質弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可以選擇介入治療。（3）從目前的技術發(fā)展來看，介入技術應當成為首選。腹腔鏡下動脈旁路移植作為新技術，雖然具有動脈旁路移植和腔內介入優(yōu)點，由于技術要求高，目前沒有得到推廣下肢血供的重建的策略（1）1、大動脈（腹主動脈、髂動脈）病變大動脈病變處理----舉例1、動脈旁路移植2、動脈腔內技術大動脈病變處理----舉例1、動脈旁路移植例2，通過雙股動脈入路采用King技術----球囊和支架例2，通過雙股動脈入路采用King技術糖尿病足外科治療策略課件策略（2）中等血管（股、腘動脈）病變下肢血供的重建的：（1）如果患者體質好，可以行動脈旁路移植；也可以采用動脈腔內技術或二者同時應用-雜交技術；也可以采用自體干細胞移植。（2）如果體質弱，首選介入技術或者自體干細胞移植，不選動脈旁路移植。（3）目前我們的經(jīng)驗是無論體質好與差？均首選介入治療。如果介入不能成功(>95%成功率)，體質好----動脈旁路移植；體質差無法耐受動脈旁路移植者可首選自體干細胞移植。策略（2）中等血管（股、腘動脈）病變下肢血供的重建的：（一）下肢股腘動脈腔內技術1、常規(guī)技術（一）下肢股腘動脈腔內技術1、常規(guī)技術糖尿病足外科治療策略課件糖尿病足外科治療策略課件糖尿病足外科治療策略課件2、多點穿刺技術在下肢動脈復雜病變中的應用2、多點穿刺技術在下肢動脈復雜病變中的應用(3)multipointpuncture(3)multipointpuncture（二）動脈旁路移植技術（二）動脈旁路移植技術糖尿病足外科治療策略課件糖尿病足外科治療策略課件糖尿病足外科治療策略課件（三）自體干細胞移植技術----后面詳細講解（三）自體干細胞移植技術----后面詳細講解策略（3）小動脈（小腿動脈或足部動脈）病變：（1）可首選介入或動脈旁路移植或二者同時應用，或者自體干細胞移植。（2）與股動脈、腘動脈不同之處，可以首選自體干細胞移植，而且一般療效比較好，尤其是骨髓動脈刺激后的骨髓干細胞移植，療效更好。策略（3）小動脈（小腿動脈或足部動脈）病變：（一）下肢遠端動脈旁路移植（一）下肢遠端動脈旁路移植糖尿病足外科治療策略課件11下肢遠端動脈旁路移植術后隨訪下肢遠端動脈旁路移植術后隨訪（二）膝下病變的腔內技術1、常規(guī)腔內技術（二）膝下病變的腔內技術1、常規(guī)腔內技術糖尿病足外科治療策略課件糖尿病足外科治療策略課件2、下肢動脈旁路移植術后橋血管遠端病變的處理2、下肢動脈旁路移植術后橋血管遠端病變的處理糖尿病足外科治療策略課件Pre-operativePost-operativePre-operativePost-operative3、逆行穿刺技術的應用已經(jīng)在膝下動脈病變介入技巧中詳細闡述。3、逆行穿刺技術的應用已經(jīng)在膝下動脈病變介入技巧中詳細闡述。（三）自體干細胞移植（三）自體干細胞移植下肢遠端沒有流出道動脈下肢遠端沒有流出道動脈自體干細胞移植的種類1、直接進行穿刺抽取骨髓血----骨髓血干細胞移植2、通過動員骨髓干細胞進入外周血-外周血干細胞移植3、動員后的在抽取骨髓血-----改良后的骨髓血干細胞移植前一種方法直接，簡便，但需要進行骨髓穿刺的有創(chuàng)操作，獲得的干細胞量少；而后一種方法通過細胞分離機與肢體血管連通可以從外周血中一次獲得大量干細胞。改良后的骨髓血干細胞移植綜合了上述2種類型的優(yōu)點，克服了其缺點。

自體干細胞移植的種類1、直接進行穿刺抽取骨髓血----骨髓血糖尿病足外科治療策略課件INTRAMUSCULARINTRA-ARTERIALINTRAMUSCULARINTRA-ARTERIAL

2003年3月4日我們在國內首先成功地采用自體骨髓干細胞治療糖尿病下肢缺血------中國實用外科雜志,2003；11：670。2003年3月4日我們在國內首先成功地采用自體骨髓Beforeoperation4weeksafteroperation→→Beforeoperation4weeksafter術后4周術后8周術前術后4周術后8周術前中期療效也得到了肯定中期療效也得到了肯定糖尿病足外科治療策略課件瞧！我的腳沒事，因為我有干細胞保駕瞧！我的腳沒事，小結（1）一、糖尿病性下肢缺血的臨床特點：三高一低

1、發(fā)病率高

2、致殘率高

3、致死率高

4、治愈率低小結（1）一、糖尿病性下肢缺血的臨床特點：三高一低小結（2）二、診斷容易