冠心病辨治和法探析

冠心病辨治和法探析

冠狀動脈硬化是指冠狀動脈粥樣硬化，導(dǎo)致血管腔狹窄或堵塞，或由冠狀動脈功能改變（痙攣）引起的心臟肌肉缺勤缺氧或壞死引起的心臟病。臨床以胸悶、心悸、氣短、心胸痛、頭暈乏力等為主癥。其證候要素較多,常夾雜為病,在這種情況下,針對單一病機的治法,不能完全切合病證。而“和法”可和解半表半里之邪,或調(diào)節(jié)臟腑、表里、陰陽失和,適用于復(fù)雜證候的治療。由于“和法”作用廣泛,且內(nèi)涵較為復(fù)雜,故本文通過梳理相關(guān)文獻,以和解少陽和分消走泄為切入點,總結(jié)小柴胡湯類方、溫膽湯及三仁湯治療冠心病的現(xiàn)狀,并結(jié)合相關(guān)理論分析目前“和法”治療冠心病的成就與不足。1“和法”的發(fā)展中醫(yī)學(xué)對“和法”的認(rèn)識與運用是一個不斷發(fā)展的過程,通過梳理“和法”的起源、形成與發(fā)展,明確“和法”的確切含義,進一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。1.1當(dāng)代“和法”的基礎(chǔ)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有不少“和”的記載,雖然沒有治法上的含義,但為后世“和法”的形成和發(fā)展打下了基礎(chǔ)。如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云:“血氣不和,百病乃變化而生”,以及《靈樞·脈度》所提出的“肺和”“心和”“脾和”“肝和”“腎和”等等。1.2和瀉社會主義功效《傷寒論》在臨床上開創(chuàng)了“和法”在疾病治療中的應(yīng)用,如調(diào)胃承氣湯(第70條)、小承氣湯(第250條)、桂枝湯(第403條),其中的“和”指功效緩和的方劑用于治療正氣已虛、邪氣未盡、不耐峻劑的患者,有祛邪不傷正的作用。金代成無己在《傷寒明理論》中首次從理論上提出“和法”,認(rèn)為“傷寒邪氣在表者,必漬形以為汗,邪氣在里者,必蕩滌以為利,其于不外不內(nèi),半表半里,既非發(fā)汗之所宜,又非吐下之所對,是當(dāng)和解則可矣,小柴胡為和解表里之劑也”,后世醫(yī)家研究傷寒時多宗其說,如李東垣、王肯堂、徐春甫等人,以和解法為傷寒少陽病的主要治法。1.3和法治之和法隨著臨床治療的需要,明清傷寒醫(yī)家認(rèn)為本法所立之方還包括半夏瀉心湯,如柯琴認(rèn)為半夏瀉心湯“瀉心實瀉膽”“并瀉肝法”,陳修園《傷寒醫(yī)訣串解》將少陽病分為經(jīng)證、腑證,以小柴胡湯治少陽經(jīng)證,半夏瀉心湯治少陽腑證等。葉天士重視三焦“和法”與少陽“和法”的聯(lián)系,認(rèn)為溫病“邪留三焦,亦如傷寒中少陽病也”,提出了溫膽湯等分消走泄治法。俞根初在其基礎(chǔ)上列敘的和解劑,既用和解少陽的小柴胡湯類方(如柴胡陷胸湯),又用清泄三焦的蒿芩清膽湯。與此同時,“和法”的內(nèi)涵有了更深刻的變化,不止于針對半表半里之邪的和解法,亦不止于營衛(wèi)失和的調(diào)和法。張景岳在《傳忠錄》中認(rèn)為“和法”是“和方之制,和其不和者也”,“和之為義廣矣,亦猶土兼四氣,其于補瀉溫涼之用,無所不及,務(wù)在調(diào)平元氣,不失中和之為貴也”。在《古方八陣》、《新方八陣》中,和陣以二陳湯類方、平胃散類方為主,包括了化痰、祛濕、活血、理氣、安神、開竅等治法。至清代戴天章《廣瘟疫論》則發(fā)展為“寒熱并用謂之和;補瀉合劑謂之和;表里雙解謂之和;平其亢厲謂之和”。何廉臣據(jù)此發(fā)揮,認(rèn)為“和法者,雙方并治,分解其兼癥夾癥之復(fù)方,及調(diào)理復(fù)癥遺癥之小方緩方也”。至此“和法”已突破治法范疇,而具有治則意義了。2“和法”對冠狀動脈粥樣硬化的治療2.1應(yīng)用織物組方運用本法治療冠心病的依據(jù)主要有以下3點:(1)疼痛部位與膽經(jīng)循行相關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》云:“膽足少陽之脈……合缺盆,以下胸中,貫膈……”;(2)病機與少陽主樞相關(guān),張景岳云:“少陽為樞,謂陽氣在表里之間,可出可入,如樞機也”,少陽樞機不利,則心氣不暢,發(fā)為疼痛,本法可疏調(diào)氣機;(3)臨床表現(xiàn)與柴胡湯證相近,如小柴胡湯“胸脅苦滿”“胸中煩”,柴胡桂枝湯“心下支結(jié)”,大柴胡湯“心下急,郁郁微煩”均與本病表現(xiàn)相近。應(yīng)用的方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡陷胸湯。小柴胡湯,臨證運用本方多取其疏調(diào)氣機的作用,治療以氣機郁遏為主的冠心病患者。如薛一濤運用本方加減治療冠心病、心臟期前收縮、心臟神經(jīng)官能癥,均取其疏調(diào)氣機的功效。氣機郁遏,不僅可導(dǎo)致郁而化火,癥見心煩、口苦、目眩,還可導(dǎo)致陽氣不能外達,而見肢冷畏寒,治療不可溫補。如劉勵治療一例冠心病以少陽證為主要表現(xiàn)的患者,伴見肢冷畏寒,以小柴胡湯疏利樞機、開郁通陽。大柴胡湯,臨證取其疏調(diào)氣機,通腑瀉濁的功效,用于兼見里實證者。應(yīng)注意本證可兼見氣短、疲乏,如朱紅梅治療一例以胸悶痛、口干、腹脹為主癥的冠心病患者,兼見氣短、疲乏,根據(jù)《金匱要略·胸痹心痛短氣病》:“平人無寒熱,短氣不足以息者,實也。”認(rèn)為該患為實證,病位在半表半里,病因為痰飲瘀血,治療以大柴胡湯合桂枝茯苓丸而愈。柴胡桂枝湯,內(nèi)含桂枝甘草湯,兼有溫通心陽的功效,趙秀琴等用本方加減治療冠心病心阻不振痰氣痹阻型108例,療效明顯。柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡陷胸湯治療冠心病的報道亦不少見。2.2從實體法上治療冠心病運用本法治療冠心病的依據(jù)主要以下3點:(1)疼痛部位與三焦經(jīng)循行相關(guān),《靈樞·經(jīng)脈》云:“三焦手少陽之脈……入缺盆,布膻中,散絡(luò)心包,貫膈……”;(2)病機與痰濕相關(guān),本病病位在胸膈,石壽棠認(rèn)為:“從膈下而上,上至胸,旁至脅,皆清氣與津液往來之所,其病不外痰涎水飲”,痰飲內(nèi)停,胸陽不振,發(fā)為本病,即《金匱要略》所謂“陽微陰弦”,而本法可“宣上、暢中、滲下”,分消痰濕;(3)本法方劑內(nèi)含《金匱要略》胸痹方,如三仁湯內(nèi)含茯苓杏仁甘草湯,溫膽湯內(nèi)含枳橘姜湯,可用于冠心病“胸中氣塞,短氣”者。目前應(yīng)用的方劑有溫膽湯、三仁湯。溫膽湯,臨證運用本方多從虛實兩個角度考慮,實證重視痰濕為患,而痰濕可導(dǎo)致氣滯、血瘀,甚則郁而發(fā)熱,故宜配用清熱、理氣、活血之品,如木香、黃連、龍膽、丹參等,多以黃連溫膽湯加減化裁。痰熱內(nèi)擾,心神不安,可發(fā)為心悸。安靜用黃連溫膽湯加味治療痰火擾心型冠心病室性期前收縮,效果良好。心主神志,膽主決斷,二者功能失調(diào),可致情志失常。如王堅用開心溫膽湯治冠心病后焦慮、抑郁癥,SAS、SDS積分明顯改善。虛證運用本法多結(jié)合中醫(yī)脾胃理論,如脾虛運化無力,不能運化水谷則氣血生化乏源,不能運化水液則痰濕內(nèi)停,用藥當(dāng)兼顧祛邪與扶正,多以十味溫膽湯加減化裁。鄧鐵濤認(rèn)為本病本虛標(biāo)實,因虛致實,從心脾相關(guān)論治,健脾以補益心氣、兼可化濕祛痰。如其基本方(橘紅、法半夏、茯苓、甘草、枳殼、竹茹、黨參、丹參、豨薟草)頗能體現(xiàn)其學(xué)術(shù)思想,本虛為心脾氣虛,故用黨參益氣,標(biāo)實為痰瘀互結(jié),故用溫膽湯理氣化痰,丹參化瘀;其次本病以本虛為主,脾胃虛弱,運化無力,故用藥宜慎,如黨參用量一般不大,以免壅滯,竹茹量少,枳殼易枳實以免破氣傷正。吳煥林介紹鄧?yán)辖?jīng)驗,本病患者多脾胃虛弱,藥性略偏涼潤即傷及心陽,礙胃傷脾,痰濕內(nèi)生,引起病情加重,對老人尤其明顯,用藥當(dāng)謹(jǐn)慎。宋軍等總結(jié)路志正教授治療冠心病的用藥規(guī)律研究,雖從調(diào)理脾胃法,其常用藥實為溫膽湯,其宣、化、滲以化痰祛濕宣痹,正與三仁湯治法暗合。但與分消上下法相比,路老的用藥更為全面,如斡旋氣機時,分消上下法重視“宣通氣滯,以達歸于肺”,重視肺肅降的功能,而路老則融合了東垣升陽法,一升一降,更為全面;其次路老還兼用補法、安神法,為分消上下與補法、安神法合用提供了范例。三仁湯,王艷芳用本方治療冠心病痰濕內(nèi)阻型,結(jié)果表明:治療組(予三仁湯加減)在中醫(yī)證侯療效、改善TC、TG、LDL-C方面優(yōu)于對照組(口服硝酸異山梨酯)。3問題和視角的取消3.1小柴胡湯本以苦寒激發(fā)苦寒通過對文獻的梳理可知,“和法”雖應(yīng)用廣泛,但偏于祛邪,如傷寒論98條“得病六七日,脈遲浮弱,惡風(fēng)寒,手足溫,醫(yī)二三下之,不能食而脅下滿痛,面目與身黃,頸項強,小便難者,與柴胡湯,后必下重,本渴飲水而嘔者,柴胡不中與也,食谷者噦?！庇纱丝芍?小柴胡湯雖有姜、夏、參、棗、草溫補脾胃之品,但仍偏于苦寒祛邪。正虛者,應(yīng)用本法應(yīng)注意化裁。本法祛邪,偏于治療氣郁、痰濕等證,如梁華龍認(rèn)為氣郁與水郁是少陽病的主要病變,以小柴胡湯及其類方治療。故冠心病兼有血瘀者,應(yīng)合入活血之品,現(xiàn)代醫(yī)家已注意到這一點,臨證運用時多加入丹參、郁金等藥配伍。3.2桂枝湯類方與“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”部分清代傷寒醫(yī)家認(rèn)為桂枝湯是和劑,如王子接在《絳雪園古方選注》中將桂枝湯列為和劑首方,概括其功效為調(diào)和營衛(wèi),調(diào)和陰陽,柯琴也持相同觀點?！峨y經(jīng)》中提出“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”,而桂枝湯類方如桂枝甘草湯、小建中湯、炙甘草湯,均有治療“心動悸”等癥的作用,二者之間有無聯(lián)系,值得進一步研究。王子接等人在解釋桂枝湯時,運用氣味理論,如“酸甘化陰”“辛甘化陽”,而在解釋“和法”方劑功效時,也有醫(yī)家運用該理論,如葉天士認(rèn)為分消上下當(dāng)以“輕苦微辛,具流動之品”,吳鞠通認(rèn)為小柴胡湯為“苦辛甘溫法”,何廉臣則認(rèn)為“和法”包括“苦辛分消”。這為“和法”的研究提供了新的角度。3.3衛(wèi)氣營血辨證目前對冠心病的證候要素、常見證候