成人still病專業(yè)知識講座

成人still’s病

（AdultonsetStill‘sdisease，AOSD）第1頁歷史回憶1897年病理學家GeorgeF.Still首先在幼年型RA中報道本?。ㄈ硇停￤issler（1943）首先報告后，F(xiàn)anconi（1946）相繼描述。1971年EricBywaters正式定名本病“成人Still病”第2頁概述

成人發(fā)病即為成人still病，約12%為小朋友期發(fā)病遷延而來。曾經(jīng)用過名稱變應性亞敗血癥Wissler-Fanconi癥候群或Wissler癥候群成人發(fā)病幼年型類風濕性關(guān)節(jié)炎成人急性發(fā)熱性幼年風濕病性關(guān)節(jié)炎第3頁定義

成人Still病是一種病因未明以長期間歇性發(fā)熱、一過性多形性皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛為主要臨床體現(xiàn)，并伴有周圍血白細胞總數(shù)及粒細胞增高和肝功能受損等系統(tǒng)受累臨床綜合征。

第4頁流行病學性別：女?男，男：女=1:2年紀：16-35歲（75%?35歲），但此年紀段以男性為主。?46歲者很少數(shù)，但此年紀段以女性為主。少數(shù)在幼年發(fā)病。第5頁病因及發(fā)病機制病因不清，和反應性關(guān)節(jié)炎相同遺傳原因？感染原因？免疫原因？第6頁病因-感染原因

病毒：腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細胞病毒細菌：耶爾森菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、布氏桿菌報道被發(fā)覺感染原因，有未被證明。第7頁病因-遺傳原因第8頁病因-免疫異常第9頁第10頁第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁第23頁第24頁第25頁第26頁

組織病理學檢查：皮膚、粘膜、肝臟、淋巴結(jié)、滑膜、肌肉影像學檢查：主要是各個大小關(guān)節(jié)，MRI有助于早期診斷。第27頁第28頁Yamaguchi標準主要標準：1.關(guān)節(jié)痛〉2周2.連續(xù)或間斷發(fā)熱〉39度〉1周3.典型皮疹：連續(xù)性皮疹不是該病特性4.WBC〉10*10e9/L、N〉80%次要標準：1.咽痛2.淋巴結(jié)腫大和（或）脾大3.肝功異常4.類風濕因子和抗核抗體陰性排除標準：1.感染性疾病2.惡性腫瘤3.風濕性疾病第29頁Cush標準主要診斷標準（每項2分）1.每日發(fā)熱〉39度2.一過性皮疹3.WBC〉12*10e9/L+ESR〉40mm/h4.類風濕因子及抗核抗體陰性5.髖骨關(guān)節(jié)僵硬次要診斷標準（每項1分）1.發(fā)病年紀〈35歲2.關(guān)節(jié)炎3.前驅(qū)咽痛4.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)或肝功異常5.漿膜炎6.頸部或跗骨關(guān)節(jié)僵硬判斷：也許：總分10分并觀測12周確診：總分10分并觀測6個月第30頁Fautrel診斷標準主要標準：1.發(fā)熱〉﹦39度2.關(guān)節(jié)痛3.短暫皮疹4.咽炎5.中性粒細胞〉﹦80%6.糖化鐵蛋白﹤﹦20%次要標準：1.斑丘疹2.WBC〉﹦10*10e9/L判斷：4個主要標準或3個主要標準+2個次要標準第31頁第32頁第33頁注意事項須強調(diào)指出是成人Still病是一種排除性疾病，至今仍無特異統(tǒng)一診斷標準，診斷屬于臨床性診斷。雖然在確診后，仍要在治療、隨訪過程中隨時調(diào)整藥品，以改善預后并經(jīng)常注意排除感染、腫瘤和其他疾病，從而修訂診斷，變化治療方案。第34頁第35頁治療第36頁一線治療-NSAIDs僅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素。急性發(fā)熱炎癥期可單獨使用，一般用量較大，病情緩和后再減量。定期復查，注意不良反應。第37頁糖皮質(zhì)激素提議0.5-1mg/Kg/day，或等量激素。對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好者。可迅速控制癥狀，但臨床緩和后缺乏一致停藥計劃，病程沒有標準，因此需要遲緩減量超出6-12個月避免復發(fā)。有系統(tǒng)損害，病情較重者應使用中到大劑量激素，也可用甲潑尼龍沖擊。第38頁DMARDs最早只用于NSAIDs聯(lián)合激素治療無效者和激素依賴者，現(xiàn)已主張早期應用以減少關(guān)節(jié)破壞。激素仍不能控制發(fā)熱，或激素減量即復發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎體現(xiàn)顯著者，應盡早加用。包括：MTX、來氟米特（LEF）、抗瘧藥、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP）、環(huán)孢素A（CsA）。第39頁其他藥品

環(huán)孢菌素、硫唑嘌呤、金制劑、青霉胺、嗎替麥考酚酯（驍息）、羥氯喹、環(huán)磷酰胺等都有臨床治療有效報道，但療效僅約40%左右。第40頁二線藥品甲氨蝶呤優(yōu)于上述藥品，70%患者可達成完全緩和或部分緩和，對激素和其他DMARDs治療失敗患者仍有效。在控制AOSD疾病活動和激素劑量是有效。然而是否能夠如治療RA預防和控制關(guān)節(jié)構(gòu)造損害還不確定。第41頁三線藥品包括生物制劑和試驗用藥IL-1受體拮抗劑TNF-α抑制劑第42頁轉(zhuǎn)歸自限型：患者多系統(tǒng)體現(xiàn)，在1年內(nèi)緩和，一次發(fā)作緩和后不再發(fā)作，40-50%。反復發(fā)作型：有或無關(guān)節(jié)體現(xiàn)，患者緩和后再次出現(xiàn)病情反復，能夠在緩和數(shù)年后發(fā)生，每次發(fā)作時病情要輕于初次發(fā)作，間歇期完全緩和。慢性關(guān)節(jié)炎型：關(guān)節(jié)癥狀嚴重，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，酷似類風濕性關(guān)節(jié)炎。第43頁預后治療時間：一般達成臨床和試驗室指標緩和中位數(shù)為10個月，達成緩和停藥中位數(shù)為32個月。AOSD總體預后較好，5年存活率可達90-95%。發(fā)病初出現(xiàn)皮疹、多關(guān)節(jié)炎（尤其是肩和髖受累）易出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。第44頁病例舉例分析（1）一般情況：女，73歲。農(nóng)民。（2）既往史：體健。無煙酒等不良癖好。（3）主訴：間斷發(fā)熱3個月。（4）現(xiàn)病史：3個月前無顯著誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱伴乏力,體溫多于下午或晚上升高,最高達38.8度,發(fā)熱時不伴寒戰(zhàn),無咳嗽,咳痰,自行應用消炎痛栓熱退,但1~2后來再次發(fā)熱。就診于本地醫(yī)院,肺CT檢查示:雙肺上葉少許斑片影。診斷肺炎。給予左氧氟沙星/阿奇霉素治療一周,發(fā)熱無好轉(zhuǎn),因出現(xiàn)全身皮疹,以為藥品過敏停用。但停藥后仍在發(fā)熱時前胸部出現(xiàn)粟粒大小斑丘疹,未在乎。間斷發(fā)熱,體溫38~40.5度,呈弛張熱型,發(fā)熱時伴咽痛,全身肌肉酸痛。一周前出現(xiàn)胸悶,喘息,故來院。第45頁（4）查體：T38.8度,P106次/min,R26次/min,BP120/70mmHg。神清,頸部及前胸可見皮膚潮紅,無出血點?？诖捷p度發(fā)紺,咽充血,扁桃體不大。雙肺呼吸音清,雙下肺可聞及少些濕性啰音。心音純,律整。腹軟,肝脾未觸及。四肢關(guān)節(jié)無畸形,雙下肢無水腫。（5）輔助檢查:血常規(guī):WBC21.12*109/L，N70%，Hb91g/L,PLT167*109/L。尿常規(guī)正常。ESR61mm/h,CRP142mg/L,抗O、RF、ANA和抗ENA抗體、ANCA、支原體抗體、結(jié)核抗體、腫瘤標識物均為陰性。血清總蛋白66g/L,白蛋白42g/L,球蛋白44g/L,ALT254U/L,AST78U/L。PPD陰性。動脈血氣:pH7.5,PaO252.5mmHg,PaCO241.4mmHg,SaO290.5%,P(A-a)O245.1mmHg肺彌散功能檢查:輕度限制性通氣功能障礙。肺CT檢查示:雙肺彌漫分布網(wǎng)織樣變化,多發(fā)斑片影,伴雙側(cè)胸腔積液，較前肺CT對比雙肺浸潤顯著進展。腹部超聲:肝、膽、脾、胰、脾未見異常。胸水超聲:雙側(cè)胸腔少許積液。骨髓檢查:呈感染骨髓象。3次血培養(yǎng)均陰性。纖維支氣管鏡檢查:未