無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書(shū)

無(wú)痛人工流產(chǎn)手術(shù)協(xié)議書(shū)姓名:年齡：生育史：繼往病史：藥物過(guò)敏史：術(shù)前診斷：全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無(wú)痛人流）是對(duì)孕10周以?xún)?nèi)的妊娠采用人工流產(chǎn)的方法結(jié)合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補(bǔ)救措施，該項(xiàng)技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)時(shí)的疼痛，但現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)手段不能完全避免，在無(wú)痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的少數(shù)并發(fā)癥和極少數(shù)病人可出現(xiàn)手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險(xiǎn)。一、 無(wú)痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現(xiàn)出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合征、子宮穿孔或術(shù)后陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過(guò)敏性休克，心肝腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害）。術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，偶爾導(dǎo)致窒息。術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。其它難以預(yù)料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。二、 為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：請(qǐng)您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等。三、術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后病人達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)后方可在家屬陪同下離院。麻醉后24小時(shí)內(nèi)不飲酒、不駕車(chē)、不登高、不操作復(fù)雜儀器。麻醉后3小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無(wú)痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數(shù)人可能出現(xiàn)的術(shù)后宮縮痛。其他：本人自愿要求行無(wú)痛人流術(shù)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔(dān)無(wú)痛人流術(shù)所增加的醫(yī)療費(fèi)用?；颊吆停ɑ颍┘覍俸炞郑横t(yī)生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：日期：日期：無(wú)痛人流手術(shù)知情同意書(shū)孕婦姓名性別年齡民族門(mén)診號(hào)于―年_月__日在你院就診，末次月經(jīng)：年—月—日。初步診斷：我們要求（或選擇）在你院做無(wú)痛人工流產(chǎn)（負(fù)壓吸宮、鉗刮）手術(shù)終止妊娠。醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)說(shuō)明了有關(guān)手術(shù)的各種問(wèn)題，如無(wú)痛人工流產(chǎn)的危險(xiǎn)性，無(wú)痛人工流產(chǎn)可能發(fā)生的問(wèn)題等。有關(guān)此手術(shù)中及手術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題如下，包括（但不限于）：□1麻醉異外，如麻藥過(guò)敏、心、腦系統(tǒng)意外等（麻醉醫(yī)師祥細(xì)交待）；□2人工流產(chǎn)綜合征反應(yīng)；□3空吸、漏吸或?qū)m腔組織殘留，必要時(shí)可能二次清宮，有子宮穿孔子的可能；□4子宮穿孔，必要時(shí)需剖腹探查；□5術(shù)中、術(shù)后出血；□6偶有羊水栓塞發(fā)生；□7術(shù)后可能偶發(fā)宮腔粘連、月經(jīng)紊亂、繼發(fā)閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等情況；□8術(shù)后盆腔感染；□9術(shù)中由于麻醉的作用，患者有不同程度的頭昏、心慌，少數(shù)患者有各種幻覺(jué)發(fā)生；口10其他不可預(yù)見(jiàn)情況。手術(shù)前后的注意事項(xiàng)：1手術(shù)前后應(yīng)按照醫(yī)生的要求完善各項(xiàng)檢查及其它相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；2手術(shù)應(yīng)在檢查無(wú)陰道炎或其它急性炎癥，無(wú)各種急性病或急性傳染病，當(dāng)日兩次體溫V37,"50C時(shí)方可進(jìn)行；3術(shù)后休息半月；口4術(shù)后注意清潔衛(wèi)生、保持外陰清潔；5術(shù)后一月內(nèi)禁止性生活及盆??；6術(shù)后出現(xiàn)下腹痛逐漸加重、陰道出血多于月經(jīng)量或出血持續(xù)二周以上且血量不見(jiàn)減少、早孕反應(yīng)依舊存在、發(fā)熱等情況，要及時(shí)就診；口7術(shù)后半月內(nèi)禁食辛辣、生冷，同時(shí)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感冒及其它疾病發(fā)生；□8按醫(yī)生指導(dǎo)服藥；□9術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮干凈后3—7天復(fù)查或并采取避孕措施。我們已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解以上手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其中的疑問(wèn)已得到經(jīng)治醫(yī)生的解答，對(duì)醫(yī)生的告知表示完全理解，對(duì)人工流產(chǎn)手術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的各種問(wèn)題能夠諒解。經(jīng)慎重考慮后，我們決定愿意與醫(yī)院醫(yī)生合作，（同意或不同意）實(shí)施手術(shù)。該格式文本系醫(yī)院提供，有關(guān)內(nèi)容是醫(yī)師向我進(jìn)行口頭詳細(xì)告知時(shí)填寫(xiě)，勾畫(huà)選擇的內(nèi)容是當(dāng)面確認(rèn)的真實(shí)內(nèi)容。我同意使用該文本。孕婦簽名：或法定監(jiān)護(hù)人簽名:與孕婦的關(guān)系:主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名:日期：—年__月—日術(shù)前應(yīng)簽署無(wú)痛苦胃鏡檢查知情同意書(shū).對(duì)于高齡或患有心血管,呼吸道，內(nèi)分泌及肝腎疾病者,應(yīng)嚴(yán)格篩選,并做好針對(duì)性的準(zhǔn)備.常規(guī)胃鏡檢查的禁忌證同樣是無(wú)痛苦胃鏡檢查的禁忌證[[2].下列情況也不宜進(jìn)行無(wú)痛苦胃鏡檢查：①容易引起窒息的疾病，如痰多者，胃醋留者,胃內(nèi)有大量積血者;②心率在50次/min以下者;③嚴(yán)重奸癥及過(guò)度肥胖者;④孕婦及哺乳期婦女;⑤所用藥物過(guò)敏者.總之，借助于麻醉技術(shù),在胃鏡檢查中，可以大大減輕或消除病員在檢查中的生理和心理的痛苦，也便于醫(yī)生操作，值得推廣,并可類(lèi)推于其他內(nèi)鏡檢查.(十四)電子胃鏡檢查預(yù)約通知單姓名(門(mén)診，病房—科—房)預(yù)約檢查日期：―年—月—日上午—至—時(shí)"知情書(shū)"請(qǐng)仔細(xì)閱讀后選擇其中之一簽名電子胃鏡檢查電子胃鏡檢查經(jīng)多年臨床實(shí)踐及廣泛應(yīng)用，已證實(shí)它有很高的安全性，但也有可能發(fā)生下述并發(fā)癥：(1)心腦肺血管意外；⑵嚴(yán)重出血；⑶消化道穿孔；咽喉部擦傷；感染；非穿透性氣腹等并發(fā)癥.一般并發(fā)癥的發(fā)生率小于1%。.清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查(俗稱(chēng):無(wú)痛電子胃鏡檢查)"清醒鎮(zhèn)靜電子胃鏡檢查"是采用一種或多種藥物使患者安靜，不焦慮,可減少一般電子胃鏡檢查時(shí)的痛苦感，深受廣大患者歡迎被廣泛應(yīng)用，已證實(shí)它有很高的安全性.但除了上述電子結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥外還有可能發(fā)生：(1)呼吸抑制；(2)心跳驟停等并發(fā)癥.并發(fā)癥發(fā)生率小于0."5%o.本人已詳細(xì)閱讀以上告知內(nèi)容，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的解釋清楚，理解，經(jīng)慎重考慮，我同意接受檢查.患者簽名：家屬簽名：注意事項(xiàng)：1,檢查前一天晚上八時(shí)后至檢查前禁食(包括藥物)，口干者可飲少量開(kāi)水.2,年老體弱者做"無(wú)痛電子胃鏡檢查"需一人陪同.未按上述準(zhǔn)備者，不予檢查."無(wú)痛電子胃鏡檢查"完畢后需交一定的費(fèi)用沖請(qǐng)單不含該費(fèi)用.咽喉局麻者檢查