常見系統(tǒng)性血管炎診療指南(7個)

第1節(jié)大動脈炎l概述大動脈炎(TakayasuArteritis,TA)是指主動脈及其主要分支的慢性進行性非特異性炎性疾病。病變多見于主動脈弓及其分支，其次為降主動脈、腹主動脈和腎動脈。主動脈的二級分支,如肺動脈、鏈狀動脈也可受累。受累的血管可為全層動脈炎。早期血管壁為淋巴細胞、漿細胞浸潤,偶見多形核中性粒細胞及多核巨細胞。由于血管內(nèi)膜增厚,導致管腔狹窄或閉塞,少數(shù)患者因炎癥破壞動脈壁中層,彈力纖維及平滑肌纖維壞死,而致動脈擴張、假性動脈瘤或夾層動脈瘤。本病多發(fā)于年輕女性,30歲以前發(fā)病約占90％。40歲以后較少發(fā)病,國外資料患病率2.6／百萬人。病因迄今尚不明確,可能與感染引起的免疫損傷等因素有關。2臨床表現(xiàn)2.1全身癥狀在局部癥狀或體征出現(xiàn)前,少數(shù)患者可有全身不適、易疲勞、發(fā)熱、食欲不振、惡心、出汗、體重下降、肌痛、關節(jié)炎和結節(jié)紅斑等癥狀,可急性發(fā)作,也可隱匿起病。當局部癥狀或體征出現(xiàn)后,全身癥狀可逐漸減輕或消失,部分患者則無上述癥狀。2.2局部癥狀與體征按受累血管不同,出現(xiàn)相應器官缺血的癥狀與體征,如頭痛、頭暈、暈厥、卒中、視力減退、四肢間歇性活動疲勞,肱動脈或股動脈搏動減弱或消失,頸部、鎖骨上下區(qū)、上腹部、腎區(qū)出現(xiàn)血管雜音,兩上肢收縮壓差＞10mmHg(1mmHg=0.133kPa)。2.3臨床分型根據(jù)病變部位可分為4種類型：頭臂動脈型（主動脈弓綜合征），胸一腹主動脈型，廣泛犁和肺動脈型。頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）：頸動脈和椎動脈狹窄和閉塞，可引起腦部不同程度的缺血，出現(xiàn)頭昏、眩暈、頭痛，記憶力減退，單側或雙側視物有黑點，視力減退，視野縮小甚至失明。咀嚼肌無力和咀嚼疼痛。少數(shù)患者因局部缺血產(chǎn)生鼻中隔穿孔，上腭及耳廓潰瘍，牙齒脫落和面肌萎縮。腦缺血嚴重者可有反復暈厥、抽搐、失語、偏癱或昏迷。上肢缺血可出現(xiàn)單側或雙側上肢無力、發(fā)涼、酸痛、麻木，甚至肌肉萎縮。頸動脈、橈動脈和肱動脈搏動減弱或消失（無脈征）。約半數(shù)患者于頸部或鎖骨上部可聽到II級以上收縮期血管雜音，少數(shù)伴有震顫，但雜音響度與狹窄程度之間并非完傘成比例，輕度狹窄或完全閉塞的動脈，雜音不明顯。血流經(jīng)過擴大彎曲的側支循環(huán)時，可以產(chǎn)生連續(xù)性血管雜音。胸—腹主動脈型：由于缺血，下肢出現(xiàn)無力、酸痛、皮膚發(fā)涼和間歇性跛行等癥狀，特別是髂動脈受累時癥狀最明顯。腎動脈受累出現(xiàn)高血壓，可有頭痛、頭暈、心悸。高血壓為本型的一項重要臨床表現(xiàn)，尤以舒張壓升高明顯，主要是腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓；此外胸腹主動脈嚴重狹窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血壓升高；主動脈瓣關閉不全導致收縮期高血壓等。部分患者胸骨旁或背部脊柱兩側町聞及收縮期瓶管雜音，其雜音部位有助于判定主動脈狹窄的部位及范圍。如胸主動脈嚴重狹窄，于胸壁可見淺表動脈搏動，血壓上肢高于下肢。大約80%患者于上腹部可聞及II級以上高調(diào)收縮期血管雜音，在主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音。廣泛型：具有上述2種類型的特征，屬多發(fā)性病變，多數(shù)患者病情較重。2.3.4肺動脈型：本病合并肺動脈受累并不少見，約占50％，上述3種類型均可合并肺動脈受累，單純肺動脈受累者罕見。肺動脈高壓大多為一種晚期并發(fā)癥，約占1／4，多為輕度或中度，重度則少見。臨床上出現(xiàn)心悸、氣短，重者心功能衰竭，肺動脈瓣區(qū)可聞及收縮期雜音和肺動脈瓣第2心音亢進。2.4實驗室檢查無特異性實驗室指標。2.4.1紅細胞沉降率(ESR)：是反映本病疾病活動的一項重要指標。疾病活動時ESR可增快，病情穩(wěn)定后ESR恢復正常。2.4.2C反應蛋白：其臨床意義與ESR相同，為本病疾病活動的指標之一。2.4.3抗結核菌素試驗：如發(fā)現(xiàn)活動性結核灶，應抗結核治療。對結核菌素強陽性反應的患者，在經(jīng)過仔細檢查后，仍不能除外結核感染者，可試驗性抗結核治療。2.4.4其他：少數(shù)患者在疾病活動期白細胞增高或血小板增高，也為炎癥活動的一種反應。可出現(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。2.5影像學檢查2.5.1彩色多普勒超聲檢查：可探查主動脈及其主要分支狹窄或閉塞(頸動脈、鎖骨下動脈、腎動脈等)，但對其遠端分支探查較困難。2.5.2造影檢查：血管造影：可直接顯示受累血管管腔變化、管徑大小、管壁是否光滑、受累血管的范圍和長度，但不能觀察血管壁厚度的改變。數(shù)字減影血管造影(DSA)：是一種數(shù)字影像處理系統(tǒng)，為一項較好的篩選方法，本法優(yōu)點為操作較簡便．反差分辨率高，對低反差區(qū)域病變也可顯示。對頭顱部動脈、頸動脈、胸腹主動脈、腎動脈、四肢動脈、肺動脈及心腔等均可進行此項檢查。缺點是對臟器內(nèi)小動脈，如腎內(nèi)小動脈分支顯示不清。CT和磁共振成像(MRI)：增強CT可顯示部分受累血管的病變，發(fā)現(xiàn)管壁強化和環(huán)狀低密度影提示為病變活動期，MRI還能顯示出受累血管壁的水腫情況，有助下判斷疾病是否活動。3診斷要點3.1臨床診斷：40歲以下女性，具有下列表現(xiàn)1項以上者，應懷疑本病。單側或雙側肢體出現(xiàn)缺血癥狀，表現(xiàn)為動脈搏動減弱或消失，血壓降低或測不出。腦動脈缺血癥狀，表現(xiàn)為單側或雙側頸動脈搏動減弱或消失，以及頸部血管雜音。近期出現(xiàn)的高血壓或頑固性高血壓。伴有上腹部II級以上高調(diào)血管雜音。不明原因低熱，聞及背部脊柱兩側或胸骨旁、臍旁等部位或腎區(qū)的血管雜音，脈搏有異常改變者。無脈及有眼底病變者。3.2診斷標準：采用1990年美國風濕病學會的分類標準：發(fā)病年齡W40歲：40歲前出現(xiàn)癥狀或體征。肢體間歇性運動障礙：活動時1個或多個肢體出現(xiàn)逐漸加重的乏力和肌肉不適，尤以上肢明顯。肱動脈搏動減弱：一側或雙側肱動脈搏動減弱。血壓差＞10mmHg：雙側上肢收縮壓差＞10mmHg。鎖骨下動脈或豐動脈雜音：一側或雙側鎖骨下動脈或腹主動脈聞及雜音。血管造影異常：主動脈一級分支或上下肢近端的大動脈狹窄或閉塞，病變常為局灶或節(jié)段性。且不是由動脈硬化、纖維肌發(fā)育不良或類似原因引起。符合上述6項中的3項者可診斷本病。此診斷標準的敏感性和特異性分別是90.5％和97.8％。3.3鑒別診斷：大動脈炎主要與以下疾病鑒別：先天性主動脈縮窄：多見于男性，血管雜音位置較高，限于心前區(qū)及背部，全身無炎癥活動表現(xiàn)，胸主動脈造影見特定部位狹窄（嬰兒在主動脈峽部，成人位于動脈導管相接處）。動脈粥樣硬化：常在50歲后發(fā)病，伴動脈硬化的其他臨床表現(xiàn)，血管造影有助于鑒別。腎動脈纖維肌發(fā)育不良：多見于女性，腎動脈造影顯示其遠端2/3及分支狹窄，無大動脈炎的表現(xiàn)，病理檢查顯示血管壁中層發(fā)育小良。血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。汉冒l(fā)于有吸煙史的年輕男性，為周同慢性血管閉塞性炎癥。主要累及四肢中小動脈和靜脈，下肢較常見。表現(xiàn)為肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失。游走性淺表靜脈炎，重癥可有肢端潰瘍或壞死等，與大動脈炎鑒別一般并不困難。白塞?。阂壮霈F(xiàn)主動脈瓣及其他人血管的病變，但白塞病常有口腔潰瘍、外陰潰瘍、葡萄膜炎、結節(jié)紅斑等，針刺反應陽性。結節(jié)性多動脈炎：主要累及內(nèi)臟中小動脈，與大動脈炎表現(xiàn)不同。4治療方案及原則本病約20％為自限性，在發(fā)現(xiàn)時疾病已穩(wěn)定，對這類患者如無并發(fā)癥可隨訪觀察。對發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在。應有效地控制感染，對防止病情的發(fā)展可能有一定意義。高度懷疑有結核菌感染者，應同時抗結核治療。常用的藥物有糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。4．1糖皮質(zhì)激素：激素對本病活動仍是主要的治療藥物，及時用藥可有效改善癥狀，緩解病情。一般口服潑尼松每日1mg/kg，維持3-4周后逐漸減量，每10?15d減總量的5%?10%，通常以ESR和c反應蛋白下降趨于正常為減量的指標，劑量減至每日5-10mg時。應長期維持一段時間?；顒有灾匕Y者可試用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊治療。但要注意激素引起的庫欣綜合征、感染、高血壓、糖尿病、精神癥狀和胃腸道出血等不良反應，長期使用要防治骨質(zhì)疏松。4．2免疫抑制劑：免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能增強療效。常用的免疫抑制劑為環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟和硫唑嘌吟等。環(huán)磷酰胺可每日口服2mg/kg或沖擊治療，每3-4周0.5?1.0g/m2，病情穩(wěn)定后逐漸減量。甲氨蝶吟每周5-25mg靜脈注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌吟每日口服2mg/kg。有報道環(huán)抱素A、霉酚酸酯、來氟米特等有效。在免疫抑制劑使用中應注意查血、尿常規(guī)和肝功能、腎功能，以監(jiān)測不良反應的發(fā)生。4.3生物制劑：近年來有報道使用抗腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑可使大動脈炎患者癥狀改善、炎癥指標好轉(zhuǎn)，但缺乏大樣本的臨床驗證資料。TNF-a單克隆抗體及TNF受體-抗體融合蛋白均可試用，具體用法參見藥物說明書。4.4擴血管、抗凝，改善血循環(huán)：使用擴血管、抗凝藥物治療，能部分改善因血管狹窄較明顯所致的一些臨床癥狀，如地巴唑20mg，每日3次；阿司匹林75?100mg，每日1次；雙嘧達莫(潘生丁)50mg，每日3次等。對高血壓患者應積極控制血壓。4.5經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術：血管成形術為大動脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應用治療腎動脈狹窄及腹主動脈、鎖骨下動脈狹窄等，獲得較好的療效。4．6外科手術治療：手術目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。單側或雙側頸動脈狹窄引起的腦部嚴重缺血或視力明顯障礙者，可行主動脈及頸動脈人工血管重建術、內(nèi)膜血栓摘除術或頸部交感神經(jīng)切除術。胸或腹主動脈嚴重狹窄者，可行人工血管重建術。單側或雙側腎動脈狹窄者，可行腎臟自身移植術、血管重建術和支架置入術，患側腎臟明顯萎縮者可行腎切除術。頸動脈竇反射亢進引起反復暈厥發(fā)作者，可行頸動脈體摘除術及頸動脈竇神經(jīng)切除術。冠狀動脈狹窄可行冠狀動脈搭橋術或支架置入術。本病為慢性進行性血管病變，如病情穩(wěn)定，預后好。預后主要取決于高血壓的程度及腦供血情況，早期糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑積極治療可改善預后。其并發(fā)癥有腦出血、腦血栓、心力衰竭、腎功能衰竭、心肌梗死、主動脈瓣關閉不全、失明等。死亡原因主要為腦出血、腎功能衰竭。第2節(jié)巨細胞動脈炎1概述巨細胞動脈炎（GiantCellArteritis,GCA）是一種原因不明的系統(tǒng)性血管炎，主要累及主動脈弓起始部的動脈分支（如椎動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈），亦可累及主動脈的遠端動脈及中小動脈（如顳動脈、顱內(nèi)動脈、眼動脈等），故屬大動脈炎范疇。由于早年發(fā)現(xiàn)的病例幾乎均為顳動脈受累，表現(xiàn)為顳部頭痛，頭皮及顳動脈觸痛及間歇性下頜運動障礙，因而GCA又稱為顳動脈炎（temporalarteritis）。GCA的炎癥以血管中膜彈力層與內(nèi)膜連接處最為明顯，有大量單個核細胞浸潤，可見多核巨細胞，伴肉芽腫形成，故有人稱其為肉芽腫性動脈炎（granulomatousarteritis）。由于內(nèi)膜增生血管壁增厚、管腔變窄和阻塞，造成組織缺血。血管病變常呈節(jié)段性、多灶性或廣泛性損害。GCA患者中約有40~60%同時患有PMR，并有20~40的患者以PMR為首發(fā)癥狀。2臨床表現(xiàn)GCA往往伴有風濕性多肌痛。該病幾乎都發(fā)生于50歲以上老年人，發(fā)病年齡在50~90歲之間，小于50歲者亟少。女性發(fā)病高于男性，有顯著的地域分布。我國較少見。及時診斷和正確的治療可使預后大為改觀。2.1全身癥狀：GCA發(fā)病可急可緩，一些患者可指出發(fā)病的日期，但多數(shù)在癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月才被診斷。前驅(qū)癥狀包括乏力、納差、體重減輕及低熱（42%）等。發(fā)熱無一定規(guī)律，多數(shù)為中等度（38°C左右）發(fā)熱，偶可咼達40°C左右。2.2器官受累癥狀：依據(jù)受累血管的不同而表現(xiàn)出復雜的臨床癥狀和體征，病情可輕可重。1）頭部：顳動脈、顱動脈受累而出現(xiàn)頭部癥狀，以頭痛最為常見，約半數(shù)患者為首發(fā)癥狀。頭痛表現(xiàn)為新近發(fā)生的、偏側或雙側或枕后部劇烈疼痛，呈刀割樣或燒灼樣或持續(xù)性脹痛，并伴有頭皮觸壓痛或可觸及的痛性結節(jié)，頭皮結節(jié)如沿顳動脈走向分布，具有診斷價值。頭痛可持續(xù)性也可間歇性發(fā)作。頭痛劇烈程度與血管炎嚴重程度不一定一致。典型的顳動脈受累表現(xiàn)為動脈屈曲、怒張、搏動增強。也可因血管閉塞而搏動消失。（2）眼部：常表現(xiàn)為黑朦、視物不清、眼瞼下垂、復視、部分失明或全盲等，可為一過性癥狀，也可為永久性。眼動脈或后睫動脈受累引起的缺血性視神經(jīng)炎是失明的最常見原因，中央視網(wǎng)膜動脈阻塞、動脈炎所致的枕部皮質(zhì)梗死也可引起失明。失明可以是初發(fā)癥狀，但一般出現(xiàn)在其它癥狀之后數(shù)周或數(shù)月。視覺障礙初始可為波動性，以后變?yōu)槌掷m(xù)性，可呈單側或雙側，一側失明如未積極治療，對側可在1~2周內(nèi)被累及。眼底檢查：早期常為缺血性視神經(jīng)炎。視乳頭蒼白、水腫；視網(wǎng)膜水腫、靜脈曲張，可見棉絮樣斑及小出血點。后期可見視神經(jīng)萎縮等。眼肌麻痹也較常見，眼瞼下垂，上視困難，時輕時重，常與復視同時出現(xiàn)。有時可見到瞳孔不等大，或出現(xiàn)霍納（Horner）征。眼肌麻痹可能由顱神經(jīng)或眼肌病變引起，出現(xiàn)時輕時重的向上凝視困難。（3）間歇性運動障礙：約2/3患者因面動脈炎，局部血供不良，引致下頜肌痙攣，出現(xiàn)間歇性咀嚼不適、咀嚼疼痛、咀嚼停頓和下頜偏斜等；有時因舌肌運動障礙出現(xiàn)吞咽困難、味覺遲鈍、吐字不清等。嚴重的面動脈狹窄可導致下頜肌痙攣或舌部壞疽。間歇性運動障礙也可影響到四肢，表現(xiàn)為間歇性跛行、上肢活動不良。4）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如由于頸動脈或椎動脈病變而出現(xiàn)發(fā)作性腦缺血、中風、偏癱或腦血栓等，是GCA主要死因之一。由于神經(jīng)血管病變引致的繼發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)也多種多樣，如單神經(jīng)炎、周圍多神經(jīng)炎、上、下肢末梢神經(jīng)炎等。偶爾表現(xiàn)出運動失調(diào)、譫妄、聽力喪失等。（5）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：GCA軀體大血管受累約10~15%，可累及鎖骨下動脈、腋動脈、肱動脈、冠狀動脈、胸主動脈、腹主動脈、股動脈等，因而可導致鎖骨下動脈等部出現(xiàn)血管雜音、動脈搏動減弱或無脈癥、假性動脈瘤、上、下肢間歇性運動障礙等。冠狀動脈病變可導致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)GCA較少累及呼吸系統(tǒng)（10%），可表現(xiàn)為持續(xù)性干咳、咽痛、聲嘶等。可能是受累組織缺血或應激所致。（7）其他精神癥狀表現(xiàn)為抑郁或意識模糊。甲狀腺及肝功能異常也有報道。對稱性關節(jié)滑膜炎很少見。實驗室檢查：（1）輕到中度正色素性貧血，有時貧血較重。白細胞計數(shù)增高或正常，血小板計數(shù)可增多。（2）活動期血沉增快（常高達1OOmm/h）和/或CRP增高，約1%的患者血沉正常。（3）白蛋白減少，多克隆高球蛋白血癥和Y球蛋白增高，堿性磷酸酶可升高。4)肌酶、肌電圖、肌肉活檢正常。顳動脈活檢是診斷GCA的可靠手段，特異性100%。選擇有觸痛或有結節(jié)的部位，在局麻下切取長度為2~3cm的顳動脈，作連續(xù)病理切片。此為安全、方便、可行的方法。但由于GCA病變呈跳躍分布，后期又受糖皮質(zhì)激素治療的影響，活檢的陽性率僅在40~80%之間，因此，活檢陰性不能排除GCA診斷。影象學檢查：為探查不同部位血管病變，可采用彩色多譜勒超聲、核素掃描、CT或動脈造影等檢查。3診斷要點巨細胞動脈炎極易誤診或漏診。對有原因不明的老年人發(fā)熱和血沉明顯增快的，尤其有頭皮觸痛、顳動脈觸痛或搏動減弱的，應考慮本病之可能。巨細胞動脈炎的確診有賴于顳動脈活檢。盡管在觸診時顳動脈無壓痛或腫脹看似正常，但活檢可異常。即使一側活檢正常，另一側活檢可為異常。由于該血管炎常呈節(jié)段性病變，因此，活檢的血管宜在2cm以上長度，有助于提高診斷的敏感性。診斷標準：目前采用1990年ACR巨細胞動脈炎分類標準作為診斷標準：發(fā)病年齡三50歲發(fā)病時年齡在50歲以上新近出現(xiàn)的頭痛新近出現(xiàn)的或出現(xiàn)新類型的局限性頭痛顳動脈病變顳動脈壓痛或觸痛、搏動減弱，除外頸動脈硬化所致血沉增快魏氏法測定紅細胞沉降率±50mm/h動脈活檢異?；顧z標本示血管炎，其特點為單核細胞為主的炎性浸潤或肉芽腫性炎癥，常有多核巨細胞符合上述五條標準中的至少三條可診斷為巨細胞動脈炎。此標準的診斷敏感性和特異性分別是：93.5%和91.2%。鑒別診斷：GCA應與下列疾病進行鑒別：3.2.1風濕性多肌痛（PMR）GCA早期可能出現(xiàn)PMR綜合征表現(xiàn)，在此情況時，應特別注意尋找GCA血管炎的證據(jù)，以作出正確的鑒別診斷。2.2中樞神經(jīng)孤立性血管炎。3.2.3大動脈炎。3.2.4韋格納肉芽腫。3.2.4結節(jié)性多動脈炎。4治療方案及原則為防止失明，一旦疑有巨細胞動脈炎，即應給予足量糖皮質(zhì)激素并聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）治療，并盡可能弄清受累血管的部位、范圍及程度等，依據(jù)病情輕重和治療反應的個體差異，個體化調(diào)整藥物種類、劑型、劑量和療程。1起始治療：首選潑尼松1mg/kg/d，多數(shù)患者予以潑尼松60mg/d，頓服或分次口服。一般在2~4周內(nèi)頭痛等癥狀可見明顯減輕。眼部病變反應較慢，可請眼科會診，進行眼部局部治療。必要時可使用甲基潑尼松龍沖擊治療。免疫抑制劑一般首選環(huán)磷酰胺（CYC）。根據(jù)病情可采用CYC800~1,000mg，靜脈滴注，3~4周一次；或CYC200mg，靜脈注射，隔日一次；或CYC100~150mg,口服，每日一次。療程和劑量依據(jù)病情反應而定。MTX7.5~25mg,每周一次，口服或深部肌肉注射或靜脈用藥。也可使用硫唑嘌吟100~150mg/d口服。使用免疫抑制劑期間應注意定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝腎功能。避免不良反應。維持治療：經(jīng)上述治療4~6周，病情得到基本控制，血沉接近正常時，可考慮激素減量維持治療。通常每周減5~10mg，至20mg/日改為每周減lmg，減到10mg/日之后減量更慢，一般維持量為5~10mg/日。減量維持是一個重要的治療步驟，減量過快可使病情復發(fā)，減量過慢有糖皮質(zhì)激素不良反應。關于免疫抑制劑的減撤亦應依據(jù)病情，病情穩(wěn)定后1~2年(或更長時間)可停藥觀察。血沉雖可作為病情活動的指標，但有時并不可靠，仍須結合臨床綜合判斷。預后GCA預后隨受累血管不同而異。影響大血管者，有腦癥狀者預后不良，失明者難以恢復。早期診斷與治療，病死率與正常人群相近。第3節(jié)結節(jié)性多動脈炎1概述結節(jié)性多動脈炎(PolyarteritisNodosa，PAN)是一種以中小動脈的節(jié)段性炎癥與壞死為特征的非肉芽腫性血管炎。主要侵犯中小肌性動脈，呈節(jié)段性分布，易發(fā)生于動脈分叉處，并向遠端擴散。病因不明，可能與感染(病毒、細菌)、藥物及注射血清等有一定關系，尤其是乙型肝炎病毒(HBV)感染，免疫病理機制在疾病中起鶯要作用。組織學改變以血管中層病變最明顯，急性期為多形核白細胞滲出到血管壁備層和血管周圍區(qū)域，組織水腫。病變向外膜和內(nèi)膜蔓延而致管壁全層壞死，其后有單核細胞及淋巴細胞滲出。亞急性和慢性過程為血管內(nèi)膜增生，血管壁退行性改變伴纖維蛋白滲出和纖維素樣壞死，管腔內(nèi)血栓形成，重者可使血管腔閉塞。該病在美國的發(fā)病率為1.8／10萬人，我國尚無詳細記載。男性發(fā)病為女性的2.5-4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。2臨床表現(xiàn)全身癥狀多有不規(guī)則發(fā)熱、頭痛、乏力、周身不適、多汗、體重減輕、肌肉疼痛、肢端疼痛、腹痛、關節(jié)痛等。系統(tǒng)癥狀可累及多個器官系統(tǒng)：腎臟、骨骼、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、皮膚、心臟、生殖系統(tǒng)等。肺部受累少見。腎臟：PAN腎臟受累最多見。以腎臟血管損害為主，急性腎功能衰竭多為腎臟多發(fā)梗死的結果。可致腎性惡性高血壓。疾病的急性階段可有少尿和尿閉，也可于數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。如見腎小球腎炎應歸屬于顯微鏡下多血管炎（急性腎小球腎炎是微小血管炎的獨特表現(xiàn)）。腎血管造影常濕示多發(fā)性小動脈瘤及梗死．由于輸尿管周圍血管炎和繼發(fā)性纖維化可出現(xiàn)單側或雙側輸尿管狹窄。骨骼、肌肉：約半數(shù)患者有關節(jié)痛，少數(shù)有明顯的關節(jié)炎。約1／3患者骨骼肌血管受累而產(chǎn)生恒定的肌痛。以腓腸肌痛多見。神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)受累多見．約占60％，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎或（和）多神經(jīng)炎、末梢神經(jīng)炎。中樞神經(jīng)受累約占40％，臨床表現(xiàn)取決于腦組織血管炎的部位和病變范圍。可表現(xiàn)為彌散性或局限性單側腦或多部位腦及腦干的功能紊亂，出現(xiàn)抽搐、意識障礙、腦血管意外等。消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)受累提示病情較重．見于約50％患者。由于血管炎發(fā)生的部位和嚴重程度不同而出現(xiàn)各種癥狀。若發(fā)生較大的腸系膜七動脈的急性損害可導致血管梗死、腸梗阻、腸套疊、腸壁血腫．嚴重者致腸穿孔或傘腹膜炎；中、小動脈受累可出現(xiàn)胃腸道的炎癥、潰瘍、出血；發(fā)生在膽道、胰腺、肝臟損害則出現(xiàn)膽囊、胰腺、肝臟的炎癥和壞死，表現(xiàn)為腹部絞痛、惡心、嘔吐、脂肪瀉、腸道出血、腹膜炎、休克。皮膚：約20%?30%的患者出現(xiàn)皮膚損害。病變發(fā)生于皮下組織中小肌性動脈。表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結節(jié)，沿血管成群分布，大小約數(shù)毫米至數(shù)厘米。也可為網(wǎng)狀青斑、紫癜、潰瘍、遠端指（趾）缺血性改變。如不伴有內(nèi)臟動脈損害，稱“皮膚型PAN”，預后較佳。心臟：心臟損害發(fā)生率約36%?65%，是引起死亡的主要原因之一，尸檢心肌梗死的發(fā)生率6%。一般無明顯心絞痛癥狀和心電圖典型表現(xiàn)。充血性心力衰竭也是心臟受累的主要表現(xiàn)。心包炎約占4%，嚴重者可出現(xiàn)大量心包積液和心包填塞。生殖系統(tǒng)：睪丸和附睪受累發(fā)生率約30%，卵巢也可受累，以疼痛為主要特征。3實驗室檢查及特殊檢查實驗室常規(guī)檢查：PAN缺乏特異的實驗室檢查，部分檢查對PAN的診斷具有提示意義。如：紅細胞沉降率(ESR)升高，常＞60mm/h,C反應蛋白(CRP)水平升高，血清白蛋白水平下降，白細胞升高．正細胞正色素性貧血，部分患者血小板升高。腎臟損害時尿常規(guī)顯示蛋白尿、血尿、管型尿，血肌酐可增高。免疫學檢查：7%?36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性。本病中約20%患者抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，主要是核周型-ANCA陽性。影像學檢查：懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時可行：彩色多普勒超聲：中等血管受累?？商郊笆芾垩艿莫M窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探查困難。CT和磁共振成像(MRI)：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等。靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位。選擇性內(nèi)臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。動脈瘤最常見于腎、肝以及腸系膜動脈。該項檢查在腎功能嚴重受損者慎用。病理檢查：對于有癥狀的組織可先行組織活檢。臨床常進行活檢的組織包括皮膚、腓腸神經(jīng)、睪丸以及骨胳肌。組織學的發(fā)現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，血管壁通常伴有炎癥細胞浸潤。4診斷要點4.1診斷標準目前均采用1990年美國風濕病學會（ACR）的分類標準：體質(zhì)量下降》4kg（無節(jié)食或其他原因所致）；網(wǎng)狀青斑（四肢和軀干）；睪丸痛和（或）壓痛（并非感染、外傷或其他原因引起）；肌痛、乏力或下肢壓痛；多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；舒張壓±90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；血尿索氮＞400mg/L或肌酐＞15mg/L（非腎前因素）；血清乙型肝炎病毒標記（HBsAg或HBsAb）陽性；動脈造影見動脈瘤或血管閉塞（除外動脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性病變）；⑩中小動脈壁活檢見中性粒細胞和單核細胞浸潤。上述10條中至少有3條陽性者可診斷為PAN。其診斷的敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。在有不明原因發(fā)熱、腹痛、腎功能衰竭或高血壓時，或當疑似腎炎或心臟病患者伴有嗜酸粒細胞增多或不能解釋的癥狀和關節(jié)痛、肌肉壓痛與肌無力、皮下結節(jié)、皮膚紫癜、腹部或四肢疼痛、或迅速發(fā)展的高血壓時,應考慮PAN的可能性。全身性疾病伴原因不明的對稱或不對稱地累及豐要神經(jīng)干，如橈神經(jīng)、腓神經(jīng)、坐骨神經(jīng)的周圍神經(jīng)炎（通常為多發(fā)性，即多發(fā)性單神經(jīng)炎），亦應警惕PAN。因為PAN無特異性血清反應，所以只能根據(jù)典型的壞死性動脈炎的病理改變，或?qū)χ械妊茏餮茉煊皶r顯示的典型動脈瘤做出診斷。由于病變的局灶性，活檢有時可能得不到陽性結果。在缺乏臨床癥狀時．行肌肉活檢陽性率不足50％，肌電圖與神經(jīng)傳導測定可有助于選擇肌肉或神經(jīng)的活檢取材部位。如其他部位不能提供診斷所需的標本，應提倡作睪丸活檢（鏡下?lián)p害以此處多見）。對有腎炎者作腎臟活檢、對嚴重肝功能異常者作肝臟活檢是可取的。當沒有肯定的組織學證據(jù)時，選擇性血管造影見到腎、肝和腹腔血管小動脈瘤形成對疾病有診斷價值。鑒別診斷本病臨床表現(xiàn)復雜，變化多樣，需與各種感染性疾病，如感染性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、內(nèi)臟穿孔、消化性潰瘍、出血、腎小球腎炎、冠心病、多發(fā)性神經(jīng)炎、惡性腫瘤及結締組織病繼發(fā)的血管炎相鑒別。典型的PAN還應注意與顯微鏡下多血管炎、變應性肉芽腫性血管炎和冷球蛋白血癥等相鑒別。顯微鏡下多血管炎：以小血管（毛細血管、小靜脈、小動脈）受累為主；可出現(xiàn)急劇進行性腎炎和肺毛細血管炎、肺出血；周圍神經(jīng)受累較少，約占10%-20%；p-ANCA陽性率較高，約占50%?80%；與HBV感染無關;治療后復發(fā)率較高；血管造影無異常，依靠病理診斷。4.2.2變應性肉芽腫性血管炎（Churg—Strausssyndrome）:病變可累及小、中口徑的肌性動脈。也可累及小動脈、小靜脈；肺血管受累多見;血管內(nèi)和血管外有肉芽腫形成；外周血嗜酸性粒細胞增多，病變組織嗜酸性粒細胞浸潤；既往有支氣管哮喘和（或）慢性呼吸道疾病的病史；如有腎受累則以壞死性腎小球腎炎為特征；2/3患者ANCA陽性。5治療應根據(jù)病情決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激索聯(lián)合免疫抑制劑。5.1糖皮質(zhì)激素:是治療本病的首選藥物。一般口服潑尼松lmg/kg/d,3?4周后逐漸減量至原始劑量的半量（減量方法依患者病情而異，可每10-15d減總量的5%T0%）伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5-10mg時，長期維持一段時間（一般不短于1年）。病情嚴重如腎損害較重者，可用甲潑松龍l.Og/d靜脈滴注3?5d,以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意不良反應。5.2免疫抑制劑：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺劑量為2?3mg/kg/d口服，也可用隔日200mg靜脈滴注或按0.5?1.0g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3-4周1次，連用6—8個月，根據(jù)病情。以后每2?3個月1次至病情穩(wěn)定l?2年后停藥。用藥期間注意藥物不良反應，定期檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。也可應用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來氟米特等。注意藥物的不良反應。HBV感染患者用藥：與HBV復制相關患者，可以應用小劑量糖皮質(zhì)激索，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時可試用霉酚酸酯，每日1.5g分2次口服。應強調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素a-2b、拉米夫丁等。5.4血管擴張劑、抗凝劑：如出現(xiàn)血管閉塞性病變，加用阿司匹林50-100mg/d；雙嘧達莫（潘生?。?5?50mg，每日3次；低分子肝素、丹參等。對高血壓患者應積極控制血壓。5.5免疫球蛋白和血漿置換：重癥PAN患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，常用200-400mg/kg/d靜脈注射，連續(xù)3-5d。必要時每3-4周重復治療1次。血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復合物，對重癥患者有一定療效，需注意并發(fā)癥如感染、凝血障礙和水及電解質(zhì)紊亂。采用血漿置換或靜脈注射大劑量免疫球蛋白，也應使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。5.6生物制劑：近來已經(jīng)有多個關于腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑治療PAN的個案報道。但目前仍不能替代激素和環(huán)磷酰胺，作為治療PAN的一線藥物。生物制劑在PAN中的應用仍有待進一步研究。6預后未經(jīng)治療的PAN的預后極差.5年生存率僅有13%。常見死亡原因包括心、腎或其他蓖要器官的衰竭、胃腸道并發(fā)癥或動脈瘤破裂等。自從應用激素和環(huán)磷酰胺治療PAN后，患者的5年生存率顯著提高，可達80%。治療中可發(fā)生潛在致命的機會性感染，應予注意。年齡＞50歲患者預后差。第4節(jié)韋格納肉芽腫1概述韋格納肉芽腫病(Wegener'sGranulomatosis,WG)是一種壞死性肉芽腫性血管炎，目前病因不明。病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶爾累及大動脈，其病理以血管壁的炎癥為特征，主要侵犯上、下呼吸道和腎臟，通常從鼻黏膜和肺組織的局灶性肉芽腫性炎癥開始，逐漸進展為血管的彌漫性壞死性肉芽腫性炎癥。臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進行性腎功能衰竭。還可累及關節(jié)、眼、耳、皮膚，亦可侵及心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等。無腎臟受累者被稱為局限性WG。該病男性略多于女性，發(fā)病年齡在5-91歲，40-50歲是本病的高發(fā)年齡。國外資料該病發(fā)病率3-6/10萬人，我國發(fā)病情況尚無統(tǒng)計資料。2臨床表現(xiàn)WG臨床表現(xiàn)多樣，可累及多系統(tǒng)。典型的WG有三聯(lián)征：上呼吸道、肺和腎病變。一般癥狀：可以起病緩慢，也可表現(xiàn)為快速進展性發(fā)病。病初癥狀包括發(fā)熱、疲勞、抑郁、納差、體質(zhì)量下降、關節(jié)痛、盜汗、尿色改變和虛弱，其中發(fā)熱最常見。上呼吸道癥狀：大部分患者以上呼吸道病變?yōu)槭装l(fā)癥狀。通常表現(xiàn)是持續(xù)性流涕，而且不斷加重。流涕可來源于鼻竇的分泌，并導致上呼吸道的阻塞和疼痛。伴有鼻黏膜潰瘍和結痂，鼻出血，涎液中帶血絲。鼻竇炎可以較輕，嚴重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引發(fā)中耳炎，導致聽力喪失，而后者常是患者的第一主訴。部分患者可因聲門下狹窄出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸喘鳴。下呼吸道癥狀：肺部受累是WG基本特征之一，約50%的患者在起病時即有肺部表現(xiàn)，80%以上的患者將在整個病程中出現(xiàn)肺部病變。胸悶、氣短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常見的癥狀。大量肺泡性出血較少見，但一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭。有約1/3的患者肺部影像學檢查有肺內(nèi)陰影，可缺乏臨床癥狀。查體可有叩濁、呼吸音減低以及濕啰音等體征。因為支氣管內(nèi)膜受累以及瘢痕形成，55%以上的患者在肺功能檢測時可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，另有30%-40%的患者可出現(xiàn)限制性通氣功能障礙以及彌散功能障礙。腎臟損害：大部分病例有腎臟病變，出現(xiàn)蛋白尿，紅、白細胞及管型尿，嚴重者伴有高血壓和腎病綜合征，最終可導致腎功能衰竭.是WG的重要死因之一。無腎臟受累者稱為局限型WG，應警惕部分患者在起病時無腎臟病變，但隨病情進展可逐漸發(fā)展至腎小球腎炎。眼受累：眼受累的最高比例可至50%以上，其中約15%的患者為首發(fā)癥狀。WG可累及眼的任何結構，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等。皮膚黏膜：多數(shù)患者有皮膚黏膜損傷，表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點（斑）、丘疹、皮下結節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛等。其中皮膚紫癜最為常見。神經(jīng)系統(tǒng)：很少有WG患者以神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。關節(jié)病變：關節(jié)病變在WG中較為常見，約30%的患者發(fā)病時有關節(jié)病變。全部病程中可有約70%的患者關節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關節(jié)疼痛以及肌痛，1/3的患者可出現(xiàn)對稱性、非對稱性以及游走性關節(jié)炎（可為單關節(jié)、寡關節(jié)或多關節(jié)的腫脹和疼痛）。其他：WG也可累及心臟而出現(xiàn)心包炎、心肌炎。胃腸道受累時可出現(xiàn)腹痛、腹瀉及出血；尸檢時可發(fā)現(xiàn)脾臟受損（包括壞死、血管炎以及肉芽腫形成）。泌尿生殖系統(tǒng)（不包括腎臟），如膀胱炎、睪丸炎、附睪炎等受累較少見。3診斷要點WG早期診斷至關重要。無癥狀患者可通過血清學檢查抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）以及鼻竇和肺臟的CT掃描輔助診斷。上呼吸道、支氣管內(nèi)膜及腎臟活檢是診斷的重要依據(jù)，病理顯示肺小血管壁有中性粒細胞及單個核細胞浸潤，可見巨細胞、多形核巨細胞肉芽腫，可破壞肺組織，形成空洞。腎病理為局灶性、節(jié)段性、新月體性壞死性腎小球腎炎，免疫熒光檢測無或很少免疫球蛋白及補體沉積。當診斷困難時，有必要進行胸腔鏡或開胸活檢以提供診斷的病理依據(jù)。目前WG的診斷標準采用1990年美國風濕病學會（ACR）分類標準，見表l。符合2條或2條以上時可診斷為WG，診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。WG在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對有以下情況者應反復進行活組織檢查：不明原因的發(fā)熱伴有呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)檢查有黏膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結節(jié)、壞死和潰瘍等。表11990年ACR的WG分類標準鼻或口腔炎癥痛性或無痛性口腔潰瘍。膿性或血性鼻腔分泌物胸部X線片異常胸部X線片示結節(jié)、固定浸潤病灶或空洞尿沉渣異常鏡下血尿（紅細胞＞5,高倍視野）或出現(xiàn)紅細胞管型病理性肉芽腫性炎性改變動脈壁或動脈周圍，或血管（動脈或微動脈）外區(qū)域有中性粒細胞浸潤形成肉芽腫性炎性改變4鑒別診斷WG主要與以下幾種疾病鑒別。顯微鏡下多血管炎(MicroscopicPolyangiitis,MPA)：是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型。ANCA陽性是MPA的重要診斷依據(jù)，60%?80%為髓過氧化物酶(MPO)—ANCA陽性，熒光檢測法示核周型(p)一ANCA陽性，胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影，中晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。變應性肉芽腫性血管炎(Churg-StraussSyndrome,CSS):有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動脈、靜脈炎及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸性粒細胞增高。WG與CSS均可累及上呼吸道。但前者常有上呼吸道潰瘍，胸部X線片示肺內(nèi)有破壞性病變?nèi)缃Y節(jié)、空洞形成，而在CSS則不多見。WG病灶中很少有嗜酸性粒細胞浸潤，周圍血嗜酸性粒細胞增高不明顯，也無哮喘發(fā)作。淋巴瘤樣肉芽腫病(lymphomatoidgranulomatosis):是多形細胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細胞為小淋巴細胞、漿細胞、組織細胞及非典型淋巴細胞，病變主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。肺出血一腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome):是以肺出血和急進性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。由此引致的彌漫性肺泡出血及腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出表現(xiàn)，但一般無其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病變，腎病理可見基底膜有免疫復合物沉積。4.5復發(fā)性多軟骨炎：復發(fā)性多軟骨炎是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄，但該病一般均有耳廓受累，而無鼻竇受累，實驗室檢查ANCA陰性，活動期抗II型膠原抗體陽性。5治療方案及原則治療可分為3期，即誘導緩解、維持緩解以及控制復發(fā)。循證醫(yī)學顯示糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療有顯著療效，特別是腎臟受累以及具有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病的患者，應作為首選治療方案。5.1糖皮質(zhì)激素活動期用潑尼松1.0-1.5mg/kg/d,用4-6周病情緩解后逐漸減量并以小劑量維持。對嚴重病例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、呼吸道病變伴低氧血癥如肺泡出血、進行性腎功能衰竭，可采用沖擊療法：甲潑尼龍1.0g/d，連用3d,第4天改口服潑尼松1.0?1.5mg/kg/d，然后根據(jù)病情逐漸減量。2免疫抑制劑5.2.1環(huán)磷酰胺：應根據(jù)病情選擇不同的方法。通常給予口服環(huán)磷酰胺1-3mg/kg/d，也可用環(huán)磷酰胺200mg，隔日1次。對病情平穩(wěn)的患者可用1mg/kg/d維持。對嚴重病例給予環(huán)磷酰胺按0.5?1.0g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3~4周1次。同時還可給予每天口服環(huán)磷酰胺100mg。環(huán)磷酰胺是治療本病的基本藥物，可使用1年或數(shù)年，撤藥后患者能長期緩解。用藥期間注意觀察不良反應，如骨髓抑制、繼發(fā)感染等。循證醫(yī)學顯示，環(huán)磷酰胺能顯著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制腎臟等器官損害的進展。5.2.2硫唑嘌呤：為嘌吟類似藥，有時代替代環(huán)磷酰胺。一般用量為2-2.5mg/kg/d，總量不超過200mg/d。但需根據(jù)病情及個體差異而定，用藥期間應監(jiān)測不良反應。如環(huán)磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫唑嘌吟或改用硫唑嘌吟。5.2.3甲氨蝶吟：甲氨蝶吟一般用量為10?25mg,每周1次，口服、肌肉注射或靜脈注射療效相同．如環(huán)磷酰胺不能控制可合并使用。5.2.4環(huán)孢素：作用機制為抑制白細胞介素(IL)-2合成，抑制T細胞的激活。優(yōu)點為無骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也較弱。常用劑量為3?5mg/kg/d。5.2.5霉酚酸酯：初始用量1.5g/d，分3次口服，維持3個月，維持劑量1.0g/d,分2?3次口服，維持6-9個月。5.2.6丙種球蛋白：靜脈用丙種球蛋白(IVIG)與補體和細胞因子網(wǎng)絡相互作用，提供抗獨特型抗體作用于T、B細胞。大劑量丙種球蛋白還具有廣譜抗病毒、細菌及中和循環(huán)性抗體的作用。一般與激素及其他免疫抑制劑合用，劑量為300-400mg/kg/d，連用5?7d。5.3其他治療復方新諾明片：對于病變局限于上呼吸道以及已用潑尼松和環(huán)磷酰胺控制病情者，可選用復方新諾明片進行抗感染治療（2-6片/d）,認為有良好療效。能預防復發(fā)，延長生存時間。在使用免疫抑制劑和激素治療時。應注意預防卡氏肺囊蟲感染所致的肺炎，約6％的WG患者在免疫抑制劑治療的過程出現(xiàn)卡氏肺囊蟲肺炎，并可成為WG的死亡原因。生物制劑：利妥昔單抗（rituximab）是一種能特異性降低B細胞數(shù)量的單克隆抗體，在多個臨床試驗及病例報道中顯示能夠誘導復發(fā)和難治性WG的緩解或部分緩解，利妥昔單抗成為潛在的治療ANCA相關性血管炎的藥物之一。也有腫瘤壞死因子（TNF）-a受體阻滯劑治療WC,有效的報道。針對TNF-a、CD20等的單克隆抗體主要應用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復發(fā)患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實。血漿置換：對活動期或危重病例，血漿置換治療可作為臨時性治療。但仍需與激素及其他免疫抑制劑合用。透析：急性期患者如出現(xiàn)腎功能衰竭則需要透析，55％。90％的患者能恢復足夠的腎功能。外科治療：對于聲門下狹窄、支氣管狹窄等患者可以考慮外科治療。6預后未經(jīng)治療的WG病死率可高達90%以上，經(jīng)激素和免疫抑制劑治療后，WG的預后明顯改善。未經(jīng)治療的WG平均生存期是5個月，82%的患者1年內(nèi)死亡，90%以上的患者2年內(nèi)死亡。近年來，通過早期診斷和及時治療，預后明顯改善。大部分患者通過用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療和嚴密的隨診，能誘導和維持長期的緩解。影響預后的主要因素是高齡、難以控制的感染和不可逆的腎臟損害。第5節(jié)變應性嗜酸性肉芽腫性血管炎1．概述變應性嗜酸性肉芽腫性血管炎又稱churg-strauss綜合征。該病于1939年首先由rackemann和greene觀察到部分結節(jié)性多功脈炎患者伴有哮喘、嗜酸性粒細胞增多和肺內(nèi)病變?nèi)?lián)征的特點，后被churg和strauss命名為變應性肉芽腫和血管炎。該病為一種主要累及小、中血管口徑的系統(tǒng)性、過敏性肉芽腫性血管炎,尤其是肺部血管最易受累。臨床主要表現(xiàn)為哮喘、變應性鼻炎,全身血管炎及外周血嗜酸性粒細胞顯著增加為特點。該病發(fā)病年齡以20?40歲為高峰，男性多于女性。本病的病因尚不十分清楚,故其發(fā)病機制也僅為一些學說。如有學者認為可能與遺傳素質(zhì)、家族史、寄生蟲、乙型肝炎病毒及自身免疫等因素有關。故其發(fā)病機制亦僅為病原體直攻擊學、針對血管成分的免疫學說和間接免疫反應學說等。CSS是一類病因不明的系統(tǒng)性壞死性血管炎，病理特征為血管炎，受累組織有大量嗜酸性粒細胞浸潤和血管外肉芽腫形成，主要累及小動脈和小靜脈，冠狀動脈等中等血管也可受侵犯。主要受累臟器為肺、心、腎、皮膚和外周神經(jīng)，多數(shù)患者有外周血嗜酸細胞增多，常伴有哮喘或變應性鼻炎。其發(fā)病機制與免疫異常有關。第一階段，哮喘是本病的主要特征，哮喘發(fā)生在血管炎發(fā)病或診斷CSS之前多年，其他早期表現(xiàn)是多年的鼻息肉和過敏性鼻炎。第二階段是組織或血液中嗜酸性粒細胞增多。正常情況嗜酸性粒細胞不超過細胞總數(shù)的5%,但CSS的病人嗜酸性粒細胞可高達60%。第三階段是血管炎的表現(xiàn)：累及皮膚、肺、腎、神經(jīng)和其他器官。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：CSS呼吸系統(tǒng)受累最為多見,變應性鼻炎常為初始癥狀,哮喘亦為主要表現(xiàn)之一,后期多數(shù)患者呈現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性病變,胸片為游走性片狀影。該患者于病程初期即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，胸部CT提示有雙側肺炎和胸膜炎，入院后行肺HRCT證實還有肺間質(zhì)改變。皮膚表現(xiàn)：僅次于呼吸系統(tǒng)癥狀，常出現(xiàn)皮疹及皮下結節(jié)，后者為特征性表現(xiàn)，但相對少見，病理為嗜酸細胞浸潤性結節(jié)。心臟：為CSS主要靶器官之一，由嗜酸性粒細胞浸潤心肌及冠狀動脈血管炎引起，主要表現(xiàn)為急性縮窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，心臟受累常為CSS的主要死亡原因。該患者入院后有時心悸，雖經(jīng)超聲心動圖檢查無心臟結構和功能受損證據(jù)，也未發(fā)現(xiàn)明確心律失常存在，但心電圖有非特異性心肌損害表現(xiàn)，如能行心肌活檢可能會發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞浸潤。神經(jīng)系統(tǒng)：以外周神經(jīng)受累為多見，可為多發(fā)性單神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)炎。可表現(xiàn)嚴重的麻木、刺痛、放射痛，肌無力等，該患者既往有反復眼眶痛，雖然經(jīng)顱多普勒彩超和瞬目反射結果均陰性，但由于檢查手段有限，仍不能除外神經(jīng)系統(tǒng)受累，如能取得相應組織行病理檢查當可進一步明確.2.5消化系統(tǒng)：css累及消化系統(tǒng)主要表現(xiàn)為嗜酸性粒細胞性胃腸炎癥狀，以腹痛、腹瀉及消化道出血常見，嚴重時可有穿孔，當嚴重肉芽腫形成時，可出現(xiàn)結節(jié)性腫塊。同時亦可以引起腹膜炎，腹水內(nèi)可見大量嗜酸細胞。該患者即以腸道起病，表現(xiàn)為胃腸道炎癥和腸道內(nèi)肉芽腫性病變，病理證實有廣泛嗜酸細胞浸潤.2.6腎臟：腎臟累及較少見，如為腎小血管受累主要表現(xiàn)為鏡下血尿、蛋白尿，可自行緩解，極少進展為腎功能衰竭。該患者在病程中腎損害表現(xiàn)較突出，多種檢查提示可能有腎動脈受累，需與顯微鏡下多動脈炎鑒別。2.7關節(jié)和肌肉：主要表現(xiàn)為游走性關節(jié)痛，CSS早期常出現(xiàn)小腿肌肉痙攣，以腓腸肌受累最具特征性。實驗室檢查CSS實驗室檢查以外周血嗜酸細胞增多為特征性指標之一，一般大于1.5X109/L；血IgE增高是另一特點；和所有血管炎一樣，CSS缺乏標記性特異抗體，部分患者可有ANCA陽性、補體下降，有的類風濕因子陽性；另外，血沉、C反應蛋白、丙種球蛋白也可升高。該患者入院后行相關檢查并無太多陽性發(fā)現(xiàn)，可能與已經(jīng)應用激素治療有關。變應性肉芽腫血管炎診斷標準外周血嗜酸性粒細胞增高,經(jīng)激素治療后嗜酸性粒細胞可下降,但復發(fā)時又再次增高，血沉增快，C-反應蛋白陽性，IgE升高，約67%的患者抗白細胞漿抗體陽性。受累組織活檢顯示小血管的血管炎，血管周圍肉芽腫及嗜酸性粒細胞浸潤具有較高診斷意義。本病ANCA可陽性，多數(shù)P-ANCA陽性。ANCA主要針對兩個抗原即絲氨酸蛋白3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。MPO-ANCA又稱核周型ANCA，即p-ANCA。70%的顯微鏡下微血管炎是p-ANCA陽性。PR3-ANCA又稱胞質(zhì)型ANCA，即C-ANCA，多見韋格納肉芽腫。美國1990年變應性肉芽腫血管炎的分類診斷標準如下：1.哮喘史。2.血嗜酸粒細胞＞10%（白細胞分類）。3?單神經(jīng)病，多發(fā)性單神經(jīng)病，多發(fā)性神經(jīng)病。4?游走性或一過性肺浸潤。固定性浸潤不屬于此項。5.鼻竇病。病史有急性或慢性鼻竇痛或壓痛，或X線片示鼻竇不透明。6?血管外嗜酸粒細胞：活檢示動脈、微動脈、微靜脈外的組織有嗜酸粒細胞堆積。有四項陽性即可診斷為變應性肉芽腫血管炎?；顧z取材診斷血管炎可取腓腸神經(jīng)、肌肉、腸、肝、肺、腎為標本。5?鑒別診斷：本病主要應于其他系統(tǒng)性血管炎、嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及變應性支氣管肺真菌病及支氣管哮喘或喘息性支氣管炎等相鑒別。結節(jié)性多動脈炎以無哮喘、外周血嗜酸性粒細胞不增高、很少侵犯肺臟和皮膚、而突出表現(xiàn)為腎臟病變等相鑒別。韋格納肉芽腫則以呼吸道受累嚴重（鼻黏膜潰瘍、肺內(nèi)多發(fā)結節(jié)、孤立性陰影及空洞形成等）、較少侵犯心臟、常有腎功能不全、血嗜酸性粒細胞無升高及c-ANCA陽性相鑒別。6.治療與預后在糖皮質(zhì)激素應用之前，本病被認為是不治之癥，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘發(fā)作頻繁及全身血管炎進展迅速者預后不佳。大劑量糖皮質(zhì)激素的應用，甚至加用環(huán)磷酸膠以來使本病預后明顯改善，5年生存率從25%上升至50%以上。對重癥患者可每日靜脈注射甲潑尼龍0.5-1g，連用3-5天后改為潑尼松40-60mg/d口服8周左右，酌減其量，維持治療，一般治療1-2年。若單純激素治療效果不佳可加用環(huán)磷酸膠或硫唑嘌呤。第6節(jié)顯微鏡下多血管炎l概述顯微鏡下多血管炎(MicroscopicPolyangiitis,MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎?？汕址改I臟、皮膚和肺等臟器的小動脈、微動脈、毛細血管和微小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細血管炎。因其主要累及包括靜脈在內(nèi)的小血管，故現(xiàn)多稱為MPA°1990年的美國風濕病學會(ACR)血管炎的分類標準并未將MPA單獨列出，因此既往MPA大多歸屬于結節(jié)性多動脈炎?極少數(shù)歸屬于韋格納肉芽腫病(WG)。目前認為MPA為一獨立的系統(tǒng)性壞死性血管炎，很少或無免疫復合物沉積，常見壞死性腎小球腎炎以及肺的毛細血管炎。1993年ChapelHill會議將MPA定義為一種主要累及小血管(如毛細血管、微小靜脈或微小動脈)無免疫復合物沉積的壞死性血管炎。結節(jié)性多動脈炎(PAN)和MPA的區(qū)別在于。前者缺乏小血管的血管炎，包括微小動脈、毛細血管和微小靜脈。本病男性多見。男女比約2：1，多在50?60歲發(fā)病，國外發(fā)病率為1-3/10萬人，我國的發(fā)病率尚不清楚。2臨床表現(xiàn)任何年齡均可患病，但以40-50歲最常見。發(fā)病率為(1-3)／10萬人，男性發(fā)病率略高于女性，男：女為1~1.8：1,發(fā)病急緩不一。MPA可呈急性起病，表現(xiàn)為快速進展性腎小球腎炎和肺出血，有些也可非常隱匿起病數(shù)年，以間斷紫癜、輕度腎臟損害、間歇的咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)。全身癥狀：可有發(fā)熱、乏力、厭食、關節(jié)痛和體質(zhì)量減輕。皮膚表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種皮疹，以紫癜及可觸及的充血性斑丘疹多見。還可有網(wǎng)狀青斑、皮膚潰瘍、皮膚壞死、壞疽以及肢端缺血、壞死性結節(jié)、蕁麻疹，血管炎相關的蕁麻疹常持續(xù)24h以上。腎臟損害：是本病最常見的臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者出現(xiàn)蛋白尿、血尿、各種管型、水腫和腎性高血壓等，部分患者出現(xiàn)。腎功能不全，可進行性惡化致腎功能衰竭。但是極少數(shù)患者可無腎臟病變。肺部損害：有一半的患者有肺部損害發(fā)生肺泡壁毛細血管炎，12%?29%的患者有彌漫性肺泡出血。查體可見呼吸窘迫，肺部可聞及啰音。由于彌漫性的肺間質(zhì)改變和炎癥細胞的肺部浸潤。約1/3的患者出現(xiàn)咳嗽、咯血、貧血，大量的肺出血導致呼吸困難，甚至死亡。部分患者可在彌漫性肺泡出血的基礎上出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。神經(jīng)系統(tǒng)：部分患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，出現(xiàn)多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)病，還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，常表現(xiàn)為癲癰發(fā)作。消化系統(tǒng)：消化道也可被累及。表現(xiàn)為消化道出血、胰腺炎以及由腸道缺血引起的腹痛，嚴重者可出現(xiàn)穿孔等，這是由于胃腸道的小血管炎和血栓形成造成缺血所致。心血管系統(tǒng)：部分患者還有胸痛和心力衰竭癥狀，臨床可見高血壓、心肌梗死以及心包炎。其他：部分患者也有耳鼻喉的表現(xiàn)。如鼻竇炎。此時較易與WG相混淆。少數(shù)患者還可有關節(jié)炎、關節(jié)痛和睪丸炎所致的睪丸痛。眼部癥狀包括眼部紅腫和疼痛以及視力下降，眼科檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜出血、鞏膜炎以及色素膜炎。3實驗室檢查常規(guī)檢查：反映急性期炎癥的指標，如紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)升高。部分患者有貧血、白細胞和血小板增多。累及腎臟時出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。3.2抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(ANCA):約80%的MPA患者ANCA陽性，是MPA的重要診斷依據(jù)，也是監(jiān)測病情活動和預測復發(fā)的重要血清學指標，其滴度通常與血管炎的活動度有關。其中約60％抗原是髓過氧化物酶(MPO)-ANCA(核周型-ANCA)陽性，肺受累者常有此抗體，另有約40%的患者為抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞質(zhì)型-ANCA)陽性。約40%的患者可查到抗心磷脂抗體(ACL),少部分患者抗核抗體、類風濕因子(RF)陽性。影像學改變：胸部X線檢查在早期可發(fā)現(xiàn)無特征性肺部浸潤影或小泡狀浸潤影、雙側不規(guī)則的結節(jié)片狀陰影．肺空洞少見,可見繼發(fā)于肺泡毛細血管炎和肺出血的彌漫性肺實質(zhì)浸潤影。中晚期可出現(xiàn)肺|間質(zhì)纖維化?；罱M織檢查病理：病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道,病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死,無壞死性肉芽腫性炎,在小動脈、微動脈、毛細血管和靜脈壁上,有多核自細胞和單核細胞的浸潤,可有血栓形成。在毛細血管后微靜脈可見白細胞破碎性血管炎。腎臟病理特征為腎小球毛細血管叢節(jié)段性纖維素樣壞死、血栓形成和新月體形成,壞死節(jié)段內(nèi)和周圍偶見大量嗜中性粒細胞浸潤。免疫學檢查無或僅有稀疏的免疫球蛋白沉積。極少有免疫復合物沉積,這具有重要的診斷意義。肺組織活檢示肺毛細血管炎、纖維化,無或極少免疫復合物沉積。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等動脈的壞死性血管炎。4診斷本病診斷尚無統(tǒng)一標準,如出現(xiàn)系統(tǒng)性損害并有肺部受累、腎臟受累及出現(xiàn)可觸及的紫瘢應考慮MPA的診斷，尤其是還有MPO-ANCA陽性者。腎活檢及皮膚或其他內(nèi)臟活檢有利于MPA的診斷。部分患者需除外感染性心內(nèi)膜炎。確定診斷之前，需與PAN和WG相鑒別。以下情況有助于MPA的診斷：①中老年，以男性多見；②具有上述起病的前驅(qū)癥狀；③腎臟損害表現(xiàn)：蛋白尿、血尿或(及)急進性腎功能不全等；④伴有肺部或肺腎綜合征的臨床表現(xiàn)；⑤伴有胃腸道、心臟、眼、耳、關節(jié)等全身各器官受累表現(xiàn)；@ANCA陽性；⑦腎、肺活檢有助于診斷。5鑒別診斷PAN：本病主要累及中型和(或)小型動脈，無毛細血管、小靜脈及微動脈累及，是一種壞死性血管炎，極少有肉芽腫；腎損害為腎血管炎、腎梗死和微動脈瘤，無急進性腎炎，無肺出血。周圍神經(jīng)疾患多見(50％-80％)，約20％-30％有皮膚損害，表現(xiàn)為痛性紅斑性皮下結節(jié)，沿動脈成群出現(xiàn)。ANCA較少陽性(<20%),血管造影見微血管瘤、血管狹窄，中小動脈壁活檢有炎性細胞浸潤。5.2變應性肉芽腫性血管炎(Churg—StrassSyndrome):本病是累及小、中型血管的系統(tǒng)性血管炎，有血管外肉芽腫形成及高嗜酸細胞血癥，患者常表現(xiàn)為變應性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及腎臟，出現(xiàn)相應癥狀，可有ANCA陽性，但以核周型-ANCA陽性為多。WG:本病為壞死性肉芽腫性血管炎，病變累及小動脈、靜脈及毛細血管，偶可累及大動脈，臨床表現(xiàn)為上、下呼吸道的壞死性肉芽腫、全身壞死性血管炎和腎小球腎炎，嚴重者發(fā)生肺出血-腎炎綜合征，胞質(zhì)型-ANCA陽性(活動期陽性率達88%-96%)。肺出血-腎炎綜合征(Goodpasture'sSyndrome)：以肺出血和急進性腎炎為特征，抗腎小球基底膜抗體陽性，腎病理可見基底膜有明顯免疫復合物沉積。5.5狼瘡腎炎：具有典型系統(tǒng)性紅斑狼瘡表現(xiàn)，加上蛋白尿即可診斷，腎活檢見大量各種免疫復合物沉著，可與MPA鑒別。6治療方案及原則治療可分3個階段：誘導期、維持緩解期和治療復發(fā)。6.1誘導期和維持緩解期的治療6.1.1糖皮質(zhì)激索：潑尼松（龍）1mg/kg/d,晨頓服或分次服用，一般服用4-8周后減量，等病情緩解后以維持量治療，維持量有個體差異。建議小劑量潑尼松（龍）（10?20mg/d）維持2年或更長。對于重癥患者和腎功能進行性惡化的患者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5?1.0g靜脈滴注，每日或隔日1次，3次為1個療程，1周后視病情需要可重復。激素治療期間注意防治不良反應。不宜單用潑尼松治療，因緩解率下降，復發(fā)率升高。6.1.2環(huán)磷酰胺：可采用口服，劑量一般2-3mg/kg/d，持續(xù)12周。亦可采用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊療法，劑量0.5-1g/m2體表面積，每月1次，連續(xù)6個月，嚴重者用藥間隔可縮短為2-3周，以后每3個月1次，至病情穩(wěn)定1-2年（或更長時間）可停藥觀察?？诜涣挤磻哂跊_擊治療。用藥期間需監(jiān)測血常規(guī)和肝功能、腎功能。6.1.3硫嘩嘌呤：由于環(huán)磷酰胺長期使用不良反應多.誘導治療一旦達到緩解（通常4-6個月后）也可以改用硫唑嘌吟，1-2mg/kg/d口服，維持至少1年。應注意不良反應。6.1.4霉酚酸酯：1.0?1.5g/d，用于維持緩解期和治療復發(fā)的MPA,有一定療效，但資料較少，且停藥可能引起復發(fā)。6.1.5甲氨蝶呤：有報告甲氨蝶吟5-25mg，每周1次，口服或靜脈注射治療有效，應注意不良反應。6.1.6丙種球蛋白：采用大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）O.4/g/kg/d,3~5d為1個療程，部分患者有效。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物時可單用或合用。6.1.7血漿置換：對于就診時即已需透析的患者可能有益。由于目前資料尚不充分，應用血漿置換主要根據(jù)臨床經(jīng)驗，需要謹慎權衡血漿置換可能帶來的風險（如深靜脈置管相關并發(fā)癥、感染等）與其潛在獲益之間利弊。當同時出現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體、存在嚴重肺泡出血者或病程急性期存在嚴重腎臟病變時可考慮血漿置換。6.1.8生物制劑：針對腫瘤壞死因子TNF-a、CD20等的單克隆抗體，主要應用于難治性患者或經(jīng)常規(guī)治療多次復發(fā)患者，部分患者取得較好療效，但最終療效還需要更多的臨床資料證實。6.2暴發(fā)性MPA治療此時可出現(xiàn)肺-功能衰竭，常有肺泡大量出血和腎功能急驟惡化，可予以甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺聯(lián)合沖擊治療，以及支持對癥治療的同時采用血漿置換療法。每次置換血漿2?4L.每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。該療法對部分患者有效，不良反應有出血、感染等。血漿置換對肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明顯升高宜聯(lián)合血液透析治療。6.3透析和腎移植少數(shù)進入終末期腎功能衰竭者需要依賴維持性透析或進行腎移植，腎移植后仍有很少數(shù)患者會復發(fā)，復發(fā)后仍可用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。6.4其他對有腎損害的患者應嚴格將血壓控制在正常范圍內(nèi)，推薦使用血管緊張索轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。7預后經(jīng)治療90%的MPA患者能得到改善，75%的患者能完全緩解，約30%的患者在1-2年后復發(fā)。本病治療后的2、5年生存率約75%、74%。與PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活動、腎功能衰竭和繼發(fā)感染以及肺臟受累。疾病過程中應密切監(jiān)測ESR水平。MPA中ANCA的滴度與病情活動相關性較差。第7節(jié)白塞病l概述白塞病(Behcest'sDisease，BD)又稱貝赫切特病、口-眼-生殖器三聯(lián)征等。是一慢性全身性血管炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為復發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、關節(jié)、肺、腎、附睪等器官，大部分患者預后良好，眼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及大血管受累者預后不佳。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱為絲綢之路病。好發(fā)年齡為16—40歲。男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。2臨床表現(xiàn)本病全身各系統(tǒng)均可受累。有時患者需經(jīng)歷數(shù)年甚至更長時間才相繼出現(xiàn)多種臨床癥狀和體征?？谇粷儯簬缀?00%患者均有復發(fā)性、痛性口腔潰瘍(Adhthousulceration,阿弗他潰瘍)，多數(shù)患者為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，可為單發(fā)，也可成批出現(xiàn),圓形或橢圓形,邊緣清楚,深淺不一,底部有黃色覆蓋物,周圍為一邊緣清晰的紅暈，大約1?2周后自行消退而不留瘢痕。復發(fā)性口腔潰瘍是診斷本病的最基本必備癥狀。2．2生殖器潰瘍：約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似，但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇，愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊和陰莖等處。有患者可因潰瘍深而致大出血。2.3眼炎：約50%患者有眼炎，雙眼各組織均可累及。表現(xiàn)為視物模糊、視力減退、眼球充血、疼痛、畏光流淚、異物感、頭痛等，致盲率可達25%，是本病致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ?uveitis),可伴有或不伴有前房積膿，后葡萄膜炎和視網(wǎng)膜炎可影響視力。2.4皮膚病變：皮損發(fā)生率高，可達80％-98％，表現(xiàn)多種多樣，有結節(jié)性紅斑、膿皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹等。同一患者可有一種以上的皮損。特別有診斷價值的皮膚體征是結節(jié)紅斑樣皮損和對微小創(chuàng)傷(針刺)后的炎癥反應。神經(jīng)系統(tǒng)損害：又稱神經(jīng)白塞病，可有多部位受累，發(fā)病率約為5%?50%，少數(shù)(5%)可為首發(fā)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、Homer綜合征、假性球麻痹、癲癇、無菌性腦膜炎、視乳頭水腫、偏癱、失語、截癱、感覺障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少，表現(xiàn)為四肢麻木無力、周圍型感覺障礙等。神經(jīng)系統(tǒng)損害患者多數(shù)預后不佳，腦干和脊髓病