社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì))

社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP是威脅人類(lèi)健康的常見(jiàn)感染性疾病之一，其致病原的組成和耐藥特性在不同國(guó)家、不同地區(qū)之間存在著明顯差異，而且隨著時(shí)間的推移而不斷變遷。近年來(lái)，由于社會(huì)人口的老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP的診治面臨許多新問(wèn)題。最近，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)完成了兩項(xiàng)較大樣本的全國(guó)性CAP流行病學(xué)調(diào)查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合國(guó)夕卜CAP診治方面的最新研究進(jìn)展，對(duì)1999年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案））進(jìn)行了適當(dāng)修改，旨在指導(dǎo)臨床建立可靠的診斷，全面評(píng)估病情，確定處理方針，改善預(yù)后，盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療，減少抗生素選擇的壓力，延緩耐藥，節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源。一、 CAP的臨床診斷依據(jù)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC>10X109/L或〈4X109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5?胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1?4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。二、 CAP的病原學(xué)診斷病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法：見(jiàn)表1。表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢査培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸免疫層析法檢測(cè)肺引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積革蘭染色+－炎鏈球菌抗原（針對(duì)成人肺炎鏈球菌感液、肺活肺活檢標(biāo)本、尿液染的快速診斷方法）經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的厭氧菌下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸革蘭染色+分枝桿菌引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本痰液、肺活檢標(biāo)本、胸腔積液、經(jīng)纖萋尼染色++PPD試驗(yàn)、組織病理軍團(tuán)菌屬維支氣管鏡或人工氣道吸引的下呼FA（嗜肺軍團(tuán)IFA、EIA尿抗原（主要針對(duì)嗜吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、雙份血清、尿液菌）+肺軍團(tuán)菌I型）衣原體屬鼻咽拭子、雙份血清－+（有條件時(shí)）肺炎衣原體MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究

支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+（有條件時(shí)）顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有條件時(shí)）CF、EIA、LA、FA組織病理（檢測(cè)病毒）痰液、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸KOH支原體屬鼻咽拭子、雙份血清+（有條件時(shí)）顆粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR僅限于臨床研究鼻腔沖洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活檢標(biāo)本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有條件時(shí)）CF、EIA、LA、FA組織病理（檢測(cè)病毒）血清 染色（隱球菌）導(dǎo)痰、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸姬姆薩染色、甲肺抱子菌引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB苯胺藍(lán)染色、一

采集的下呼吸道標(biāo)本、肺活檢標(biāo)本GMS、FA1-3-B—D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢組織病理測(cè)半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理注：BALF:支氣管肺泡灌洗液；PSB:防污染毛刷；PPD:結(jié)核茵素純蛋白衍化物；PCR:聚合酶鏈反應(yīng)；FA：熒光抗體染色；IFA:間接熒光抗體法；EIA：酶免疫測(cè)定法；KOH；氫氧化鉀；HE:蘇木精-伊紅染色；GMS：Gomori烏洛托品銀染色；CF:補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)；1-3-B—D葡聚糖（接合菌、隱球菌除外），ELISA法檢組織病理測(cè)半乳甘露聚糖（適用于曲霉菌）組織病理痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理:痰是最方便且無(wú)創(chuàng)傷性的病原學(xué)診斷標(biāo)本，但痰易被口咽部細(xì)菌污染。因此痰標(biāo)本質(zhì)量的好壞、送檢及時(shí)與否、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控如何將直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋?zhuān)仨毤右砸?guī)范：（1）采集：盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者檢查分枝桿菌和肺抱子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。直菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選。對(duì)于厭氧菌、肺抱子菌，采用支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本進(jìn)行檢查的陽(yáng)性率可能更高。（2）送檢：盡快送檢，不得超過(guò)2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4°C保存（疑為肺炎鏈球菌感染不在此列），保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。（3）實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞〈10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞〉25個(gè)/低倍視野，或二者比例〈1:2.5）。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。血清學(xué)標(biāo)本的采集：采集間隔2?4周急性期及恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測(cè)定。檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷：（1） 確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度三105CFU/ml（半定量培養(yǎng)++），BALF標(biāo)本2104CFU/ml（+?++），防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本^10aCFU/ml（+）；呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低），同時(shí)肺炎支原體抗體滴度（補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)）21:64,肺炎衣原體抗體滴度（微量免疫熒光試驗(yàn)）21:32，嗜肺軍團(tuán)菌抗體滴度（間接熒光抗體法）21:128；嗜肺軍團(tuán)菌I型尿抗原檢測(cè)（酶聯(lián)免疫測(cè)定法）陽(yáng)性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）；肺炎鏈球菌尿抗原檢測(cè)（免疫層析法）陽(yáng)性（兒童除外）。（2） 有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)(三+++);合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；血清肺炎衣原體IgG抗體滴度21:512或IgM抗體滴度21:16(微量免疫熒光法)；血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度升高達(dá) 1:320或間接熒光試驗(yàn)IgG抗體21:1024。(3)無(wú)意義：痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等)；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(<+++)生長(zhǎng)；不符合(1)、(2)中的任何1項(xiàng)。病原學(xué)診斷方法的選擇：(1)門(mén)診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。(2)住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、?；安≡瓕W(xué)檢杳。(3)侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；④需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。三、CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；(1)年齡265歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：1)慢性阻塞性肺疾病；2)糖尿病；3)慢性心、腎功能不全；4)惡性實(shí)體腫瘤或血液??；5)獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)；6)吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；7)近1年內(nèi)曾因CAP住院；8)精神狀態(tài)異常；9)脾切除術(shù)后；10)器官移植術(shù)后；11)慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良；12)長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。存在以下異常體征之一：①呼吸頻率230次/min；②脈搏2120次/min；③動(dòng)脈收縮壓〈90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④體溫240°C或〈35°C；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。(4)存在以下實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常之一：①WBC〉20X109/L或〈4X109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)〈1X109/L；②呼吸空氣時(shí)Pa0<60mmHg，Pa0/Fi0<300，或PaC0>50mmHg；血肌酐(SCr)〉106“mol/L或血尿素氮(BUN)〉7.1mmol/L；④血紅蛋白〈90g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT)〈30%；⑤血漿白蛋白〈25g/L；⑥有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：意識(shí)障礙。呼吸頻率230次/min。Pa0〈60mmHg，Pa0/Fi0〈300，需行機(jī)械通氣治療。動(dòng)脈收縮壓〈90mmHg,并發(fā)膿毒性休克。X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大250%。少尿：尿量〈20ml/h，或〈80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。

四、CAP感染特定病原體的危險(xiǎn)因素與初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議1.易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素：如果患者合并某些危險(xiǎn)因素（表2）或存在某些合并癥（表3），將有感染某種特定病原體的可能，治療時(shí)應(yīng)予考慮。表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素特定細(xì)菌危險(xiǎn)因素耐藥肺炎鏈球菌年齡＜65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)0-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病（包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童軍團(tuán)菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、肺基礎(chǔ)病；多種臨床合并癥；近期應(yīng)用過(guò)抗生素治療結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄈ纾褐夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（潑銅綠假單胞菌尼松〉10mg/d）；過(guò)去1個(gè)月中廣譜抗生素應(yīng)用〉7d；營(yíng)養(yǎng)不良；外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1X109/L表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體狀態(tài)或合并癥易感染的特定病原體酗酒肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬COPD/吸煙者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌居住在養(yǎng)老院肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體患流感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌接觸鳥(niǎo)類(lèi)鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌疑有吸入因素厭氧菌結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等）銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌近期應(yīng)用抗生素耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌2.CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議：我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。幾點(diǎn)說(shuō)明和注意事項(xiàng)：（1）對(duì)于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。⑵我國(guó)成人CAP致病肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的不敏感率（包括中介與耐藥）在20%左右，青霉素中介水平（MIC0.1-1.0mg/L）耐藥肺炎鏈球菌肺炎仍可選擇青霉素，但需提高劑量，如青霉素G240萬(wàn)U靜脈滴注，1次/4?6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類(lèi)或萬(wàn)古霉素。

（3）我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)對(duì)非典型致病原仍有良好療效。（4）支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，據(jù)認(rèn)為此類(lèi)藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）疑有吸入因素時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫昔沙星等對(duì)厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類(lèi)藥物。（6）對(duì)懷疑感染流感病毒的患者一般并不推薦聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療,只有對(duì)于有典型流感癥狀（發(fā)熱、肌痛、全身不適和呼吸道癥狀、發(fā)病時(shí)間〈2d的高危患者及處于流感流行期時(shí)，才考慮聯(lián)合應(yīng)用抗病毒治療。（7）對(duì)于危及生命的重癥肺炎，建議早期采用廣譜強(qiáng)效的抗菌藥物治療，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行針對(duì)性治療，或降階梯治療?？股刂委熞M早開(kāi)始，首劑抗生素治療爭(zhēng)取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時(shí)間。（8）抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征。對(duì)于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72h即可；對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程三2周。對(duì)于非典型病原體，療程應(yīng)略長(zhǎng)，如肺炎支原體、肺炎衣原體感染的建議療程為10?14d,軍團(tuán)菌屬感染的療程建議為10?21d。（9）重癥肺炎除有效抗感染治療外，營(yíng)養(yǎng)支持治療和呼吸道分泌物引流亦十分重要。表4不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原體、青壯年、肺炎鏈球菌，肺炎支原體、無(wú)基礎(chǔ)疾流感嗜血桿菌、肺炎衣原體病患者等老年人或肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌有基礎(chǔ)疾需氧革蘭陰性桿菌、金黃色病患者葡萄球菌、卡他莫拉菌等需人院治肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌療、但不混合感染（包括厭氧菌）、必收住需氧革蘭陰性桿菌、金黃色I(xiàn)CU的患葡萄球菌、肺炎支原體、肺者炎衣原體、呼吸道病毒等需入住ICu的重癥患者A組：無(wú)銅肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性綠假單胞桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支菌感染危原體、流感嗜血桿菌、金黃險(xiǎn)因素色葡萄球菌等B組：有銅A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單綠假單胞胞菌菌感染危險(xiǎn)因素（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）0—內(nèi)酰胺類(lèi)/0—內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（3）呼吸喹諾酮類(lèi)（1） 靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2） 靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射0—內(nèi)酰胺類(lèi)/0—內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)；（3）靜脈注射0-內(nèi)酰胺類(lèi)/0-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（1）具有抗假單胞菌活性的0-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)；（2）具有抗假單胞菌活性的0-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類(lèi)；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)五、CAP初始治療后評(píng)價(jià)、處理與住院患者出院時(shí)機(jī)的掌握初始治療后48?72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善，白細(xì)胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療。初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。(2)特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)