新生兒查房模板

查房時(shí)間2018-06-查房人：王露查房地點(diǎn)：新生兒科查房?jī)?nèi)容查房目的查房?jī)?nèi)容：一、 病史摘要出生體重3380g，生后哭聲尚可，反應(yīng)可，面5分鐘分別為10-10-10分。遂以"早產(chǎn)兒"于我接觸'感冒家屬"后患兒出現(xiàn)痰響，伴咳嗽、氣無(wú)呻吟，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹脹、腹瀉，遂以"肩身，床，住院號(hào)，男，因“咳嗽伴氣促2天”于2018年3月4日16：24收入我科，入院查體：T36.8°C，P138次/分，R70次/分，身長(zhǎng)50cm，頭圍34cm，胸圍32cm，腹圍30cm，患兒入院時(shí)咳嗽伴氣促，打噴嚏，喉間痰鳴，神清哭聲可，肌張力好，患兒系第3出生體重3380g，生后哭聲尚可，反應(yīng)可，面5分鐘分別為10-10-10分。遂以"早產(chǎn)兒"于我接觸'感冒家屬"后患兒出現(xiàn)痰響，伴咳嗽、氣無(wú)呻吟，無(wú)呼吸困難，無(wú)腹脹、腹瀉，遂以"（一） 家族史：父親姓名：文書(shū)年齡：30歲職業(yè)：自由血型：O型Rh陽(yáng)性健康狀況：體健.母親姓名：闞金金年齡：30歲職業(yè)：自由血型：A型Rh陽(yáng)性健康狀況：乙肝，母親孕期患病及治療情況：無(wú)（二） 入院診斷1、 新生兒肺炎（重癥）2、 早產(chǎn)兒3、 新生兒敗血癥（三） 輔助檢查（2018-03-04）0反應(yīng)蛋白，血分析:WBC8.9210M/L、RBC5.881S12/L、HGB199.00g/L、PLT291.0010A9/L、%GRAN43.50%、%LYM39.00%>CRP6.00mg/L。胸片：右下肺野見(jiàn)斑片狀密度增高影，邊界模糊。（2018-03-05）心肌酶譜:CK60U/L、CKMB50U/Lf。2018-03-05）C反應(yīng)蛋白，血分析（五分類(lèi)）:WBC7.2710人9兒、%GRAN46.90%、%LYM36.30%、CRP6.00mg/L。尿液檢查及大便常規(guī)等未見(jiàn)明顯異常。痰培養(yǎng)：未分離出致病菌，（四）治療經(jīng)過(guò)予以頭孢硫脒+哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合抗感染治療，予呼吸機(jī)輔助呼吸改善呼吸情況。繼續(xù)加強(qiáng)霧化化痰、拍背吸痰等對(duì)癥治療。二、 護(hù)理診斷1、21、2、3、4、5、6、7、8、與呼吸急促、患兒咳嗽反射功能不良及無(wú)力排痰有關(guān)與肺部炎癥有關(guān)與感染后機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)低于機(jī)體需要量，與吸吮、吞咽、消化功能差有關(guān)與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。與氣道管理不當(dāng)、驚厥、昏迷有關(guān)。氣體交換受損體溫調(diào)節(jié)無(wú)效營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有感染的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。焦慮（家屬） 與擔(dān)心孩子病情、經(jīng)濟(jì)及不能照顧患兒有關(guān)。三、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效 與呼吸急促、患兒咳嗽反射功能不良及無(wú)力排痰有關(guān)1、 密切觀察患兒呼吸、咳嗽情況。2、 加強(qiáng)患兒氧氣霧化吸入，定時(shí)翻身、拍背吸痰。（二）氣體交換受損 與肺部炎癥有關(guān)1、 給予箱內(nèi)吸氧，血氧飽和度維持在90%-93%。2、 使用CPAP輔助呼吸，以增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷。（三） 體溫調(diào)節(jié)無(wú)效 與感染后機(jī)體免疫反應(yīng)有關(guān)1、 置患兒于暖箱保暖，根據(jù)患兒日齡、體重、體溫調(diào)節(jié)箱溫，維持患兒中性溫度。2、 維持室溫在24-26°C，相對(duì)濕度在55%-65%。3、 暴露操作應(yīng)在輻射臺(tái)下進(jìn)行，盡量縮短操作時(shí)間。4、 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。（四） 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與吸吮、吞咽、消化功能差，禁食有關(guān)1、 監(jiān)測(cè)患兒24小時(shí)出入液量，維持出入平衡，進(jìn)行體重監(jiān)測(cè)，全面評(píng)估患兒營(yíng)養(yǎng)情況。2、 遵醫(yī)囑使用靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充患兒營(yíng)養(yǎng)及熱量。3、 患兒進(jìn)食情況差，遵醫(yī)囑予以鼻飼管胃內(nèi)注入，密切觀察患兒潴留量4、 及時(shí)對(duì)患兒病情進(jìn)行評(píng)估，視情況添加奶量。（五） 有感染的危險(xiǎn) 與免疫功能不足及皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)1、 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，強(qiáng)化洗手意識(shí)，嚴(yán)格控制醫(yī)源性感染。2、 遵醫(yī)囑聯(lián)合運(yùn)用抗生素治療，控制患兒感染。3、 用3%碳酸氫鈉進(jìn)行口腔護(hù)理，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止繼發(fā)性感染。4、 做好臍部的消毒工作。（六） 有窒息的危險(xiǎn) 與氣道管理不當(dāng)、驚厥、昏迷有關(guān)1、 取斜坡位，保持安靜，保持暖箱適宜的溫濕度，患兒氣道保持濕潤(rùn)。2、 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。3、 一切必要的治療和護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒的移動(dòng)和刺激，減少反復(fù)穿刺，防止誘發(fā)或加重顱內(nèi)出血。（七） 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩及護(hù)理不當(dāng)有關(guān)1、 調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，注意鼻塞與鼻子的連接，鼻部貼人工皮，預(yù)防壓傷。2、 使用鳥(niǎo)巢、被單包裹患兒，嚴(yán)防擦傷。3、 為患兒除去膠布等，動(dòng)作輕柔，嚴(yán)防撕脫傷。4、 保持患兒皮膚清潔干燥，防止紅臀及皮膚皺褶處皮損的發(fā)生。（八） 焦慮（家屬） 與擔(dān)心孩子病情、經(jīng)濟(jì)及不能照顧患兒有關(guān)1、 保持有效的溝通，及時(shí)準(zhǔn)確講解患兒病情，治療情況，減輕家屬焦慮，并取得家屬配合。2、 關(guān)心體貼家長(zhǎng)，耐心傾聽(tīng)，對(duì)于家長(zhǎng)的顧慮，及時(shí)給予相應(yīng)的回應(yīng)和解釋?zhuān)栽鲞M(jìn)彼此的信任感。3、 為家屬提供多種形式的宣教，用通俗易懂的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)。4、 給予積極暗示，了解家屬心理狀況，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、相關(guān)知識(shí)（一） 定義持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是指對(duì)有自主呼吸的患兒在整個(gè)呼吸周期（吸氣及呼氣相）均提供一定的正壓，以保持氣道處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，這種氣道擴(kuò)張壓稱(chēng)為持續(xù)氣道正壓（CPAP）o（二） 作用機(jī)制使患兒在吸氣、呼氣相均保持氣道內(nèi)有一定正壓的經(jīng)過(guò)加溫濕化的新鮮氣流，從而達(dá)到以下作用：1、 使萎陷的肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，提高氧合能力，改善換氣功能，升高PaO22、 克服呼吸道阻力，增加潮氣量，減少呼吸功消耗，改善通氣功能，降低PaCO23、 減少肺泡毛細(xì)血管淤血及滲出，減輕肺淤血水腫4、 保持呼吸道暢通，穩(wěn)定胸廓框架結(jié)構(gòu)，刺激肺牽張感受器，防止呼吸道、胸廓塌陷及氣道阻塞導(dǎo)致的早產(chǎn)兒呼吸暫停適應(yīng)癥1、 用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6時(shí)，PaO2<50-60mmHg、PaCO2<50-70mmHg,并具備以下條件者：2、 患兒呼吸頻率增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象3、 胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細(xì)顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全等治療呼吸窘迫綜合征NRDS：NRDS患兒肺順應(yīng)性降低，引起肺泡萎陷，功能殘氣量、動(dòng)脈血氧分壓下降。CPAP的作用機(jī)制主要是使肺泡穩(wěn)定擴(kuò)張，增加肺功能殘氣量，改善氧合。輕中度NRDS可以使用鼻塞CPAP，一般開(kāi)始應(yīng)用的氣道壓力為4?6cmH20。如病情需要可每次調(diào)高1-2cmH20，一般不超過(guò)8cmH20，預(yù)防肺損傷。CPAP過(guò)高可使肺泡過(guò)度擴(kuò)張，降低了肺順應(yīng)性和肺泡通氣，影響靜脈回心血流量和心搏出量,反而使血氧分壓減少和二氧化碳潴留當(dāng)CPAP已高，吸入氧濃度大于0.6,Pa02<50mmHg,應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣。禁忌癥1、 肺氣腫：肺氣腫患兒肺泡已明顯擴(kuò)張，如再增加氣道正壓，有使肺泡破裂的危險(xiǎn)2、 氣胸:應(yīng)用CPAP可使肺泡破裂處加大或更不易閉合3、 使用CPAP時(shí)心搏出量減少,故休克、循環(huán)血量不足時(shí)應(yīng)慎用4腹脹：CPAP可抑制胃腸蠕動(dòng)，使胃腸脹氣，而且氣道正壓可將氣體壓向胃內(nèi)，引起腹脹，嚴(yán)重者可引起穿孔，故腹脹患兒應(yīng)屬禁忌5、 呼吸淺表而無(wú)有效呼吸者6、 未經(jīng)治療的先天性膈疝，應(yīng)用可出現(xiàn)腹脹，進(jìn)一步壓迫胸腔臟器7、 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓8、 顱內(nèi)壓力>20mmHg9、 面部、口腔、食道、和顱骨近期做過(guò)外科手術(shù)或受過(guò)傷10、 急性鼻竇炎、鼻出血11、 已知或懷疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病12、 體重小于1000克的早產(chǎn)兒13、 呼吸衰竭晚期或中樞性呼吸衰并發(fā)癥及預(yù)防1、 氣壓傷CPAP相對(duì)比機(jī)械通氣安全，機(jī)械通氣所發(fā)生的氣胸是CPAP的3倍。CPAP壓力過(guò)高，可導(dǎo)致肺靜態(tài)順應(yīng)性下降，肺氣壓傷的發(fā)生，與CPAP壓力直接相關(guān)。壓力達(dá)到順應(yīng)性曲線上升緩慢部分時(shí)，潮氣量減少。根據(jù)肺部病變情況及肺順應(yīng)性變化，及時(shí)調(diào)整CPAP壓力,預(yù)防和減少氣壓傷的發(fā)生。2、 腹脹經(jīng)鼻塞或鼻咽CPAP治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴(yán)重者可阻礙膈肌運(yùn)動(dòng)而對(duì)呼吸造成影響。腹脹在出生體重較輕的早產(chǎn)兒尤其多見(jiàn)，可能與早產(chǎn)兒腸蠕動(dòng)功能不成熟有關(guān)。為防止腹脹，可置胃管排氣3、 鼻粘膜損傷（1） 鼻塞固定過(guò)緊，可壓迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮膚損傷（2） 鼻塞不要固定過(guò)緊，每2小時(shí)放松一次（3） 定時(shí)檢查鼻塞位置是否正常4、 對(duì)心血管的影響（1） 如CPAP過(guò)高，胸腔內(nèi)的壓力也隨之增加，可使血流淤積在肺的毛細(xì)血管床中。（2） 肺過(guò)度膨脹也可以使肺血回流到右心室減少，肺血管阻力增加引起心輸出量減少。（3） 血流通過(guò)卵圓孔發(fā)生右向左分流。（4） 根據(jù)患兒病情調(diào)節(jié)合適的CPAP壓力5、 二氧化碳潴留（1） 由于CPAP增加氣道阻力，使CO2排出困難，可能會(huì)發(fā)生CO2潴溜（2） 根據(jù)患兒病情選擇合適的壓力，并定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯ㄆ撸〤PAP的撤離1、 當(dāng)CPAP為2-3cmH2O2、 病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终?小時(shí)以上3、 可撤離CPAP，改用頭罩吸氧4、 Fi02調(diào)高0.05?0.10,以維持正常功能殘氣量，防止Pa02降低5、 然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低Fi02，直至呼吸空氣后，撤去頭罩（八） 護(hù)理要點(diǎn)1、 調(diào)節(jié)好患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜過(guò)緊，每?jī)尚r(shí)應(yīng)放松一次.以防止鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔組織壞死2、 調(diào)節(jié)好CPAP壓力及吸氧濃度，使患兒經(jīng)皮測(cè)血氧飽和度和血?dú)饩S持在正常范圍之內(nèi)，并做好記錄。3、 根據(jù)患兒病情需要，一般2-4小時(shí)進(jìn)行一次口咽部、鼻腔吸痰，同時(shí)可備復(fù)蘇囊正壓給氧。4、 進(jìn)行CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹，使膈肌上升而影響呼吸，必要時(shí)插胃管行胃腸減壓。5、 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，做好呼吸回路管道和接頭的消毒。每次使用后對(duì)儀器進(jìn)行終末清潔消毒（呼吸回路管道一用一消毒，長(zhǎng)期使用者每周更換一次）6、 將患兒置輻射臺(tái)或暖箱中保暖，保持患兒的適中溫度。7、 使用CPAP過(guò)程中，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，加強(qiáng)手衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。8、 嚴(yán)觀病情變化，做好記錄。（九） CPAP的療效判斷1、 顯效：患兒安靜，呼吸平穩(wěn)，面色紅潤(rùn)，反應(yīng)好，心音有力，四肢溫暖，肌張力正常，Sa02N90%2、 好轉(zhuǎn)：患兒安靜，呼吸淺促，偶有呼吸暫停，面色紅潤(rùn)，唇周發(fā)紺改善，四肢涼，肌張力正常，SaO2N85%3、 無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，血?dú)饨Y(jié)果無(wú)改善（十）CPAP的操作流程1、 先接上主機(jī)和空壓機(jī)電源。2、 加蒸餾水，一般加到最大刻度以下一橫指那位置。3、 開(kāi)空壓機(jī)電源開(kāi)關(guān)，當(dāng)壓力表指針達(dá)到綠色范圍時(shí)候會(huì)聽(tīng)到主機(jī)有報(bào)警聲，那是正?，F(xiàn)象，然后接上氧氣后報(bào)警聲音會(huì)自動(dòng)消掉，如果沒(méi)有消音唯一的原因就是兩邊氣源壓力不平衡，要檢查空壓機(jī)壓力指針到了綠色范圍沒(méi)有，如果空氣壓力正常的話，就是氧氣壓力有問(wèn)題，可能壓力太低或者太高，要調(diào)節(jié)平衡好就行，兩邊壓