膽囊疾病專業(yè)知識講座

膽囊疾病第1頁膽道組成肝內膽管：分級肝外膽管：左右肝管肝總管膽總管膽囊及膽囊管第2頁肝內膽管模式圖肝內膽管組織學第3頁膽汁生成、分泌、功能和代謝

成人每日分泌膽汁約800~1200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。膽汁中97%是水，其他成份主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁功能：乳化脂肪膽鹽抑制腸內致病菌刺激腸蠕動中和胃酸等第4頁膽固醇、膽汁酸、卵磷脂三者百分比失調。膽汁中Zeta電位下降。膽汁中粘蛋白增加。第5頁膽汁酸腸肝循環(huán)膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內合成后隨膽汁分泌至膽囊內儲存并濃縮。進食時于膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%膽鹽能被腸道(主要在回腸)吸取入肝，以保持膽鹽池穩(wěn)定，稱為腸肝循環(huán)。當膽鹽腸肝循環(huán)被破壞，膽汁中膽鹽減少，或膽固醇增加，則膽固醇易于析出形成結石。第6頁

膽囊位于肝臟臟面膽囊窩內。長8~12cm，寬3~5cm，容積40~60ml。膽囊壁由三層組織組成：①粘膜層；②肌層；③外膜層膽囊充盈由肝分泌膽汁速率和Oddi括約肌所造成膽管下端阻力決定。膽管輸送膽汁至十二指腸則由膽囊和Oddi

括約肌協調完成膽囊第7頁膽囊生理功能濃縮儲存膽汁排出膽汁受神經和體液原因調整分泌功能每天分泌20ml粘液,潤滑和保護粘膜白膽汁、膽囊積水第8頁膽囊疾病膽囊結石急性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊息肉膽囊癌第9頁

膽囊結石

主要為膽固醇性結石或以膽固醇為主混合型結石。女性常見，男女百分比1：3。多為年紀超出40歲人群。妊娠、肥胖、糖尿病、肝臟疾病，以及某些類型貧血可增加膽結石發(fā)病風險。頻繁大幅度減肥、增肥體重超標人群似乎更容易罹患膽結石，生育兩個或更多孩子女性以及服用避孕藥者也是如此。第10頁膽汁成份和理化性質發(fā)生變化，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)。膽汁中存在促成核因子，可分泌大量糖蛋白促使成核和結石形成。膽囊收縮能力減少，膽囊內膽汁淤積也有助于結石形成。膽囊結石原因第11頁

臨床體現無癥狀（靜止型膽囊結石），20%~40%消化不良癥狀膽絞痛膽囊積液Mirizzi綜合征其他：繼發(fā)性膽管結石，急性膽管炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，膽囊壞疽穿孔，膽囊十二指腸瘺，膽石性腸梗阻，膽囊癌變等。第12頁

Mirrizi綜合征連續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部和頸部較大結石，可引發(fā)肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，以及反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。發(fā)病率：0.7%~1.1%誘發(fā)條件：膽囊管與肝總管平行。

臨床體現第13頁B－US（可見結石后方聲影）CT檢查第14頁B超顯示膽總管（CBD）內梗阻，膽總管擴張第15頁X線檢查腹部平片第16頁X線檢查口服膽囊造影靜脈膽道造影第17頁治療膽囊切除是首選辦法腹腔鏡膽囊切除（laparoscopiccholecystectomy,LC)小切口膽囊切除膽囊切除指征：對于有癥狀和（或）并發(fā)癥膽囊結石，應及時行膽囊切除術。對于無癥狀膽囊結石，有下列情況者應及時考慮手術。口服膽囊造影膽囊不顯影結石直徑超出2~3cm合并瓷化膽囊合并糖尿病者在糖尿病已控制時有心肺功能障礙者小朋友膽囊結石第18頁治療腹腔鏡膽囊切除術（LC）第19頁四孔法單孔法第20頁

切除膽囊（內見結石）第21頁腹腔鏡膽囊切除術禁忌征疑膽囊癌合并膽管結石或膽道狹窄肝硬化并門靜脈高壓凝血障礙及出血傾向腹腔內嚴重感染、廣泛粘連及腹膜炎妊娠并膽石癥Mirizzi綜合征合并膽腸瘺心肺功能差、不能耐受氣管插管全麻不宜建立人工氣腹第22頁藥品療法僅能控制膽囊炎，不也許消除結石。藥品：鵝脫氧膽酸、熊脫氧膽酸，消炎利膽片，膽舒膠囊等。膽囊切開取石尚有爭議

碎石治療（利用沖擊波震碎結石）我個人以為無太大意義第23頁急性膽囊炎病因膽囊管梗阻95%由膽囊結石引發(fā)膽囊細菌感染大腸桿菌、腸球菌等創(chuàng)作、燒傷、嚴重感染及化學刺激急性非結石性膽囊炎病理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎第24頁臨床體現癥狀右上腹絞痛，陣發(fā)性加重疼痛向右肩背放射消化道癥狀，惡心嘔吐重時出現畏寒發(fā)熱體征右上腹肌擔心和壓痛可及腫大膽囊Murphy征(+)彌漫性腹膜炎體現（膽囊穿孔）第25頁診斷癥狀+體征試驗室檢查WBC↑B超檢查第26頁左側，最敏感點超聲顯示膽囊壁增厚（箭），膽囊內部充滿泥沙（星號）但無結石。右側，能量多普勒超聲顯示膽囊壁富含血管（箭頭），為支持炎癥征象。第27頁壞疽性膽囊炎穿孔性膽囊炎第28頁治療非手術治療禁食、胃腸減壓支持治療，糾正水電解質和酸堿紊亂抗炎治療解痙止痛急診手術指征發(fā)病在48~72小時內非手術治療無效并發(fā)癥：膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎第29頁手術辦法膽囊切除術膽囊造口術介入療法PTGBD第30頁慢性膽囊炎急性膽囊炎反復發(fā)作成果多合并膽囊結石第31頁臨床體現癥狀膽絞痛病史，臨床癥狀不典型進食油膩食物引發(fā)腹脹、腹痛等消化道癥狀體征右上腹膽囊區(qū)輕壓痛第32頁診斷病史癥狀+體征B超：膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機能減退或消失，多伴結石聲像。第33頁治療非手術治療手術治療合并膽石者第34頁泛指向膽囊腔內突出或隆起病變，多為良性。病理上分為：腫瘤性：腺瘤、腺癌以及血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經纖維瘤等。非腫瘤性：膽固醇性息肉、炎性息肉、腺肌增生等。

籠統稱為：膽囊息肉樣病變膽囊息肉第35頁診斷多無癥狀，體檢B超發(fā)覺B超，超聲造影CT等膽囊內壁見有一種或多種強光點或強回聲突起，后方無聲影，不隨體位變化而移動第36頁治療多為膽固醇性息肉，無需治療。膽囊切除術及手術指征：息肉直徑超出1cm。年紀超出50歲。連續(xù)超聲檢查發(fā)覺增大。腺瘤樣息肉或基底寬大。合并膽囊結石或膽囊壁增厚。第37頁膽囊癌病因長期結石刺激慢性膽囊炎并膽囊壁鈣化膽囊腺瘤樣息肉直徑＞1cm膽囊空腸吻合術后膽胰匯合異常潰瘍性結腸炎其他第38頁發(fā)病率惡性腫瘤0.3~6%消化道腫瘤第六位次于胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌2/3男女發(fā)病比率約為1:2膽囊癌第39頁Nevin病理分期Ⅰ期：粘膜內原位癌Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層及周圍淋巴結Ⅴ期：侵犯或轉移至肝及其他臟器第40頁診斷早期無特異癥狀，或呈慢性膽囊炎體現。后期可出現黃疸，腹部腫塊、腹水。B超及CT有助于確診。第41頁膽囊癌第42頁CTERCPMRCP第43頁治療

單純膽囊切除術：適用于NevinⅠ期膽囊癌根治性切除術：適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期切除范圍：除膽