診斷學(xué)課件 緒論 問(wèn)診

1診斷學(xué)

diagnostics2本章重點(diǎn)了解診斷學(xué)的內(nèi)容與要求了解學(xué)習(xí)要領(lǐng)及建立正確的診斷思維明確要求。3緒論

理論

診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本知識(shí)診斷思維技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。是為醫(yī)學(xué)生學(xué)畢基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各門學(xué)科過(guò)渡到學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課4

主要內(nèi)容

病史采集、常見(jiàn)癥狀、體格檢查、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、病歷書寫、臨床診斷思維

問(wèn)診采集病史全面系統(tǒng)地掌握患者的臨床癥狀

體檢通過(guò)視、觸、叩、聽(tīng)診仔細(xì)了解患者存在的體征，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查（血液學(xué)、生物化學(xué)病原學(xué)檢查）、器械檢查（心電圖，X線、超聲）等揭示或發(fā)現(xiàn)患者的整個(gè)臨床表現(xiàn)。5學(xué)習(xí)這些方法（獲取臨床征象）

掌握這些基本功（收集臨床資料）

應(yīng)用所學(xué)過(guò)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論，闡明患者臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)（pathophysiologicalbasis)

提出可能的診斷

為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床

見(jiàn)習(xí)實(shí)習(xí)奠定基礎(chǔ)6

(一）診斷學(xué)內(nèi)容：

1病史采集(historytaking)即問(wèn)診通過(guò)醫(yī)生與患者進(jìn)行提問(wèn)與回答了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程。只要神清…

通過(guò)病史采集和體格檢查，提出初步診斷（primarydiagnosis）

7

2癥狀和體征

癥狀(symptom)是患者病后對(duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。如…（早期）癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對(duì)作出初步診斷或印象（impression），可發(fā)揮重要作用。

體征(sign)是患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺(jué)的改變，如…

體征對(duì)建立臨床診斷可發(fā)揮主導(dǎo)作用

癥狀和體征可單獨(dú)或同時(shí)存在

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3體格檢查

是醫(yī)生用自己的感官或傳統(tǒng)的輔助工具…對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的觀察和檢查，揭示機(jī)體正常和異常征象的臨床診斷方法

進(jìn)行體格檢查時(shí)應(yīng)做到系統(tǒng)、全面，患者無(wú)不適，又能獲得準(zhǔn)確結(jié)果，以期盡早達(dá)到明確診斷的目的。

(physicalexamination)

9

4、實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)是通過(guò)物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)室方法對(duì)患者的血液體液分泌物排泄物細(xì)胞取樣和組織標(biāo)本等進(jìn)行檢查，從而獲得病原學(xué)、病理形態(tài)學(xué)或器官功能狀態(tài)等資料，再由醫(yī)生結(jié)合病史、臨床癥狀和體征進(jìn)行全面分析的輔助臨床診斷的方法。

當(dāng)結(jié)果與臨床不符時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床慎重考慮并復(fù)查。實(shí)驗(yàn)室檢查偶爾陽(yáng)性或數(shù)次陰性均不能作為肯定或否定臨床診斷

的依據(jù)105、輔助檢查(assistantexamination)如心電圖、肺功能和各種內(nèi)鏡檢查，以及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)等，這些輔助檢查在臨床上診斷疾病時(shí)，亦常發(fā)揮重要的作用。116、病歷書寫是醫(yī)療工作的重要內(nèi)容。病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文本形式的各種資料，其書寫有相關(guān)的學(xué)術(shù)要求、格式要求、內(nèi)容要求。病歷是有法律效力的醫(yī)療文件，書寫中要重視相關(guān)的規(guī)章制度要求和法律要求。127、臨床診斷思維是與各種操作技能同等重要的一種思維技能，通過(guò)符合科學(xué)的思維邏輯，結(jié)合疾病知識(shí)，對(duì)所獲取的各種資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)整理，以達(dá)到提出診斷的目的。13（二）診斷學(xué)的學(xué)習(xí)要領(lǐng)

正確理解診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的主要任務(wù)

診斷學(xué)最主要的任務(wù)是

如何接觸病人

如何通過(guò)問(wèn)診確切而客觀地了解病情

如何正確地運(yùn)用視觸叩聽(tīng)嗅診等物理檢查（physicalexamination）方法來(lái)發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，闡明

正常生理表現(xiàn)異常病態(tài)表現(xiàn)

異常征象聯(lián)系病理生理反復(fù)分析思考，找到線索提出可能的疾病

14反復(fù)實(shí)踐和不斷總結(jié)提高的重要性臨床資料是診斷疾病的基礎(chǔ),病史、體征、化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果的收集與正確判斷至關(guān)重要。想獲得臨床資料就親自掌握全面了解局部與整體-局部系統(tǒng)器官的疾病可有全身表現(xiàn)，全身性疾病也可反映出局部器官的臨床征象。

綜合分析能力和臨床診斷思維的培養(yǎng)所以學(xué)習(xí)診斷學(xué)的重點(diǎn)就是全面掌握系統(tǒng)的體格檢查及問(wèn)診，結(jié)合病史分析才能發(fā)現(xiàn)重要線索。例癥狀頭痛所應(yīng)考慮……體征黃染……所發(fā)現(xiàn)的每一個(gè)癥狀和體征，可能情況-正常生理性、功能性表現(xiàn)、異常病理生理改變

分析和思考臨床表現(xiàn)要涉及正常與異常的鑒別，異常的臨床征象間的鑒別診斷（differentialdiagnosis），最后提出可能診斷16

與學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科的關(guān)系診斷學(xué)課程涉及的診斷與臨床醫(yī)學(xué)各科對(duì)疾病的診斷有一定的區(qū)別。實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)原則是掌握概念性、普遍性和實(shí)用性的內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的重點(diǎn)是掌握實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則，實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，以指導(dǎo)疾病的診斷。特殊性、復(fù)雜性和高精尖的內(nèi)容有待于臨床各科的教學(xué)完成。17

重視診斷學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)、理論、技能醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，突出表現(xiàn)在診斷領(lǐng)域高新技術(shù)的應(yīng)用…這些新技術(shù)會(huì)給我們作出診斷帶來(lái)巨大幫助，使我們及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷疾病，提高臨床診斷水平。但不能取代基本的物理檢查方法及問(wèn)診、如視診…更不能取代臨床醫(yī)生的診斷思維。正確熟練地掌握物理檢查和常用一般檢驗(yàn)的基本功是十分必要的學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)其他各專業(yè)課程的基石18診斷學(xué)課程是學(xué)習(xí)人文醫(yī)學(xué)的重要時(shí)機(jī)醫(yī)學(xué)包括醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)人文兩部分。診斷學(xué)課程，開(kāi)始讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)如何接觸患者、涉及大量人文醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。始終貫穿以人為本的思想和關(guān)懷服務(wù)的意識(shí)，是學(xué)習(xí)診斷學(xué)知識(shí)和各項(xiàng)技能的基礎(chǔ)和前提。19（三）建立和完善正確的診斷思維

一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵在于是否有正確的臨床思維

目前，流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）已逐漸興起，給傳統(tǒng)的診斷學(xué)帶來(lái)了新的變革。

20在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展，臨床實(shí)踐日新月異的今天，臨床醫(yī)師面臨的問(wèn)題是如何從眾多資料中有效地挑選出符合客觀實(shí)際的證據(jù),

作出合理的診斷

掌握正確的臨床思維并應(yīng)用于臨床診斷中是開(kāi)始學(xué)習(xí)須注意和鍛煉的問(wèn)題

21

患者的癥狀體癥化驗(yàn)和特殊檢查的結(jié)果是一不可分割的整體，不能只抓其一點(diǎn)不及其余，或只見(jiàn)現(xiàn)狀，不顧歷史地去分析和判斷問(wèn)題，否則會(huì)有錯(cuò)誤。

面臨的是病人

環(huán)境社會(huì)相互作用和動(dòng)態(tài)變化的有機(jī)整體

22目前，一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將系統(tǒng)評(píng)價(jià)(systematicreview)的結(jié)果作為臨床制定診治指南的主要依據(jù)。即按照某特定病種的診斷、治療方法、全面收集所有相關(guān)、可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrials)，并進(jìn)行科學(xué)的定量合成或薈萃分析(meta-analysis)，從而得出綜合可靠的診斷或治療結(jié)論。

23正確的臨床思維有時(shí)不是依靠獨(dú)立思索而形成的，臨床會(huì)診、咨詢、討論等均可起到互相啟發(fā)、誘導(dǎo)和取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用,相互滲透相輔相成

解剖學(xué)功能學(xué)影象學(xué)

完整診斷

病理學(xué)細(xì)胞學(xué)病原學(xué)24臨床醫(yī)師不能滿足于或僅停留于臨床診斷，亦不能將功能診斷和影像診斷來(lái)取代病理學(xué)和病原學(xué)診斷。只有緊緊把握住病理學(xué)和病原學(xué)診斷，才能使臨床診斷更完善、更準(zhǔn)確、更可靠，才能使病人得到及時(shí)而有效的治療

把診斷的失誤減至最小限度25

（四）學(xué)習(xí)診斷學(xué)的要求

在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)經(jīng)常面向患者

要耐心傾聽(tīng)患者的陳述

細(xì)心觀察病情的變化

關(guān)心體貼患者疾苦

取得患者信任和配合

一切從患者的利益出發(fā)，全心全意為患者服務(wù)，做一個(gè)具有高尚醫(yī)德修養(yǎng)的醫(yī)務(wù)工作者

26要求

1能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診，能熟練掌握主訴、癥狀、體征間的聯(lián)系和臨床意義

2能以規(guī)范化手法進(jìn)行系統(tǒng)、全面、重點(diǎn)、有序地體格檢查

273、熟悉血、尿、糞等常規(guī)項(xiàng)目實(shí)驗(yàn)室檢查的操作技術(shù)，常用臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的目的和臨床意義。了解實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)疾病的診斷意義。

4、熟悉掌握心電圖機(jī)的操作程序，熟悉正常心電圖和異常心電圖的圖象分析。能辨認(rèn)心肌供血不足、心肌梗塞、房室肥大、期前收縮、心房及心室顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯等常見(jiàn)的心電圖改變

285、能將問(wèn)診和體格檢查資料進(jìn)行系統(tǒng)的整理，寫出格式正確，文字通順，表達(dá)清晰，字體規(guī)范，符合要求的完整病歷和本教材所推薦的表格病歷

6、能根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查所提供的資料，進(jìn)行分析提出診斷印象或初步診斷

29第一篇問(wèn)診

(inquiry)30本章重點(diǎn)

1.掌握問(wèn)診的內(nèi)容，基本方法與技巧

2.了解重點(diǎn)問(wèn)診及特殊情況問(wèn)診技巧31第一章問(wèn)診的重要性與醫(yī)德要求

第一節(jié)問(wèn)診的重要性問(wèn)診--醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料,經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種診法是病史采集(historytaking)的主要手段病史完整性準(zhǔn)確性影響疾病診斷和處理問(wèn)診是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能32

通過(guò)問(wèn)診所獲取的資料……對(duì)診斷具有極其重要的意義為體檢安排檢查提供基本資料。一個(gè)具有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。早期…采集病史是診治患者的第一步，是醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)

只有感受無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)33問(wèn)診的過(guò)程除收集患者的疾病資料用于診斷和治療外，還有其他功能，如患者教育，向患者提供信息，有時(shí)交流就有治療作用。Engel教授生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式根據(jù)臨床情景和目的不同，問(wèn)診可分為：全面系統(tǒng)的問(wèn)診和重點(diǎn)問(wèn)診。

只有感受無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)第二節(jié)問(wèn)診的醫(yī)德要求醫(yī)德是一種職業(yè)道德，涵蓋的內(nèi)容很多問(wèn)診中必須注意以下醫(yī)德要求：1、嚴(yán)肅認(rèn)真：聽(tīng)患者訴說(shuō)病情時(shí)，必須集中注意力，耐心傾聽(tīng)，顯示出認(rèn)真的態(tài)度和行為。2、尊重隱私問(wèn)診是一個(gè)非常嚴(yán)肅的醫(yī)療行為，對(duì)患者提供的任何情況只能作為解決患者疾苦的科學(xué)依據(jù)，而絕不作他用。第二節(jié)問(wèn)診的醫(yī)德要求3、對(duì)任何患者一視同仁不能因?yàn)榛颊叩慕?jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、文化程度、家庭背景、性別、年齡、種族等不同而采用不同的態(tài)度和言行。4、對(duì)同道不隨意評(píng)價(jià)不在患者面前詆毀別的醫(yī)師。5、患者教育和健康指導(dǎo)利用與患者交流的機(jī)會(huì)對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育和指導(dǎo)。對(duì)患者進(jìn)行健康教育是醫(yī)師對(duì)社會(huì)對(duì)大眾的義務(wù)和責(zé)任，也是問(wèn)診的醫(yī)德要求之一。36第二章問(wèn)診的內(nèi)容

(一)

一般項(xiàng)目包括(generaldata)姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等注意點(diǎn)：年齡，敏感問(wèn)題

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（二）主訴(chiefcomplaint)感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征也就是就診的最主要原因及持續(xù)時(shí)間確切的主訴可反映病情，提供診斷線索主訴應(yīng)用一兩句話加以概括同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間如…盡量復(fù)雜歸納不連貫主訴要簡(jiǎn)明，用病人自己的描述，而不是醫(yī)生自己的診斷用語(yǔ)。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀，診斷資料和入院目的十分明確的，可用以下方式記錄主訴。如“膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療?！?/p>

38

（三）現(xiàn)病史(historyofpresentillness)

是病史中的主體部分，記述患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)。

采集病史時(shí)可按以下程序恰當(dāng)?shù)卦儐?wèn)

391起病情況與患病時(shí)間疾病的起病各有特點(diǎn)，如急、緩常與某些因素有關(guān)腦血栓常發(fā)生于睡眠時(shí)患病時(shí)間指起病到就診或入院的時(shí)間.首發(fā)、時(shí)間順序如2主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素，了解這些特點(diǎn)對(duì)探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的部位范圍和性質(zhì)很有幫助。如腹痛

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3病因與誘因問(wèn)診時(shí)應(yīng)盡可能地了解與本次發(fā)病有關(guān)的原因（如外傷、中毒、感染等）和誘因（如氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等）4

病情的發(fā)展與演變患病過(guò)程主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變，如ACS

肝腦415伴隨癥狀在主要癥狀基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列其他癥狀，這些伴隨癥狀常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥如腹痛的伴隨癥狀重要的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀均應(yīng)記錄在診斷及鑒別診斷方面有重要作用

好的病史42

6

診治經(jīng)過(guò)本次就診前已接受過(guò)其他醫(yī)療單位診治，應(yīng)詢問(wèn)已經(jīng)接受什么診斷，已進(jìn)行治療則應(yīng)詢問(wèn)使用的藥物名稱、劑量、時(shí)間效果。提供參考不可代替自己的診斷

7病程中的一般情況在現(xiàn)病史最后應(yīng)記述病后精神體力狀態(tài)食欲及食量的改變睡眠與大小便的情況等這對(duì)全面評(píng)估病情輕重和預(yù)后及采取什么輔助治療措施是十分有用的

43（四)既往史(pasthistory)

包括患者既往的健康狀況和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病（包括各種傳染?。⑻貏e是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，居住地情況，外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏，輸血史，

44(五)系統(tǒng)回顧(reviewofsystems)

1頭顱五官視力障礙耳聾耳鳴眩暈鼻出血牙痛牙齦出血咽喉痛聲音嘶啞

2呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難

3心血管系統(tǒng)心悸活動(dòng)后氣急，心前區(qū)疼痛端坐呼吸血壓增高暈厥下肢水腫

4消化系統(tǒng)食欲減退吞咽困難腹痛腹瀉惡心嘔吐嘔血便血便秘黃疸

5泌尿生殖系統(tǒng)尿頻尿急尿痛血尿排尿困難夜尿增多高血壓顏面水腫456內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝多飲多尿多食怕熱多汗怕冷乏力顯著肥胖或消瘦色素沉著智力閉經(jīng)

7造血系統(tǒng)皮膚蒼白頭昏眼花乏力皮膚出血點(diǎn)瘀斑淋巴結(jié)腫大肝脾腫大

8、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體無(wú)力。

9、神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、記憶力減退、言語(yǔ)障礙、感覺(jué)異常、癱瘓、驚厥。

10、精神狀態(tài)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常。

46(六)、個(gè)人史(personalhistory)

1社會(huì)經(jīng)歷出生地居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）受教育程度經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等

2職業(yè)及工作條件工種勞動(dòng)環(huán)境對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間

3習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣飲食的規(guī)律與質(zhì)量煙酒嗜好時(shí)間與攝入量其他異嗜物和麻醉藥品毒品等

4有無(wú)不潔性交史有否患過(guò)淋病性尿道炎尖銳濕疣下疳等

47(七)、婚姻史(familyhistory)

記述未婚或已婚結(jié)婚年齡配偶健康狀況性生活情況夫妻關(guān)系等48(八)、月經(jīng)史(menstrualhistory)和生育史(childbearinghistory)記錄格式：經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）周期（天）經(jīng)量，有無(wú)血塊、痛經(jīng)、白帶等情況；

妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無(wú)死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)，圍產(chǎn)期感染、計(jì)劃生育、避孕措施等。對(duì)男性患者應(yīng)詢問(wèn)是否患過(guò)影響生育的疾病。49（九）家族史（familyhistory）

詢問(wèn)雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況，特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病、高血壓病等。對(duì)于死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。某些遺傳性疾病還涉及到父母雙方親屬，也應(yīng)了解。若在幾個(gè)成員中或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，可繪出家系圖顯示詳細(xì)情況。50第三章問(wèn)診的方法與技巧

方法技巧與獲得病史資料有密切關(guān)系問(wèn)診涉及到一般交流技能、收集資料、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識(shí)、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多方面。在不同的臨床情景，要根據(jù)情況采用相應(yīng)的方法和某些技巧51

1問(wèn)診開(kāi)始，醫(yī)生應(yīng)創(chuàng)造一種寬松和諧環(huán)境以解除患者的不安心情保護(hù)病人隱私不當(dāng)著陌生人開(kāi)始問(wèn)診如病人要求家屬在場(chǎng)醫(yī)生可以同意

一般從禮節(jié)性的交談開(kāi)始先作自我介紹用恰當(dāng)?shù)难哉Z(yǔ)或體語(yǔ)表示愿意為解除患者的病痛和滿足他的要求,很快縮短醫(yī)患之間的距離，改善生疏局面,取得患者的信任，使病史采集能順利進(jìn)行第一節(jié)問(wèn)診的基本方法與技巧52

2讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受，只有在患者的陳述離病情太遠(yuǎn)時(shí)，才根據(jù)陳述和主要線索靈活地把話題轉(zhuǎn)回，切不可生硬地打斷患者的敘述，這樣才能為診斷提供客觀的依據(jù)。

533追溯首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間，直至目前的演變過(guò)程。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序，所獲得的資料應(yīng)足以按時(shí)間順序?qū)懗鲋髟V和現(xiàn)病史。如544在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言，即向病人說(shuō)明將要討論的新話題及其理由，使病人不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要詢問(wèn)這些情況。如過(guò)渡到家族史、系統(tǒng)回顧等555根據(jù)具體情況采用不同類型的提問(wèn)

a.一般性提問(wèn)（或稱開(kāi)放式提問(wèn)），常用于問(wèn)診開(kāi)始，可獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。這種提問(wèn)應(yīng)該在現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史等每一部分開(kāi)始時(shí)使用。待獲得一些信息后，再著重追問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。56

b直接提問(wèn)用于收集一些待定的細(xì)節(jié)獲得的信息更有針對(duì)性

C直接選擇提問(wèn)要求病人回答“是”或“不是”，或者對(duì)提供的選擇作出回答

為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料，應(yīng)遵循從一般提問(wèn)到直接提問(wèn)的原則。

57

不正確的提問(wèn)可能得到錯(cuò)誤的信息或遺漏有關(guān)的資料。以下各種提問(wèn)應(yīng)予以避免a.誘導(dǎo)性提問(wèn)或暗示性提問(wèn)，在措詞上已暗示了期望的答案，使病人易于默認(rèn)或附和醫(yī)生的誘問(wèn)，如：“你的胸痛放射至左手，對(duì)嗎？”“用這種藥物后病情好多了吧？”

b.責(zé)難性提問(wèn)使病人產(chǎn)生防御心理，

c.連續(xù)提問(wèn)題可能造成病人對(duì)要回答的問(wèn)題混淆不清。58

6、提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性和目的性.雜亂無(wú)章的重復(fù)提問(wèn)會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望。有時(shí)為了核實(shí)資料，同樣的問(wèn)題需多問(wèn)幾次，但應(yīng)說(shuō)明。有時(shí)用反問(wèn)及解釋等技巧，可以避免不必要地重復(fù)提問(wèn)。59

7、詢問(wèn)病史的每一部分結(jié)束時(shí)進(jìn)行歸納小結(jié)，可以達(dá)到以下目的

1）喚起醫(yī)生自已的記憶和理順?biāo)悸?，以免忘記要?wèn)的問(wèn)題

2）讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史3）提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情對(duì)現(xiàn)病史進(jìn)行小結(jié)常常顯得特別重要。小結(jié)家族史時(shí)只需簡(jiǎn)短概括小結(jié)系統(tǒng)回顧時(shí)，最好只小結(jié)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

60避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)在選擇問(wèn)診的用語(yǔ)和判斷病人的敘述時(shí)應(yīng)注意，不同文化背景的病人對(duì)各種醫(yī)學(xué)詞匯的理解有較大的差異。與病人交談，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。如心絞痛

詢問(wèn)者應(yīng)對(duì)難懂的術(shù)語(yǔ)作適當(dāng)?shù)亟忉尯笤偈褂?，如心?1

9為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，醫(yī)師要引證核實(shí)病人提拱的信息如病人用了診斷術(shù)語(yǔ)，醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)當(dāng)時(shí)的癥狀和檢查等以核實(shí)資料是否可靠。經(jīng)常須要核實(shí)的資料還有嘔血量、體重變化情況、大便和小便量，重要藥物如糖皮質(zhì)激素、結(jié)核藥物和精神藥物的使用，飲酒史、吸煙史，以及過(guò)敏史等。62

10儀表、禮節(jié)和友善的舉止，有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系，溫暖親切，獲得信任，能使病人講出原想隱瞞的事情。

問(wèn)診時(shí)記錄簡(jiǎn)單、快速，

當(dāng)談及隱私問(wèn)題時(shí)，可顯示出能接受和理解的身體語(yǔ)言

11

恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)語(yǔ)言63

12詢問(wèn)病人的經(jīng)濟(jì)情況，

醫(yī)師針對(duì)不同情況作恰當(dāng)?shù)亟忉尶稍黾訉?duì)醫(yī)生的信任。有時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)病人設(shè)法尋找經(jīng)濟(jì)和精神上的支持和幫助，以及介紹一些能幫助病人的個(gè)人或團(tuán)體

13醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望，了解病人就診的確切目的和要求

64

14病人答非所問(wèn)或依從性差其實(shí)是病人沒(méi)有理解醫(yī)生的意思。可用仔細(xì)的各種方法檢查病人的理解程度

15如病人問(wèn)到一些問(wèn)題，醫(yī)生不清楚或不懂時(shí)，不能隨便應(yīng)付

16問(wèn)診結(jié)束時(shí)應(yīng)謝謝合作，說(shuō)明下一步要求、做什么、下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃

65重點(diǎn)的病史采集（focusedhistorytaking）是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集與該問(wèn)題密切相關(guān)的其他資料

需要重點(diǎn)病史采集的情況是急診和門診采集重點(diǎn)病史要求醫(yī)生掌握全面問(wèn)診的內(nèi)容方法，并具有豐富的病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)，具有病史資料分類和提出診斷假設(shè)的能力。第二節(jié)重點(diǎn)問(wèn)診的方法66重點(diǎn)病史采集不同于全面病史采集過(guò)程基于病人的表現(xiàn)及緊急程度應(yīng)選擇那些對(duì)解決問(wèn)題所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診

重點(diǎn)病史采集是以簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行的

問(wèn)