新生兒急腹癥的診斷和治療

新生兒急腹癥的診斷和治療南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院新生兒外科唐維兵急腹癥：各種原因所致的腹部臟器的急性病，以急性腹痛為特征，病因復(fù)雜，起病急、發(fā)展快、病情重、變化多。按病變性質(zhì)分：炎癥性、破裂或穿孔性、梗阻或絞窄性、出血性、損傷性。新生兒急腹癥：各種原因所致的腹部臟器的急性病，以急性腹脹、嘔吐、出血為特征，病因一以消化道畸形為主，起病急一出生即起病，發(fā)展快、病情重。按病變性質(zhì)分：梗阻性、炎癥性、穿孔性、出血性、損傷性、缺損型診斷原則一七問(wèn)：1、誘因：進(jìn)食、生產(chǎn)過(guò)程等，2、嘔吐物性質(zhì)：胃液：十二指腸乳頭以上梗阻，膽汁性一小腸梗阻；糞汁性一低位梗阻，3、腹脹部位：上腹脹一上消化道梗阻，全腹脹一低位梗阻、腹腔積液，4、胎便排出：無(wú)一腸閉鎖；有一巨結(jié)腸等，5、伴隨癥狀：黃疸、貧血、休克等，6、診治經(jīng)過(guò)：手術(shù)史、人工輔助通便等，7、產(chǎn)前檢查：腸腔擴(kuò)張、異常包塊、鈣化斑等診斷原則一七查：1、一般情況：神志、面色、表情等，2、生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等，3、腹部視診：全腹脹：腸梗阻、腹膜炎，腹式呼吸減弱或消失一腹膜炎，4、腹部觸診：壓痛、肌緊張；腹部包塊、肝脾大小，5、腹部叩診：注意有無(wú)移動(dòng)性濁音6、腹部聽(tīng)診：對(duì)腸蠕動(dòng)功能作出判斷，7、直腸指診：有無(wú)肛門(mén)異常、有無(wú)胎便、有無(wú)血便診斷原則一五輔檢：1、實(shí)驗(yàn)室檢查：血Rt（WBC、HB）、血生化、糞Rt+OB、血培養(yǎng)2、X線檢查：重要一胸腹立位片膈下游離氣體、腸梗阻的部位和程度、腸壁、門(mén)V積氣3、B超：實(shí)質(zhì)臟器的損傷、破裂、出血、占位，4、CT:對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、腸扭轉(zhuǎn)、NEC有重要價(jià)值，5、診斷性腹腔穿刺—腹腔積液（血）消化道系統(tǒng)的胚胎發(fā)育：E4w:胚盤(pán)向腹側(cè)包繞、彎曲形成原始消化管即原腸，原腸從頭到尾分為前腸、中腸、后腸oE5w：前腸分化為咽、食道、胃至十二指腸降部膽胰管開(kāi)口處以及肝外膽道、胰腺，中腸分化為膽胰管開(kāi)口以遠(yuǎn)的十二指腸至橫結(jié)腸右2/3,后腸分化為橫結(jié)腸左1/3至肛管上段。E6w:內(nèi)臟突出至腹腔外形成生理性臍疝。E10w：內(nèi)臟回納至腹腔，腹腔關(guān)閉。E16w：胃腸功能建立，吞咽羊水，消化道內(nèi)出現(xiàn)液體新生兒常見(jiàn)急腹癥：先天性胃壁肌層缺損，腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)，腸閉鎖，胎糞性腹膜炎，腸扭轉(zhuǎn)，消化道穿孔，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎，重癥先天性巨結(jié)腸，肛門(mén)閉鎖，實(shí)質(zhì)性臟器出血、破裂，腹裂、臍膨出先天性胃壁肌層缺損一概況：少見(jiàn)，生后正常，多于生后3?5天突發(fā)穿孔，手術(shù)時(shí)確診。病因：胚胎發(fā)育異常，胃壁局部缺血，胃內(nèi)壓增高。部位：賁門(mén)一胃底一前壁一胃竇，局部破裂穿孔，周?chē)虾谏Ｏ忍煨晕副诩尤睋p一診斷：癥狀：生后3-5天突然腹脹、拒奶、氣急；體征：面色蒼白、休克、腹脹如鼓、腹式呼吸消失、腹壁紅、亮、腫、肌緊張、移動(dòng)性濁音；X線：腹腔大量游離氣體、巨大氣液平、胃泡消失先天性胃壁肌層缺損一治療：糾正水、電、酸堿紊亂，糾正休克、腹穿減壓，緊急修補(bǔ)穿孔；術(shù)后綜合支持治療一重要。預(yù)后：90年代前：九死一生，世紀(jì)末：50%存活，新世紀(jì)70-80%腸旋轉(zhuǎn)不良：胚胎期腸管以腸系膜上動(dòng)脈為軸心的旋轉(zhuǎn)或固定異常，使腸管位置變異或系膜附著不全，引起上消化道梗阻和腸扭轉(zhuǎn)腸壞死。腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷：產(chǎn)前超聲：羊水過(guò)多、雙、三泡征；生后診斷：膽汁性嘔吐，腹不脹，有胎便排出，影像學(xué)檢查：胸腹立位片：雙、多泡征，GI:十二指腸梗阻，BE：回盲部位置異常？CT增強(qiáng)：腸系膜上A位置異常腸旋轉(zhuǎn)不良伴中腸扭轉(zhuǎn)：中腸扭轉(zhuǎn)診斷：膽汁性嘔吐，便血，腹痛、腹脹，腹膜炎體征。后果：中腸壞死-死亡。早期診斷、急診手術(shù)腸閉鎖：定義：腸道閉塞、斷裂。病因：管腔空化障礙、腸扭轉(zhuǎn)壞死、血運(yùn)障礙。癥狀：膽汁性嘔吐，腹脹，無(wú)胎便排出。體征：腹脹如鼓：肛檢：無(wú)胎便（特征）腸閉鎖診斷：產(chǎn)前診斷：羊水過(guò)多，超聲：腸腔擴(kuò)張。生后診斷：膽汁性嘔吐，腹脹進(jìn)行性加重，無(wú)胎便排出；影像學(xué)檢查：胸腹立位片：腸梗阻、大液平胎糞性腹膜炎：胎兒期發(fā)生腸道穿孔，胎糞進(jìn)入腹腔引起的無(wú)菌性化學(xué)性腹膜炎。分型：腹膜炎型：嘔吐、腹脹、腹膜炎；腸梗阻型：嘔吐、腹脹、腸梗阻；無(wú)癥狀型。產(chǎn)前超聲：腹腔內(nèi)鈣化斑塊，羊水多，腹水，腸腔擴(kuò)張?zhí)ゼS性腹膜炎一診斷：產(chǎn)前超聲異常，生后：膽汁性或糞汁性嘔吐，腹脹、腹壁發(fā)紅、觸痛、腹膜炎，胎便：有或無(wú)胎便；輔檢：X線：鈣化斑、液氣平，包裹性液氣腹。CT胎糞性腹膜炎一治療：檢查異常但無(wú)癥狀：不需治療；腹膜炎或腸梗阻：盡早手術(shù)；腹膜炎型：腸管通暢：?jiǎn)渭兏骨灰?；有腸閉鎖或壞死：切除吻合或造痿；腸梗阻型：分離粘連、腸管切除吻合或造痿。預(yù)后：死亡率:20-30%；重點(diǎn)：圍手術(shù)期管理腸扭轉(zhuǎn):各種原因引起局部腸系膜發(fā)育異常或異常索帶的牽引造成腸管扭轉(zhuǎn)。胎兒期扭轉(zhuǎn)，生后多已發(fā)生壞死。胎兒期系膜異常或有異常索帶，生后腸管充氣或進(jìn)食，重量改變引起扭轉(zhuǎn)或血供障礙，需緊急手術(shù)挽救腸管腸扭轉(zhuǎn)一診斷：膽汁性嘔吐，腹脹進(jìn)行性加重，腸鳴音亢進(jìn)一減弱，腹膜炎，血便或肛門(mén)停止排便排氣；X線：腸梗阻；CT：螺旋征腸扭轉(zhuǎn)一治療：早期診斷、早期治療；手術(shù)方法：扭轉(zhuǎn)復(fù)位，扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腸切除腸吻合；扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腸切除腸造痿；預(yù)后：取決于感染、中毒程度；取決于剩余腸管長(zhǎng)度消化道穿孔：各種原因引起胃腸道破裂、消化液及糞便外流造成化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎。變化迅速、進(jìn)展快，缺乏典型表現(xiàn)穿孔原因與部位術(shù)前不易明確?？砂l(fā)生任何部位，主要在小腸特別是回腸，其次結(jié)腸，少部分廣泛分布。穿孔原因多，分繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性:新生兒際成胃壁肌層缺損、巨結(jié)腸、腸閉鎖等。特發(fā)性，醫(yī)源性消化道穿孔一診斷：病史：多發(fā)生于生后3?16天，全腹脹92%,可以是反復(fù)腹脹后突然加重如NEC、HD、IA等；亦可是原不明顯而突然加劇如肌層缺損、特發(fā)性穿孔等。嘔吐也是早期、常見(jiàn)癥狀，其它包括便血、不解胎便或排便困難、呼吸困難。對(duì)非特異性表現(xiàn)需注意：發(fā)熱、激惹或嗜睡、拒奶、體溫不升、反應(yīng)突然轉(zhuǎn)差、呻吟、休克等，與感染、敗血癥等表現(xiàn)無(wú)顯著區(qū)別。體征：腹脹明顯，腹壁靜脈曲張，腹壁發(fā)亮紅腫、肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失。腹腔穿刺獲可以排出氣體、或渾濁、糞便樣液體。部分患兒出現(xiàn)陰囊水腫、積液、發(fā)紫。X線：膈下游離氣體影（占83%）,也可表現(xiàn)為氣腹伴腹水、氣腹伴梗阻等。消化道穿孔一治療：手術(shù)方法取決于：穿孔部位；腸壞死腹膜炎的程度；遠(yuǎn)端腸管的功能。手術(shù)方法：簡(jiǎn)單修補(bǔ)縫合；腸切除+吻合；腸切除+造痿；單純腹腔引流術(shù)。并發(fā)癥：敗血癥；切口感染；MODS；吻合口痿；短腸綜合征；死亡率高一20?30%新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：是新生兒特有的腸道炎癥，為小腸、結(jié)腸廣泛出血壞死的一種急腹癥，是NICU的常見(jiàn)并發(fā)癥，確切病因和發(fā)病機(jī)制不清楚；發(fā)病率：每個(gè)國(guó)家報(bào)道不一，90%以上為早產(chǎn)兒，0.1-0.3%活產(chǎn)嬰兒，1-5%ofallNICUadmissions，5-10%ofallverylowbirthweight；高危因素：早產(chǎn)低體重-最密切，早產(chǎn)低體重兒胃腸發(fā)育不成熟，胃液胰液分泌少，細(xì)菌繁殖多；杯狀。分泌黏液少，細(xì)菌易移位。足月兒僅占NEC的7-13%,喂養(yǎng)：70%的NEC發(fā)生于開(kāi)始喂養(yǎng)后，配方奶---滲透壓高，缺乏生長(zhǎng)因子和免疫因子、損傷腸粘膜，誘發(fā)細(xì)菌移位；腸道缺血缺氧：腸黏膜損傷；感染：細(xì)菌過(guò)渡增殖，腸道菌群減少；藥物：氨茶堿等黃嘌吟衍化物降低腸道活性并代謝產(chǎn)生氧自由基，吲哚美辛引起血管收縮，增加腸系膜血管阻力，減少血流病理：腸粘膜受損：早產(chǎn)兒腸免疫、粘膜屏障功能低、通透性高、腸動(dòng)力低、消化酶少，缺血損傷：各種應(yīng)激致腸粘膜血流減少一細(xì)胞缺氧、損傷，高滲奶一損傷腸上皮，細(xì)菌定植、移位一感染；80%的NEC患兒有內(nèi)毒素血癥，血培養(yǎng)G-陽(yáng)性，各種炎癥介質(zhì)增加粘膜通透性一細(xì)菌移位一產(chǎn)生炎癥介質(zhì)毒素?fù)p傷腸上皮，細(xì)胞因子一各種因子EGF、PAF、氧自由基連鎖反應(yīng)及強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，損傷腸粘膜和腸壁臨床表現(xiàn)：早期：輕微腹脹、輕微觸痛。進(jìn)展期：腹脹明顯、腹部觸痛、觸及腸祥。后期：腹部觸痛、腹壁發(fā)紅發(fā)硬、腹部有團(tuán)塊、捻發(fā)音、陰囊水腫脫色，腸鳴音減弱或消失。NEC三聯(lián)癥：腹脹、便血、喂養(yǎng)不耐受實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞升高或降低，尤以中性粒為著，血小板減少，降低則預(yù)后不良。大便隱血陽(yáng)性，血?dú)猓捍帷Ｎ⑸飳W(xué)：血培養(yǎng)30-50%陽(yáng)性：大腸埃希氏菌、肺炎克雷白桿菌、金葡菌等;大便培養(yǎng)：大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸球菌等；腹腔滲液培養(yǎng):大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、腸球菌等關(guān)于腸壁積氣和門(mén)靜脈積氣：腸壁積氣：主要成分是氫，是細(xì)菌代謝產(chǎn)物，發(fā)生率：19-98%,喂養(yǎng)過(guò)得比未喂養(yǎng)的多見(jiàn)。積氣是暫時(shí)性的，在其他疾病如HDEC、IA也可見(jiàn)，不表示疾病嚴(yán)重程度，不是絕對(duì)手術(shù)指征。門(mén)V積氣：細(xì)菌侵入引起腸壁氣體積聚并擴(kuò)散至放射狀門(mén)靜脈系統(tǒng)。發(fā)生率10-30%，門(mén)V積氣是短暫的，大范圍腸管壞死病例出現(xiàn)率高。治療：非手術(shù)治療（I期和部分II期或無(wú)腸壞死、穿孔、腸梗阻或出血不止證據(jù)時(shí)），停止喂養(yǎng)、胃腸減壓，液體復(fù)蘇，廣譜抗生素的使用（不僅要針對(duì)厭氧菌，球菌也要兼顧），多巴胺5-15ug/Kg.min,改善腸道微循環(huán)，增加心排出量，治療休克，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化、血培養(yǎng)，密切臨床觀察：經(jīng)常反復(fù)體檢、每隔6-8小時(shí)X光和血液檢測(cè)。療程：1-2周，腹片緩解，大便隱血轉(zhuǎn)陰，癥狀消失，血指標(biāo)正常。喂養(yǎng)：從5%的糖水和低滲透壓奶開(kāi)始，由少到多。手術(shù)治療（laparotomy）（〉25%）：目的：切除壞死腸管，盡量保留腸管的長(zhǎng)度。理想的手術(shù)時(shí)機(jī)：腸管發(fā)生全層壞死但未穿孔（很難確定和把握），初期床邊腹腔引流（peritonealdrain），局麻下右下腹置入腹腔引流管：引流出氣體和滲液，緩解腹脹和毒素吸收，適應(yīng)癥：極低體重兒;體重大于1500g但全身情況極差不能耐受剖腹手術(shù)。56%需再剖腹手術(shù)。建議：把PD作為極低體重兒或生命不穩(wěn)定患兒在進(jìn)行。手術(shù)前的復(fù)蘇和維持穩(wěn)定的最初治療手段。建議：引流24小時(shí)無(wú)改善者即作剖腹手術(shù)：壞死腸管切除+腸造痿術(shù)（被認(rèn)為是經(jīng)典術(shù)式，最好雙腔，便于日后處理），壞死腸管切除+一期吻合（適用于病變范圍局限），單純減壓或/和腹腔引流術(shù)（適用于病情危重、腸管病變廣泛難以承受手術(shù)），其它：吻合+造痿；修補(bǔ)+造痿。術(shù)后并發(fā)癥：腸管繼發(fā)壞死和穿孔，吻合口痿，腹腔殘余感染，腸粘連腸梗阻，造痿并發(fā)癥：造痿口狹窄、脫垂、回縮、周?chē)つw潰瘍，早產(chǎn)兒相關(guān)疾病先天性巨結(jié)腸：定義:神經(jīng)嵴細(xì)胞向消化道遷移增殖障礙導(dǎo)致消化道缺乏神經(jīng)細(xì)胞，病變腸管痙攣狹窄，出現(xiàn)排便困難和腸梗阻的一種消化道發(fā)育異常性疾病。發(fā)病率：逐漸上升。結(jié)局：長(zhǎng)期慢性腸梗阻影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，引起腸道感染壞死、多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致患兒死亡。癥狀:胎便排出困難，腹脹，嘔吐。體征：腹脹、腹壁靜脈顯露。直腸指檢裹指感或爆破征診斷方法:灌腸造影，肛門(mén)直腸抑制反射，直腸粘膜活檢，直腸全層活檢內(nèi)科治療:禁食，胃腸減壓，開(kāi)塞露通便，清潔回流灌腸，留置肛管外科治療一切除無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞腸管：先造痿二期根治，一期根治，經(jīng)肛門(mén)手術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡輔助手術(shù)肛門(mén)直腸畸形：癥狀:生后無(wú)胎便排出，腹脹逐漸加重，嘔吐；體征：腹脹、腹壁靜脈顯露，會(huì)陰區(qū)無(wú)肛門(mén)開(kāi)口方案：低位：一期會(huì)陰肛門(mén)成形術(shù)；中位：后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)；高位：后矢狀入路肛門(mén)成形術(shù)；分期手術(shù)：一期造痿，二期后矢狀入路肛門(mén)成形，三期關(guān)痿；新生兒肝脾破出血：罕見(jiàn)，具有不可預(yù)見(jiàn)和不可預(yù)防性。癥狀和體征缺乏特異性主要原因:產(chǎn)傷：直接損傷一對(duì)著肝脾進(jìn)行心肺復(fù)蘇韌帶撕裂；凝血障礙（Vk缺乏）、細(xì)菌感染；其它包括胎兒紅細(xì)胞增多癥、先天性梅毒、孕母糖尿病等引起的肝脾腫大以及肝脾血管瘤、血友病等；產(chǎn)傷:主要是機(jī)械性因素，高危因素包括巨大兒、早產(chǎn)兒、產(chǎn)鉗助娩、胎吸助娩、異常胎先露和產(chǎn)程延長(zhǎng)等新生兒肝脾脆而嫩，體積相對(duì)較大，胸腹壁肌肉薄弱，在分娩過(guò)程中，任何外力作用于胎兒，如產(chǎn)道壓力、牽引和手術(shù)操作所產(chǎn)生的壓力，再加上骨盆狹窄、胎位異?；蛱狠^大等因素都可致肝脾損傷；異常分娩常并發(fā)胎兒宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)窘迫，導(dǎo)致缺氧缺血，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁完整性破壞而出血，對(duì)這些患兒需警惕肝脾出血的發(fā)生；病理分娩史，生后反蒼