浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性分析

浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)性分析

為了解決城市非居民的社會(huì)保障問(wèn)題，國(guó)務(wù)院決定在2007年7月開(kāi)始城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療問(wèn)題。浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái),參保人數(shù)從2007年的91.2萬(wàn)人增加到2010年的562.7萬(wàn)人,增加了5倍多;2010年參保率達(dá)到了94%。但是,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能否發(fā)揮自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展呢?從長(zhǎng)遠(yuǎn)看,能否始終為廣大參保居民減輕疾病負(fù)擔(dān),保障健康權(quán)益?這些問(wèn)題有待研究。因此,有必要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性進(jìn)行分析。本文關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性有兩層涵義:一是指制度既能滿(mǎn)足當(dāng)代參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求,保障其基本醫(yī)保權(quán)益,又不損害后代參保居民醫(yī)療保險(xiǎn)需求的能力,讓后代的基本醫(yī)保權(quán)益不受當(dāng)代人的侵犯;二是指制度能夠保持發(fā)展后勁,確保制度能夠持續(xù)發(fā)展下去,在保持醫(yī)療保險(xiǎn)資源永續(xù)利用的前提下,實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康與良性發(fā)展。1年度制度.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一項(xiàng)制度的順利、有效實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展關(guān)鍵在于主體責(zé)任的明確和到位。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中,如果政府財(cái)政責(zé)任缺失,不能夠承擔(dān)起相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)償責(zé)任,該制度就會(huì)難以持續(xù)和發(fā)展。但是,該制度明確規(guī)定了政府在籌資中的財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),并且隨著制度的不斷推進(jìn),補(bǔ)償額度不斷提高。近年來(lái),浙江全省財(cái)政收入穩(wěn)步增長(zhǎng),與經(jīng)濟(jì)發(fā)展基本協(xié)調(diào)。浙江省經(jīng)濟(jì)連年保持平穩(wěn)較快發(fā)展,經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚且處于全國(guó)領(lǐng)先地位,全省財(cái)政收入也連年增加(表1)。2010年,財(cái)政一般預(yù)算總收入4895億元,比2009年增長(zhǎng)18.8%;地方一般預(yù)算收入2608億元,比2009年增長(zhǎng)21.7%,增速分別比2009年提高8.3和10.9個(gè)百分點(diǎn)。浙江省著力打造“民生財(cái)政”,2006年將新增財(cái)力用于民生的比例達(dá)到72%;2008年,盡管受到國(guó)際金融危機(jī)的沖擊,但這一比例依然達(dá)到72.2%;到2010年提高到75%。用于醫(yī)療保障方面的財(cái)政支出也不斷增長(zhǎng),新增城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)40萬(wàn),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額提高到當(dāng)?shù)鼐用衿骄芍涫杖氲?倍左右;城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均20元以上;積極推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,全省醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)41.2%。另外,浙江省各地財(cái)政用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)償高于中央政府的要求,且投入比重不斷增加。在試點(diǎn)之初,中央政府要求財(cái)政補(bǔ)償每人40元/年,從浙江省各地的試點(diǎn)方案來(lái)看,其財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)都高于這一額度,如湖州規(guī)定成人每人100元/年,未成年人和學(xué)生是70元/年;衢州規(guī)定不得低于每人80元/年;金華規(guī)定未成年人和學(xué)生是每人70元/年,其他140元/年。因此,浙江日益殷實(shí)的財(cái)政能夠?yàn)槌擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)保證和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。2浙江省城市居民基本保險(xiǎn)保障居民的收入分析2.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)2000年以來(lái),浙江城鎮(zhèn)居民可支配收入水平連年居全國(guó)前列,2010年實(shí)際增長(zhǎng)率高達(dá)10.4%,居全國(guó)第3位。從收入分組來(lái)看,各分組戶(hù)的人均可支配收入持續(xù)增加,且高于全國(guó)水平,例如,2009年“最低收入戶(hù)”組中浙江省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為7845元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)的5253元;“中等收入戶(hù)”組中,浙江省為20796元,而全國(guó)為15400元;“高收入戶(hù)”組中,浙江省為37809元,全國(guó)為28387元(表2)。浙江統(tǒng)計(jì)年鑒顯示,平均每一個(gè)人就業(yè)者負(fù)擔(dān)人數(shù)大約2個(gè),從浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策看,各地區(qū)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較高的是每人每年500元左右,這樣每個(gè)家庭每年需要繳納的醫(yī)保費(fèi)是1000元,即使按照杭州的籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年900元,一個(gè)家庭每年需繳納1800元,這樣的繳費(fèi)即使對(duì)于“低收入戶(hù)”家庭也不會(huì)構(gòu)成威脅。由此,浙江城鎮(zhèn)居民完全有足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.2中等收入戶(hù),是“最低收入戶(hù)”2009年,“最高收入戶(hù)”的人均可支配收入為64240元,是“最低收入戶(hù)”7845元的8倍多,是“中等收入戶(hù)”20796元的3倍多;“高收入戶(hù)”為37809元,是“最低收入戶(hù)”的4.8倍,是中等收入戶(hù)的1.8倍(表2)。政府應(yīng)該加大對(duì)低收入者的財(cái)政補(bǔ)貼,保障其基本的醫(yī)療保障權(quán),避免城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保富不保窮”,保證制度的公平性及可持續(xù)性。3參保人員的保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是參保居民看病就醫(yī)的重要保障,關(guān)系到所有參保人員的身心健康,關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。因此,也有必要對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況進(jìn)行分析,從而考核制度的可持續(xù)性。3.1-7.5-18-7.4-18-7.2007—2009年,浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和支出分別從1.7億元和0.5億元增加至24.48億元和16.79億元(表3)。由此,基金存在較高的結(jié)余,年末基金累計(jì)結(jié)余從2007年的1.1億元增加至2009年的9.11億元,這增強(qiáng)了基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力,保障了制度的可持續(xù)性。3.2醫(yī)療保險(xiǎn)制度的未來(lái)債務(wù):隱性債務(wù)有學(xué)者認(rèn)為,醫(yī)?；鸩灰私Y(jié)余過(guò)多,否則參保者無(wú)法享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障,結(jié)余過(guò)多是一種浪費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)的根本目的,在于匯集所有民眾的醫(yī)療費(fèi)用,分?jǐn)偦疾≌哚t(yī)藥費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),因此,醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)屬于一種現(xiàn)收現(xiàn)付的制度,即大部分當(dāng)年籌集的參保費(fèi)應(yīng)該用于支付參保者當(dāng)年的防病、看病、治病。所謂“取之于民,用之于民”,大量醫(yī)?；鸾Y(jié)存下來(lái),是非常嚴(yán)重的低效率。學(xué)者也認(rèn)為,醫(yī)?；饝?yīng)該當(dāng)年收支平衡,不應(yīng)該有過(guò)多結(jié)余,也不能用于投資。但是,我們不能籠統(tǒng)地說(shuō)基金結(jié)余過(guò)多,盲目樂(lè)觀(guān)而忽視存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率較高,主要原因是政策剛剛試點(diǎn)起步,沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可供參考,醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)尚缺乏控制基金風(fēng)險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn),正處在“摸著石頭過(guò)河”的探索中。因此,不能盲目下結(jié)論,如果從基金縱向平衡的角度出發(fā),目前“現(xiàn)收現(xiàn)付”模式下的基金結(jié)余只不過(guò)是表象,而未來(lái)的收不抵支才是比較嚴(yán)重的問(wèn)題。人口老齡化程度的加深,預(yù)期壽命的延長(zhǎng),疾病譜的變化,醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),再加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員結(jié)構(gòu)具有“一老一小”的特征,即參保結(jié)構(gòu)老齡化,都將導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的較快增加,使得老年參保居民在其未來(lái)的醫(yī)保繳費(fèi)不能彌補(bǔ)其醫(yī)保支出,出現(xiàn)收支缺口,這就是醫(yī)保體系未來(lái)的債務(wù),稱(chēng)之為隱性債務(wù)。目前,因?yàn)閳?jiān)持自愿參保原則,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員結(jié)構(gòu)不合理,表現(xiàn)為“兩頭大中間小”的特征,即老年參保居民占較大比重,而身體健康的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民比重較小,而老年人又是一個(gè)極易患病傷殘的特殊群體,盡管在不同類(lèi)型的參保人員中,老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)最高,其中杭州最高為每人每年900元,但是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也避免不了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金缺口問(wèn)題,即隱性債務(wù)問(wèn)題。有研究運(yùn)用多元線(xiàn)性回歸方法,對(duì)上海市2007—2050年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支額進(jìn)行預(yù)測(cè),指出醫(yī)療基金收支額呈逐年遞增的趨勢(shì),且支出增長(zhǎng)比收入增長(zhǎng)快,2041年的醫(yī)療基金收入和支出分別達(dá)到1036.00億元和1036.19億元,支出首次超過(guò)收入,醫(yī)療基金將入不敷出,到2050年,基金赤字將達(dá)到38.17億元?？梢?jiàn),醫(yī)?；鸩](méi)有當(dāng)前情況反映的那么樂(lè)觀(guān),短期結(jié)余并不意味著長(zhǎng)期富足。長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看,醫(yī)?；饘⑻幱凇笆詹坏种А钡臓顟B(tài),即使唐幼純等關(guān)于上海醫(yī)?；鹗罩ь~的預(yù)測(cè)是基于往年職工醫(yī)?；饠?shù)據(jù),預(yù)測(cè)的是未來(lái)職工醫(yī)保基金數(shù)據(jù),不同于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,但是兩者面臨同樣的外部環(huán)境:人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、疾病譜的變化及相同的定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)等,因此,其預(yù)測(cè)結(jié)論具備參考價(jià)值,而且預(yù)測(cè)的2007—2010年的數(shù)據(jù)情況與實(shí)際情況基本吻合。3.3城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金浙江省在2010年上半年對(duì)全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示:有14個(gè)地方當(dāng)年基金出現(xiàn)赤字,個(gè)別地方甚至出現(xiàn)了累計(jì)赤字的情況,當(dāng)年基金出現(xiàn)赤字的地方占全部調(diào)查單位的17%。據(jù)統(tǒng)計(jì),杭州市本級(jí)2008年和2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入包括個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、利息收入及其他收入共31522萬(wàn)元,而基金合計(jì)支出為34776萬(wàn)元,基金缺口為3254萬(wàn)元;溫州瑞安市2010年4月末城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入816.84萬(wàn)元,實(shí)際支出達(dá)到了1036.70萬(wàn)元,基金缺口為219.86萬(wàn)元;嘉興海寧市,2009年末累計(jì)結(jié)余0.04萬(wàn)元,而2008年當(dāng)期結(jié)余為-19.37萬(wàn)元,2009年當(dāng)期結(jié)余-8.35萬(wàn)元。為什么城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金會(huì)有那么高的赤字?本文認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面的原因:第一,目前人口老齡化趨勢(shì)日益明顯,疾病譜有較大的變化,加上城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象中老年人居多,這部分群體患病率較高;第二,部分地區(qū)參保率不高,參保人數(shù)較少,不符合“大數(shù)法則”,如溫州瑞安市,2009年應(yīng)參保人數(shù)為7.60萬(wàn)人,但實(shí)際參保人數(shù)為2.45萬(wàn)人,其參保率僅為32%;第三,參保人群受益率較高,根據(jù)政策調(diào)整要求,各地基金報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額都在不斷提高,增加了基金支出;第四,道德風(fēng)險(xiǎn)的存在,有來(lái)自供方的,也有來(lái)自需方的;第五,存在“重復(fù)參保、重復(fù)享受”的情況,浙江省各地城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合之間有重復(fù)參保人員,重復(fù)參保意味著重復(fù)享受、多頭報(bào)銷(xiāo),這額外增加了醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出,相關(guān)資料顯示,截至2009年末,全省各地重復(fù)參保人員達(dá)31.41萬(wàn)人,占全部參保人數(shù)的2.8%,在重復(fù)參保人員中有2165人多頭報(bào)銷(xiāo),多頭報(bào)銷(xiāo)基金額為111.97萬(wàn)元。4結(jié)論和建議4.1城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展首先,浙江省發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)提供了雄厚的財(cái)政補(bǔ)償基礎(chǔ),保證了制度的統(tǒng)籌基金來(lái)源,同時(shí)增強(qiáng)了制度的吸引力,吸引廣大居民參保,因此,浙江省連年增加財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為制度的可持續(xù)發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。其次,參保居民的繳費(fèi)能力是浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)得以持續(xù)發(fā)展的前提。浙江省城鎮(zhèn)居民不斷提高的收入水平使其完全具備醫(yī)療保險(xiǎn)支付能力,使其個(gè)人或其他家庭成員參保成為可能,這有助于參保人數(shù)增加和參保率的提高,進(jìn)而有助于統(tǒng)籌基金收入的提高,從而保障了參保居民的醫(yī)保待遇。最后,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況對(duì)制度的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要,但是浙江省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在著短期結(jié)余過(guò)多和長(zhǎng)期收不抵支的矛盾,醫(yī)?；鸬拇蟮貐^(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡,基金累計(jì)結(jié)余的平衡掩蓋了當(dāng)期的不平衡,為此,相關(guān)部門(mén)應(yīng)該采取相應(yīng)措施,注重城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬拈L(zhǎng)期平衡,而不是單單糾結(jié)于現(xiàn)收現(xiàn)付模式下的當(dāng)期收支平衡,否則制度的可持續(xù)性將受到嚴(yán)重的威脅。總之,政府財(cái)政補(bǔ)償能力、參保居民的繳費(fèi)能力、醫(yī)?；鸬氖罩闆r共同影響著浙江城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。4.2醫(yī)療保