《傷寒論》《金匱要略》眩暈證治淺析

《傷寒論》《金匱要略》眩暈證治淺析

漢代的張仲景指出，無論是外感傷寒還是內(nèi)傷，都容易出現(xiàn)頭暈綜合征。仲景稱之為“?！薄ⅰ懊啊钡?。張仲景所論述的眩暈多與陽氣有關(guān)。如陽虛水泛,陽氣被郁,陰竭陽脫,清陽不升等。就其病因而言,以痰飲最為多見,所以朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?就其證候性質(zhì)而言,有虛有實(shí),以虛證為多見,因而張景岳強(qiáng)調(diào)“無虛不作?！?。下面就仲景所列述的與眩暈相關(guān)的條文進(jìn)行分析。1傳統(tǒng)中藥治療興內(nèi)神經(jīng)病《傷寒論》第142條“太陽與少陽并病,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,或眩冒,時(shí)如結(jié)胸,心下痞硬者,當(dāng)刺大椎第一間,肺俞,肝俞,慎不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語,脈弦。五日譫語不止,當(dāng)刺期門”。本條文之眩,乃胃失通降,結(jié)胸心下痞硬,飲邪上逆頭腦清竅所致。《傷寒論》第160條“傷寒吐下后,發(fā)汗,虛煩,脈甚微,八九日心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒、經(jīng)脈動(dòng)惕者,久而成痿”。本條文之眩冒,乃傷寒吐下發(fā)汗后虛煩,氣上沖咽喉而作。《傷寒論》第82條“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲擗地者,真武湯主之”。本條文論述陽虛水泛之眩,可選用真武湯?！秱摗返?63條少陽病提綱“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”。治療選用小柴胡湯。適用于長期反復(fù)眩暈發(fā)作合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者。關(guān)建國以小柴胡湯治療眩暈癥42例較對照組療效明顯?！秱摗返?7條“傷寒若吐、若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩,脈沉緊,發(fā)汗則動(dòng)經(jīng),身為振振搖者,茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”。本條文提出了苓桂術(shù)甘湯是治療體位性眩暈的代表方。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯可作為治療眩暈病臨床基礎(chǔ)方。鄧玉玲等報(bào)道用苓桂術(shù)甘湯加減治療梅尼埃綜合征、內(nèi)耳眩暈病療效滿意。筆者臨證以苓桂術(shù)甘湯為治療眩暈病基礎(chǔ)方,特別是對于體位變化誘發(fā)的眩暈患者,效如桴鼓!《傷寒論》第244條“病人小便不利,大便乍難乍易,時(shí)有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也,宜大承氣湯”。此為陽明燥結(jié),腑氣不通,濁氣上壅,清竅被擾,故見眩冒。其辨證要點(diǎn)在于眩冒與大便秘結(jié),腹?jié)M疼痛拒按,舌紅苔黃燥,脈沉實(shí)等陽明腑實(shí)證并見。應(yīng)根據(jù)陽明腑實(shí)的輕重緩急,分別選用三承氣湯(大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯)通里攻下,燥實(shí)去,濁氣降,則其冒自解。筆者通常在中風(fēng)病出現(xiàn)眩暈時(shí)辨證使用三承氣湯,但是對于這類眩暈患者顯效較慢,一定要配合針刺、康復(fù)訓(xùn)練等中風(fēng)病的中醫(yī)藥綜合治療措施以提高療效。《傷寒論》第200條“陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩頭眩,必小便難,此欲作谷疽。雖下之,腹?jié)M如故,所以然者,脈遲故也”。此為胃陽虛弱,納少消遲,水谷不化,郁阻中焦,以致脾胃氣機(jī)阻滯,清陽不升而見頭、眩。此時(shí),應(yīng)予溫中除濕,健脾消食,候氣機(jī)升降如常,則頭眩自止。《傷寒論》第297條“少陰病,下利止而頭眩,時(shí)時(shí)自冒者,死”。即屬此類。此少陰病利止而頭眩,絕非陽復(fù)病愈,乃是陰液極虧而下竭,陽失依附而上脫所致。為正氣虛極,陰陽離絕之征,故斷為危候。章虛谷論此為“陽既下陷,如殘燈復(fù)焰上騰,則頭眩時(shí)時(shí)自冒而死”。其辨證要點(diǎn)為下利雖止,而頭眩必與畏寒、肢厥、脈微細(xì)欲絕等相并見。此證極為危重,當(dāng)急投大劑四逆加人參湯,立復(fù)其陽,陽復(fù)再救其陰。對于臨床見到這種患者,不要一味只給予中醫(yī)藥治療,應(yīng)該及時(shí)補(bǔ)液、擴(kuò)容、控制感染、防治水/電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥并監(jiān)測生命體征。待病情穩(wěn)定后再根據(jù)辨證給予中藥善后。2血血過血,則認(rèn)為有“則”《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》云“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。此條文論述的是風(fēng)濕歷節(jié)的證治,其眩暈的產(chǎn)生,是由于風(fēng)邪上犯,清竅被擾所致。治用桂枝芍藥知母湯,祛風(fēng)除濕,溫經(jīng)止痛,風(fēng)邪去其眩自止。《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》曰“令陰掣痛,少腹惡寒;或引腰脊,下根氣街,氣沖急痛,膝脛疼煩,奄忽眩冒,狀如厥癲”。本條文之眩冒,是婦人中風(fēng)之病,因虛積冷結(jié)氣疼痛,發(fā)為眩冒?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言“卒嘔吐,心下痞,膈間有水,眩悸者,小半夏加茯苓湯主之”。本條文之眩悸,伴隨嘔吐心下痞,選用小半夏加茯苓湯?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂“夫失精家少腹弦急,陰頭寒,目眩,發(fā)落,脈極虛芤遲,為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊,男子失精,女子夢交,桂枝加龍骨牡蝎湯主之”。《婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》亦謂“產(chǎn)婦郁冒,其脈微弱,嘔不能食,大便反堅(jiān),但頭汗出。所以然者,血虛而厥,厥而必冒”。這2條產(chǎn)生眩暈的根本原因雖同為精血虧少,但詳細(xì)區(qū)分又有所不同。前條是精血衰少,五臟六腑之精不能上注所致;后者為產(chǎn)后血虛,血虛導(dǎo)致陰虛,陰虛則陽氣偏亢,以致孤陽上出而為郁冒。此時(shí)因亡陰血虛,陽氣偏盛,必待全身汗出,使陽氣減退,陰陽趨于平衡,郁冒才能解除。所以仲景說:“故當(dāng)汗出,陰陽乃復(fù)”,“冒家欲解,必大汗出”。上述病證的治療,以補(bǔ)為主,或填精,或益血,或補(bǔ)氣,視具體情況而定。但應(yīng)注意的是,后者雖屬陰虧血虛,卻與產(chǎn)后血暈有別。產(chǎn)后血暈,如見大汗出,往往是陽氣外脫的危候,千萬不可當(dāng)成郁冒欲解之兆?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”。本條文指出水蓄下焦上犯清竅的眩暈,給予五苓散治療?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰“病痰飲者,當(dāng)溫藥和之……心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之”。本條文提出了眩冒的主要治療處方-澤瀉湯方:澤瀉五兩,白術(shù)二兩,上二味,以水二升,煮取一升。然而,還有一些條文中雖沒有出現(xiàn)“?！?、“冒”等表現(xiàn),但臨床中只要方證合一,仍有顯效,只因仲景文字簡練故也。在《傷寒論》第243條“食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之”。該條文雖無列出眩暈證候,但證屬胃虛水停上逆而嘔,或許并有眩暈。臨床對于這類嘔吐厲害的眩暈患者,筆者通常使用吳茱萸湯合苓桂術(shù)甘湯加澤瀉,都能獲得滿意的療效。對于合并有焦慮抑郁狀態(tài)的反復(fù)眩暈并劇烈嘔吐患者,使用吳茱萸湯合小柴胡湯也能得到滿意療效。在《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》謂“婦人懷妊,腹中癘痛,當(dāng)歸芍藥散主之”。《婦人雜病脈證并治》謂“婦人腹中諸疾痛,當(dāng)歸芍藥散主之”。這2條原文雖很簡單,也無提及眩暈證候,總的病機(jī),不外虛實(shí)二端或虛實(shí)夾雜。但在女性眩暈患者如果合并貧血可以使用,胡希恕老先生也常應(yīng)用當(dāng)歸芍藥散合苓桂術(shù)甘湯治療女性經(jīng)血不利的眩暈癥。應(yīng)當(dāng)指出,主眩的方劑很多,臨床要區(qū)別運(yùn)用。比如苓桂術(shù)甘湯所主是起立時(shí)身體動(dòng)眩,平臥時(shí)則緩解,具有明顯的體位性特征。澤瀉湯則不受體位影響,平臥時(shí)也因?yàn)轭^眩而不敢睜眼與轉(zhuǎn)頭。前者以起則欲倒的頭眩為主,后者以視物旋轉(zhuǎn)的眼旋為主。五苓散也主眩,但其證有口渴與小便不利。苓桂術(shù)甘湯和五苓散這2個(gè)方子都含有桂枝,都有氣上沖的特點(diǎn)。對于眩暈癥,吳茱萸湯、旋覆代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的2張桂枝類方,都有運(yùn)用的機(jī)會(huì),臨證要仔細(xì)鑒別。對于眩暈的證型,臨床上以水飲居多,治療上當(dāng)以利水消飲,通陽降濁為法,我們根據(jù)傷寒論的理論并結(jié)合劉渡舟教授的經(jīng)驗(yàn),用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉治療,收到很滿意的療效。用小柴胡湯治療眩暈,首先明確是否少陽病或肝膽有熱,有沒有寒熱往來,口苦咽干,胸脅脹滿或不適,默默不欲食,心煩嘔惡等兼證,脈象是否弦等等?！秱摗分赋?小柴胡湯證但見一證便是,不必悉具,筆者認(rèn)為在臨證使用小柴胡湯治療眩暈心煩這個(gè)兼證很重要,因小柴胡湯有疏肝解郁的功效,對于一些焦慮抑郁癥表現(xiàn)暈脹感的眩暈病效果良好。這類眩暈患者占有很大比例,筆者通常給予適當(dāng)心理干預(yù),處方選用小柴胡湯加澤瀉湯。經(jīng)方對眩暈病的診治思路大體上是圍繞上述內(nèi)容和方藥,筆者的經(jīng)驗(yàn)是用經(jīng)方必須明確熟悉有關(guān)方藥的組成,功效,做到方證統(tǒng)一。還要熟記原文內(nèi)容,以及各個(gè)癥狀產(chǎn)