醫(yī)院感染管理新理念

醫(yī)院感染管理新理念頻繁進行空氣和其他環(huán)境細菌培養(yǎng)?到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率等各種報表?帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒?時刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。。。。。。大把花錢，增加工作負擔什么是醫(yī)院感染監(jiān)控工作？對宿州眼球事件的反思回放

2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科

為10名患者做白內障手術。

12日上午，

10名患者相繼出現眼部腫疼等感染表

現。結果,其中9人的單眼眼球被摘除。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？第33屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2006.6.11~15,

Tampa）會議主題：改變潮流，轉向感染預防花費太多的時間在價值有限的

“全面、綜合”性監(jiān)測上

多數單位的醫(yī)院感染本底數據監(jiān)測階段已經完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間

監(jiān)測數據嚴重漏報現象、缺少危險度調整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現誤導

深層次目標性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預措施我國現狀“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫病室門口放置踏腳墊發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時消毒劑噴灑呼吸機螺紋管每24更換減少VAP向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務人員手指皮膚帶菌調查非手術操作時醫(yī)務人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時醫(yī)務人員的過度防護個案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣手術后大量使用抗生素預防感染當前我國開展醫(yī)院感染管理工作最需要重視的有哪些?領導重視組織機構和網絡建立與健全配備足夠的專業(yè)人員隊伍吸引高級專業(yè)人才投入足夠資金…………7/30/2023Dr.HU

Bijie9第34屆美國醫(yī)院感染年會APIC（2007.6.25~28,

San

Jose）會議主題：蓄勢勃發(fā)，革新感染預防Get

Plugged

In

to

Innovation

in

Infection

Prevention什么是醫(yī)院感染零寬容（Zero

Tolerance）？一種文化，一個目標，一種態(tài)度，一項追求

不再認可醫(yī)院感染有某一基準發(fā)病率，并滿足于這個層面，而是要朝零發(fā)病努力

對待每一例醫(yī)院感染均要認為是不應該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進行追因分析

每一位醫(yī)院工作人員，均有責任進行醫(yī)院感染的預防醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當多的醫(yī)院感染是可以預防的，至少50％～75％的導管相關血流感染（CR-BSI）50％的呼吸機相關肺炎（VAP）50％的手術部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。大力推廣循證干預新方法，共同營造醫(yī)院感染“零寬容”采取何種方法可以使醫(yī)院內肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作??????預防感染的一攬子方法（bundle）

預防CR-BSI：留置導管術時采用大手術鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、每天評估是否需要繼續(xù)留置導管；

預防VAP：床頭抬高30度、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機、盡早停用應激性潰瘍預防藥物、每

6小時用洗必泰沖洗口腔、插管氣囊上方分泌物的吸引；

預防SSI：根據指南預防性使用抗菌藥物、正確的脫毛方法、縮短術前住院時間、手術期間給患者保暖、圍術期血糖控制正常水平、強制性向公眾報告感染率關于醫(yī)院感染零發(fā)病有成功的例子嗎？怎樣來達到“零”？為保持零或接近零，我們做了什么？當出現1例VAP時，我們會做什么？Broviac

associated

bloodstream

infectionsNICU35208天沒有1例血流感染（2006-2007）300

Brov2i5ac

days201510502005-2J0u0n5e2-0J0u5l2-y0A0u5g-2S0e0p52-0O0c5t2-0N0o5v2-0D0ec62-0J0a6n2-0F0e6b-2M0a0r62-0A0p6r-2M0a0y62-0J0u6n2-0J0u6l2-y0A0u6g-2S0e0p62-0O0c6t2-0S0e6p2-0N0o6v-2D0e0c72-0J0a7n2-0F0e7b2-0Ma07r2-0A0p7r-May我國醫(yī)院感染監(jiān)控中缺乏科學依據的做法仍然相當普遍有關

感染

性疾

病的

證據，你掌握了

多少？乙肝疫苗能預防肝炎嗎？腹腔鏡浸泡40分鐘安全嗎？長時間留置血管導管是否要定期更換？手術區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？抽取的血液注入血培養(yǎng)瓶是否要換針頭？呼吸機螺紋管應間隔多長時間更換？治療結核性胸膜炎要不要加用糖皮質激素？空氣微生物究竟與醫(yī)院感染有無關系？抗生素膀胱沖洗可預防感染嗎？氣管切開采用慶大霉素8萬u局部用藥有效嗎？急性支氣管炎要不要使用抗生素治療？胃癌手術的圍術期抗生素使用時間？抗生素降階梯治療是否合理？作為一名醫(yī)生、護士，您對感染控制真的重視了嗎？您參加過感染控制的學習培訓嗎？您是否參與本科室醫(yī)院感染的目標性監(jiān)測？您進行過手衛(wèi)生監(jiān)測達標了嗎？如何改進？您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)嗎，如何處置？您的部門對于耐藥菌感染的病人隔離嗎？您的部門是否按規(guī)范制訂并實施感染控制措施？您的部門進行科學的抗菌藥物應用管理了嗎？您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？A

Major

Surgical

SiteInfectionis

a

Catastrophe!From

LewisKaplan,

MD.Reprintedwithpermission

ofauthor.SSI–影響因素手術麻醉患者類別組織灌注量糖尿病備皮溫度吸煙部位/時間/類型吸氧濃度營養(yǎng)不良縫線質量肥胖血腫疼痛高齡預防性抗菌藥物輸血身體狀況機械壓力藥物感染放療/化療術前住院時間長預防SSI干預方法手術期間給患者保溫血糖控制根據指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法強制性感染報告：向公眾報告NI率縮短術前住院時間溫度控制術中低體溫氧攝入降低損害中性粒細胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預熱表明能降低感染率(Infection

Control

Today

4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時候的溫暖溫度控制200名結腸直腸手術患者對照組-常規(guī)術中加溫護理(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫(平均溫度為36.60C)結果對照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%Kurz

A,

et

al.

N.

Engl

J

Med.

1996電熱毯倡導正常體溫職責分工術前30分鐘，患者預熱

結果表明可降低感染率Infection

Control

Today4/2005手術室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液圍術期血糖維持正常正確的圍術期抗菌藥物預防性應用圍術期抗生素應用究竟有無作用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？結論：抗生素應該在皮膚切開前半小時或麻醉誘導開始時2847例選擇性清潔或清潔污染切口抗生素單次與多次給藥預防大手術SSI效果比較的系統(tǒng)綜述■■干預措施定義，入選與剔除論文標準最后入選：28篇9478例病人

總計：單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam

(21)：OR

=

1.10

(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評價(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評價(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24

h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24

h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.95手術區(qū)域備皮問題關于手術部位備皮方法與切開感染率的關系備皮方法剃毛備皮5.6%脫毛或不去毛0.6%備皮時間術前24小時前>20%術前24小時內7.1%術前即刻3.1%方法/時間術前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%術前備皮只有當毛發(fā)確實會干擾手術時才備皮術前備皮

自19世紀60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細菌聚集剃毛和手術間隔的時間越長（最長24小時），感染率越高住院時間在美國，超過70％的手術是門診手術

心臟或其他重大手術患者在手術的當天入院心臟手術的住院時間為5天

所有手術的平均住院時間為5天（從1993年的7天縮短到5天）預防SSI：bundle根據指南預防性使用抗菌藥物正確的脫毛方法縮短術前住院時間手術期間給患者保暖圍術期血糖控制正常水平強制性向公眾報告感染率7/30/2023Dr.HU

Bijie35醫(yī)院內肺炎的“三高”與“三難”三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療花費高三難診斷困難治療困難預防困難7/30/2023Dr.HU

Bijie

36呼吸機相關肺炎VAP定義管接受支持或控制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內發(fā)生的肺炎。MV最初4天內發(fā)生的肺炎為發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPNNIS對VAP的定義進行

了嚴格的限定，即病人必須是經氣管切開或氣管插1.降低口咽部和上消化道定植經?？谇恍l(wèi)生regular

mouth

toilet選擇性消化道脫污染Selective

decontamination

of

the

digestivetract

(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid

nasotracheal

intubation

in

prolongedventilation經口腔與經鼻腔插管？

VAP發(fā)病率RR＝

0.52(0.24,1.13)經口腔經鼻腔6％（9/51）11％（17/149）VAP預防措施新證據2.防止口咽部分泌物吸入半臥位nurse

patient

in

semi-recumbent

position經常校正鼻飼管位子verify

position

of

feeding

tubesroutinely調整進食速度和量以避免反流adjust

rate

&

volume

of

enteral

feeding

to

avoid

regurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use

of

feeding

tubes

distal

to

pylorus(nasoduodenal/nasojejunal)

tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引use

of

special

ETT

which

allows

suctioning

of

subglotticsecretionVAP預防措施新證據預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）

仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％–Lancet

1999;

354:1851-58

使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流

氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預防措施方面新的證據與進展3.保護胃粘膜的特性盡可能腸內營養(yǎng)enteral

feeding

whenever

possible使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑use

of

sucralfate,

a

mucosal

protective

agent治療休克和低氧血癥treat

shock

and

hypoxia預防胃腔細菌定植：預防應急性潰瘍，要使用不會導致胃液PH升高的藥物（II）。不推薦常規(guī)酸化經胃管給予的食物預防肺炎（III）4.減少外源性污染合適的手衛(wèi)生proper

hand-washing氣管腔內吸引時保持遠端無菌maintain

sterility

during

tracheal

suctioning密閉氣管腔內吸引系統(tǒng)closed

endotracheal

suctioning

system使用濕鼻替代加熱的濕化器use

of

HME

vs

heated

humidifier減少回路管道的更換頻率reduce

frequency

of

circuit

changesVAP預防措施新證據呼吸機回路管道更換問題

同一病人使用的呼吸機，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48小時的間隔（IA）

回路管道更換(3篇)無顯著性差異閉合式氣管內吸引系統(tǒng)5.合理使用抗菌藥物不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預防肺炎（IA）美國目前推行的預防VAP

bundle床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機盡早停用應激性潰瘍預防藥物每6小時用洗必泰沖洗口腔插管氣囊上方分泌物的吸引中心靜脈導管相關血流感染CRBSI控制醫(yī)院感染最簡單,最有效,最方便,最經濟方法洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染

20~30％無生命的環(huán)境是病原體的儲存庫！Recovery

of

MRSA,

VRE,

C.diff,

CNS

and

GNRDevine

et

al.

Journal

of

Hospital

Infection.

2001;43;72-75Lemmen

et

al

Journal

of

Hospital

Infection.

2004;

56:191-197Trick

et

al.

Arch

Phy

Med

Rehabil

Vol

83,

July

2002Walther

et

al.

BiolReview,

2004:849-869洗手…已經屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播Clean

care

is

safer

care清潔的醫(yī)療護理更安全WHO創(chuàng)議在全球范圍內提高病人的安全性2005～2006年的重點是感染控制Hand

Hygiene手衛(wèi)生blood

safety血液安全

injection

and

immunisationsafety注射和疫苗接種安全clinical

procedure

safety臨床操作安全

water,basic

sanitation

and

wastemanagement

水、基礎衛(wèi)生和廢物的管理洗手設施有待重視和提高肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！Baxter全封閉軟袋與普通瓶裝輸液在模擬輸液中細菌污染的多中心比較研究參加單位上海復旦大學附屬中山醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院山東齊魯大學附屬齊魯醫(yī)院場地急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學雜志2005年第5期發(fā)表較醫(yī)院場地實驗組數BT組FB組NFB組污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急診室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齊魯ICU7000000注射室100000110.0急診室1800316.7316.7合計170001810.62112.4結論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進氣針采用濾過膜對避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。(3)非參數檢驗顯示上述輸液污染與環(huán)境空氣細菌濃度存在正相關。預防CR-BSI：bundle留置導管術時采用大手術鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導管MRS

A感染“零寬容”主動篩查：快速監(jiān)測積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒M