高血壓合并陳舊性腦梗死一例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

高血壓合并陳舊性腦梗死一例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1腦梗死超早期溶血藥的臨床特征一名68歲的男性患者因患有高血壓住院長(zhǎng)了一年?；颊?年前自測(cè)血壓發(fā)現(xiàn)升高,SBP最高達(dá)170mmHg,診斷為“高血壓病”,長(zhǎng)期口服尼群地平(10mg,big)、倍他樂(lè)克(12.5mg,bid),血壓控制在120～130/70～80mmHg。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈,天旋地轉(zhuǎn),伴嘔吐,此后頭暈反復(fù)發(fā)作,每次持續(xù)約0.5h,與轉(zhuǎn)頸及突然起立無(wú)關(guān),休息后可緩解。3個(gè)月前再次出現(xiàn)頭暈,外院顱腦CT示“1.左側(cè)外囊及右側(cè)內(nèi)囊后肢腔隙性腦梗死;2.腦萎縮”。血生化“CHOL6.22mmol·L-1,LDL3.52mmol·L-1”,診斷為“1.后循環(huán)缺血;2.多發(fā)性腦梗死;3.高血壓病;4.高脂血癥”,予抗血栓、改善循環(huán)、降壓、降脂治療后癥狀緩解。出院后長(zhǎng)期口服拜阿司匹林、氨氯地平、血栓通膠囊。本次為進(jìn)一步診斷治療入院?；颊咴V有“頸椎病”史10余年,否認(rèn)糖尿病、胃腸道等慢性病史及藥物過(guò)敏史。幾十年煙齡,每天4～5支,已戒煙。否認(rèn)長(zhǎng)期過(guò)量飲酒史。家庭成員中有多名高血壓患者。入院體格檢查:體質(zhì)量46.5kg,身高1.70m,血壓130/80mmHg,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清晰,頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺無(wú)腫大。雙肺未聞及胸膜摩擦音、哮鳴音及干濕羅音。心率80次/min,律齊,未聞及雜音及心包摩擦音。腹部無(wú)血管雜音。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、糞便隱血、空腹血糖、肝、腎功及凝血功能未見(jiàn)異常;TG1.96mmol·L-1、TC6.08mmol·L-1、LDL3.19mmol·L-1、VLDL0.73mmol·L-1、HDL2.16mmol·L-1;K3.4mmol·L-1。胸片示:主動(dòng)脈硬化、胸椎退行性變。超聲心動(dòng)圖示:左室舒張順應(yīng)性減退。診斷:1.高血壓病2級(jí),陳舊性腦梗死;2.腦萎縮;3.高脂血癥;4.雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。相關(guān)治療見(jiàn)表1。2病例分析2.1治療前腦梗死超早期高血壓的臨床資料(1)老年男性,起病緩,病程長(zhǎng)。為進(jìn)一步診斷治療入院。(2)并存的心血管疾病的危險(xiǎn)因素為:2級(jí)高血壓,>55歲的男性,吸煙史,TC>5.72mmol·L-1,缺乏體力活動(dòng)。靶器官損害為:左室舒張順應(yīng)性減退。并存的臨床情況為:缺血性卒中?；颊呶ｋU(xiǎn)度分層:很高危。(3)目前血壓控制好,合并陳舊性腦梗死,左室舒張順應(yīng)性減退。肝腎功能、凝血功能正常,血脂高。2.2降脂、抗血小板降壓;腦梗死后治療;相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療:降脂、抗血小板。非藥物治療——患者教育(強(qiáng)化生活方式的干預(yù),合理飲食,戒煙限酒,適量運(yùn)動(dòng),心理平衡)。2.3危險(xiǎn)因素及臨床情況選擇臨床藥師應(yīng)首先掌握患者的病情特點(diǎn)以及此次住院的主要矛盾。對(duì)高血壓患者應(yīng)認(rèn)真總結(jié)各種并存的危險(xiǎn)因素以及臨床情況,根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇合適的起始及長(zhǎng)期治療方案。對(duì)高血壓患者而言,治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)2007ESH/ESC高血壓診療指南,高?；颊邞?yīng)立即開(kāi)始對(duì)高血壓、危險(xiǎn)因素及臨床情況進(jìn)行治療,包括藥物和非藥物治療。3治療方案的評(píng)估3.1鹽酸氟桂利嗪膠囊腦缺血早期主要損傷機(jī)制之一是細(xì)胞內(nèi)鈣超載,引起神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板結(jié)構(gòu)及功能損害,進(jìn)而引起神經(jīng)細(xì)胞的壞死、凋亡。鹽酸氟桂利嗪膠囊為哌嗪類、T通道鈣離子拮抗劑,選擇性Ca2+超載阻滯劑,一般只影響病理性Ca2+細(xì)胞內(nèi)超載,是一種抑制血管病理性收縮藥而非血管擴(kuò)張藥,尤其對(duì)基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈明顯,對(duì)心臟和血壓不構(gòu)成影響,還有抗組胺和鎮(zhèn)靜作用,可用于腦血供不足、腦梗死恢復(fù)期,常用劑量5～10mg,qd。鹽酸氟桂利嗪膠囊與氨氯地平均是鈣離子拮抗劑,均可擴(kuò)腦血管,體內(nèi)均具有高蛋白結(jié)合率,經(jīng)肝臟代謝。合用可增加不良反應(yīng)。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)較敏感,代謝能力較弱,較易發(fā)生鹽酸氟桂利嗪膠囊的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(①嗜睡和疲憊感;②長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)抑郁癥;③椎體外系癥狀)。兩藥可合用,但合用時(shí),特別對(duì)老年患者,鹽酸氟桂利嗪膠囊劑量應(yīng)減少為5mg,qd。3.2降壓治療的藥物選擇該患者血壓為2級(jí),總體心血管風(fēng)險(xiǎn)極高,應(yīng)選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用?；颊哂心X卒中史,復(fù)發(fā)腦血管事件和發(fā)生冠心病事件的危險(xiǎn)高,應(yīng)盡可能使血壓達(dá)標(biāo)(<130/80mmHg)。按照我國(guó)2007慢性心力衰竭診斷治療指南,該患者屬于階段B(前臨床心衰階段),即從無(wú)心衰的癥狀和(或)體征,但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。由于心衰是一種進(jìn)行性的病變,心肌重構(gòu)可自身不斷發(fā)展,因此,這一階段治療關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。有多重危險(xiǎn)因素者可應(yīng)用ACEI(Ⅱa類,A級(jí))、ARB(Ⅱa類,C級(jí))。有負(fù)性肌力作用的CCB有害(Ⅲ類,C級(jí))。雖然該患者使用的氨氯地平是FDA認(rèn)證惟一可慎用于伴心力衰竭的高血壓患者,但如果使用鹽酸氟桂利嗪膠囊,降壓藥可換用為ACEI或ARB,如氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg,使氯沙坦起效時(shí)間從3周提前到1周,T/P從67%增加到85%,降壓幅度也明顯增加。降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,因此在高血壓治療中血壓降低最為重要,可有效降低心血管病的發(fā)病率和死亡率,血壓降得低些,臨床獲益會(huì)大些,但達(dá)到SBP<140mmHg可能仍有難度,而達(dá)到SBP<130mmHg則更難,所以降壓主張聯(lián)合用藥。特別是血壓為2級(jí)或3級(jí)或者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)高或極高的患者最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。選擇降壓藥物應(yīng)考慮:(1)患者既往對(duì)藥物治療的反應(yīng);(2)藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響;(3)患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí),某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物;(4)合并其他共存疾病可能會(huì)限制特定類型降壓藥物的使用;(5)與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性;(6)無(wú)論患者抑或醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)考慮藥物費(fèi)用,但權(quán)衡諸因素時(shí),療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)效應(yīng)優(yōu)先于費(fèi)用考慮。老年患者(≥60歲),藥物選擇、降壓目標(biāo)與年輕患者相同,但鑒于體位性低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,應(yīng)在直立位時(shí)測(cè)量血壓。3.3抗嘴唇作用和臨床目患者因流涕等感冒癥狀使用復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊,該藥含鹽酸偽麻黃堿90mg;馬來(lái)酸氯苯那敏4mg,前者可升高血壓,后者可加強(qiáng)中樞抑制作用,并可抑制肝代謝,且兩藥均經(jīng)肝代謝,均有中樞抑制和心血管不良反應(yīng),嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病、有精神病史者及嚴(yán)重高血壓患者禁用,一日劑量不得超過(guò)2粒,療程不超過(guò)3～7d。鹽酸氟桂利嗪膠囊也具有抗組胺作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),合用可增加不良反應(yīng)。高血壓患者使用抗感冒藥,應(yīng)注意是否含鹽酸偽麻黃堿。4藥物監(jiān)測(cè)和療效評(píng)估4.1血壓呈間性異變2004報(bào)告要點(diǎn)指出極高?；颊咝鐻DL-C<2.6mmol·L-1,強(qiáng)化指標(biāo)<1.8mmol·L-1。該患者降壓目標(biāo)為<130/80mmHg,降脂為L(zhǎng)DL-C<2.6mmol·L-1。4月22號(hào)患者動(dòng)態(tài)血壓:白天平均血壓129/80mmHg,夜間平均血壓117/72mmHg,全天平均血壓127/78mmHg,夜間血壓下降9.30%/10.00%,平均心率85次/分。結(jié)論:血壓呈間歇性異常改變。4月26號(hào)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為CHOL4.65mmol·L-1,TG1.61mmol·L-1,HDL1.49mmol·L-1,LDL2.14mmol·L-1。該患者降壓效果理想,降脂藥有效。4.2小鼠肝腎損傷超示檢測(cè)患者未服用利尿劑,血鉀偏低,需除外繼發(fā)性高血壓可能。4月22號(hào)腎上腺B超示:(1)左側(cè)腎上腺顯示不清;(2)右側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。4月26號(hào)復(fù)查血鉀正常(3.76mmol·L-1)。4.3腰椎外系不良反應(yīng)24日22時(shí)患者出現(xiàn)頭部不自主抖動(dòng),伴雙上肢陣發(fā)性震顫。查體神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征?；颊?1日起服用鹽酸氟桂利嗪膠囊,不能排除此藥引起的椎體外系不良反應(yīng),表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)、下頷運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)直等。多數(shù)用藥3周后出現(xiàn),停藥后消失。臨床藥師建議停用鹽酸氟桂利嗪膠囊,并觀察癥狀有無(wú)減輕、消失。25日停用后未再出現(xiàn)上述癥狀。該患者停用鹽酸氟桂利嗪膠囊,可選用金鈉多(銀杏葉制劑)、葛根素、血栓通(三七制劑)用于腦梗死后治療,三藥均具有良好的降黏、解聚、抗凝作用。4.4藥物相互作用FDA于1990-2002年3月收到的他汀類不良反應(yīng)報(bào)告中,橫紋肌溶解3339例,58%由他汀類藥物相互作用引起。瑞士報(bào)道的2742例他汀類與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用中,6.9%發(fā)生有害的藥物相互作用。雖然他汀類藥物對(duì)通過(guò)CYP3A4酶代謝的CCB藥動(dòng)學(xué)有影響,但HeartProtectionTrial表明,他汀類藥物與現(xiàn)有的CCB聯(lián)合應(yīng)用是安全的。葡萄柚汁能抑制腸道CYP3A4酶,使辛伐他汀AUC及Cmax上升。不良反應(yīng)與劑量有關(guān),大多數(shù)不良反應(yīng)在停藥后消失。該患者應(yīng)