高血壓合并陳舊性腦梗死一例的藥學監(jiān)護

高血壓合并陳舊性腦梗死一例的藥學監(jiān)護

1腦梗死超早期溶血藥的臨床特征一名68歲的男性患者因患有高血壓住院長了一年?；颊?年前自測血壓發(fā)現(xiàn)升高,SBP最高達170mmHg,診斷為“高血壓病”,長期口服尼群地平(10mg,big)、倍他樂克(12.5mg,bid),血壓控制在120～130/70～80mmHg。1年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈,天旋地轉(zhuǎn),伴嘔吐,此后頭暈反復(fù)發(fā)作,每次持續(xù)約0.5h,與轉(zhuǎn)頸及突然起立無關(guān),休息后可緩解。3個月前再次出現(xiàn)頭暈,外院顱腦CT示“1.左側(cè)外囊及右側(cè)內(nèi)囊后肢腔隙性腦梗死;2.腦萎縮”。血生化“CHOL6.22mmol·L-1,LDL3.52mmol·L-1”,診斷為“1.后循環(huán)缺血;2.多發(fā)性腦梗死;3.高血壓病;4.高脂血癥”,予抗血栓、改善循環(huán)、降壓、降脂治療后癥狀緩解。出院后長期口服拜阿司匹林、氨氯地平、血栓通膠囊。本次為進一步診斷治療入院?；颊咴V有“頸椎病”史10余年,否認糖尿病、胃腸道等慢性病史及藥物過敏史。幾十年煙齡,每天4～5支,已戒煙。否認長期過量飲酒史。家庭成員中有多名高血壓患者。入院體格檢查:體質(zhì)量46.5kg,身高1.70m,血壓130/80mmHg,營養(yǎng)良好,神志清晰,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。雙肺未聞及胸膜摩擦音、哮鳴音及干濕羅音。心率80次/min,律齊,未聞及雜音及心包摩擦音。腹部無血管雜音。雙下肢無水腫。實驗室檢查:血常規(guī)、糞便隱血、空腹血糖、肝、腎功及凝血功能未見異常;TG1.96mmol·L-1、TC6.08mmol·L-1、LDL3.19mmol·L-1、VLDL0.73mmol·L-1、HDL2.16mmol·L-1;K3.4mmol·L-1。胸片示:主動脈硬化、胸椎退行性變。超聲心動圖示:左室舒張順應(yīng)性減退。診斷:1.高血壓病2級,陳舊性腦梗死;2.腦萎縮;3.高脂血癥;4.雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障。相關(guān)治療見表1。2病例分析2.1治療前腦梗死超早期高血壓的臨床資料(1)老年男性,起病緩,病程長。為進一步診斷治療入院。(2)并存的心血管疾病的危險因素為:2級高血壓,>55歲的男性,吸煙史,TC>5.72mmol·L-1,缺乏體力活動。靶器官損害為:左室舒張順應(yīng)性減退。并存的臨床情況為:缺血性卒中?；颊呶ｋU度分層:很高危。(3)目前血壓控制好,合并陳舊性腦梗死,左室舒張順應(yīng)性減退。肝腎功能、凝血功能正常,血脂高。2.2降脂、抗血小板降壓;腦梗死后治療;相關(guān)危險因素的治療:降脂、抗血小板。非藥物治療——患者教育(強化生活方式的干預(yù),合理飲食,戒煙限酒,適量運動,心理平衡)。2.3危險因素及臨床情況選擇臨床藥師應(yīng)首先掌握患者的病情特點以及此次住院的主要矛盾。對高血壓患者應(yīng)認真總結(jié)各種并存的危險因素以及臨床情況,根據(jù)危險分層選擇合適的起始及長期治療方案。對高血壓患者而言,治療的主要目標為最大程度地降低心血管疾病的總體風險。根據(jù)2007ESH/ESC高血壓診療指南,高?；颊邞?yīng)立即開始對高血壓、危險因素及臨床情況進行治療,包括藥物和非藥物治療。3治療方案的評估3.1鹽酸氟桂利嗪膠囊腦缺血早期主要損傷機制之一是細胞內(nèi)鈣超載,引起神經(jīng)細胞、血管內(nèi)皮細胞、紅細胞和血小板結(jié)構(gòu)及功能損害,進而引起神經(jīng)細胞的壞死、凋亡。鹽酸氟桂利嗪膠囊為哌嗪類、T通道鈣離子拮抗劑,選擇性Ca2+超載阻滯劑,一般只影響病理性Ca2+細胞內(nèi)超載,是一種抑制血管病理性收縮藥而非血管擴張藥,尤其對基底動脈和頸內(nèi)動脈明顯,對心臟和血壓不構(gòu)成影響,還有抗組胺和鎮(zhèn)靜作用,可用于腦血供不足、腦梗死恢復(fù)期,常用劑量5～10mg,qd。鹽酸氟桂利嗪膠囊與氨氯地平均是鈣離子拮抗劑,均可擴腦血管,體內(nèi)均具有高蛋白結(jié)合率,經(jīng)肝臟代謝。合用可增加不良反應(yīng)。老年患者神經(jīng)系統(tǒng)較敏感,代謝能力較弱,較易發(fā)生鹽酸氟桂利嗪膠囊的神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)(①嗜睡和疲憊感;②長期服用可出現(xiàn)抑郁癥;③椎體外系癥狀)。兩藥可合用,但合用時,特別對老年患者,鹽酸氟桂利嗪膠囊劑量應(yīng)減少為5mg,qd。3.2降壓治療的藥物選擇該患者血壓為2級,總體心血管風險極高,應(yīng)選擇藥物聯(lián)合應(yīng)用?；颊哂心X卒中史,復(fù)發(fā)腦血管事件和發(fā)生冠心病事件的危險高,應(yīng)盡可能使血壓達標(<130/80mmHg)。按照我國2007慢性心力衰竭診斷治療指南,該患者屬于階段B(前臨床心衰階段),即從無心衰的癥狀和(或)體征,但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。由于心衰是一種進行性的病變,心肌重構(gòu)可自身不斷發(fā)展,因此,這一階段治療關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI(Ⅱa類,A級)、ARB(Ⅱa類,C級)。有負性肌力作用的CCB有害(Ⅲ類,C級)。雖然該患者使用的氨氯地平是FDA認證惟一可慎用于伴心力衰竭的高血壓患者,但如果使用鹽酸氟桂利嗪膠囊,降壓藥可換用為ACEI或ARB,如氯沙坦50mg/氫氯噻嗪12.5mg,使氯沙坦起效時間從3周提前到1周,T/P從67%增加到85%,降壓幅度也明顯增加。降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身,因此在高血壓治療中血壓降低最為重要,可有效降低心血管病的發(fā)病率和死亡率,血壓降得低些,臨床獲益會大些,但達到SBP<140mmHg可能仍有難度,而達到SBP<130mmHg則更難,所以降壓主張聯(lián)合用藥。特別是血壓為2級或3級或者總體心血管風險高或極高的患者最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。選擇降壓藥物應(yīng)考慮:(1)患者既往對藥物治療的反應(yīng);(2)藥物對患者心血管危險因素的影響;(3)患者合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時,某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物;(4)合并其他共存疾病可能會限制特定類型降壓藥物的使用;(5)與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性;(6)無論患者抑或醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)考慮藥物費用,但權(quán)衡諸因素時,療效、耐受性和對患者的保護效應(yīng)優(yōu)先于費用考慮。老年患者(≥60歲),藥物選擇、降壓目標與年輕患者相同,但鑒于體位性低血壓發(fā)生風險增加,應(yīng)在直立位時測量血壓。3.3抗嘴唇作用和臨床目患者因流涕等感冒癥狀使用復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊,該藥含鹽酸偽麻黃堿90mg;馬來酸氯苯那敏4mg,前者可升高血壓,后者可加強中樞抑制作用,并可抑制肝代謝,且兩藥均經(jīng)肝代謝,均有中樞抑制和心血管不良反應(yīng),嚴重冠狀動脈疾病、有精神病史者及嚴重高血壓患者禁用,一日劑量不得超過2粒,療程不超過3～7d。鹽酸氟桂利嗪膠囊也具有抗組胺作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),合用可增加不良反應(yīng)。高血壓患者使用抗感冒藥,應(yīng)注意是否含鹽酸偽麻黃堿。4藥物監(jiān)測和療效評估4.1血壓呈間性異變2004報告要點指出極高?；颊咝鐻DL-C<2.6mmol·L-1,強化指標<1.8mmol·L-1。該患者降壓目標為<130/80mmHg,降脂為LDL-C<2.6mmol·L-1。4月22號患者動態(tài)血壓:白天平均血壓129/80mmHg,夜間平均血壓117/72mmHg,全天平均血壓127/78mmHg,夜間血壓下降9.30%/10.00%,平均心率85次/分。結(jié)論:血壓呈間歇性異常改變。4月26號患者實驗室檢查結(jié)果為CHOL4.65mmol·L-1,TG1.61mmol·L-1,HDL1.49mmol·L-1,LDL2.14mmol·L-1。該患者降壓效果理想,降脂藥有效。4.2小鼠肝腎損傷超示檢測患者未服用利尿劑,血鉀偏低,需除外繼發(fā)性高血壓可能。4月22號腎上腺B超示:(1)左側(cè)腎上腺顯示不清;(2)右側(cè)腎上腺未見明顯異常。4月26號復(fù)查血鉀正常(3.76mmol·L-1)。4.3腰椎外系不良反應(yīng)24日22時患者出現(xiàn)頭部不自主抖動,伴雙上肢陣發(fā)性震顫。查體神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征?；颊?1日起服用鹽酸氟桂利嗪膠囊,不能排除此藥引起的椎體外系不良反應(yīng),表現(xiàn)為不自主運動、下頷運動障礙、強直等。多數(shù)用藥3周后出現(xiàn),停藥后消失。臨床藥師建議停用鹽酸氟桂利嗪膠囊,并觀察癥狀有無減輕、消失。25日停用后未再出現(xiàn)上述癥狀。該患者停用鹽酸氟桂利嗪膠囊,可選用金鈉多(銀杏葉制劑)、葛根素、血栓通(三七制劑)用于腦梗死后治療,三藥均具有良好的降黏、解聚、抗凝作用。4.4藥物相互作用FDA于1990-2002年3月收到的他汀類不良反應(yīng)報告中,橫紋肌溶解3339例,58%由他汀類藥物相互作用引起。瑞士報道的2742例他汀類與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用中,6.9%發(fā)生有害的藥物相互作用。雖然他汀類藥物對通過CYP3A4酶代謝的CCB藥動學有影響,但HeartProtectionTrial表明,他汀類藥物與現(xiàn)有的CCB聯(lián)合應(yīng)用是安全的。葡萄柚汁能抑制腸道CYP3A4酶,使辛伐他汀AUC及Cmax上升。不良反應(yīng)與劑量有關(guān),大多數(shù)不良反應(yīng)在停藥后消失。該患者應(yīng)