血液透析和血液灌流作深部靜脈穿刺插管法的臨床應(yīng)用

血液透析和血液灌流作深部靜脈穿刺插管法的臨床應(yīng)用

對于中毒、急性腎衰竭（arf）和慢性腎衰竭（crf）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行緊急透析治療。臨時通風(fēng)的建立是緊急透析的主要條件。我院在1996年以前在腹膜透析(PD)中采用腹腔穿刺插管法,1996年以后開展血液透析(HD)和血液灌流(HP)作深部靜脈穿刺插管法,共150例均取得了滿意的效果,報道如下。1b.raun貝朗雙腔導(dǎo)管1.1病例選擇本組150例,男89例,女61例。分組如下:PD組35例:ARF22例(流行性出血熱(EHF)14例),CRF13例。HD組90例:ARF28例(EHF9例),CRF62例。HP通25例。合并DIC13例,MOF9例,消化道出血21例,腦出血3例,腹腔感染5例。化驗(yàn)血尿素氮31.3±8.5mmol/L,血清肌酐782.6±253.5μmol/L,高鉀16例,血小板最低14×109/L。1.2置管方式:PD采用B.BRAUN(貝朗)急性和慢性腹透導(dǎo)管作床旁腹腔穿刺插管26例與9例;HD采取Quinton(昆頓)雙腔導(dǎo)管作右頸內(nèi)靜脈插管40例,右股靜脈插管46例,左股靜脈插管4例;HP25例均作右股靜脈插管。1.3導(dǎo)管類型與規(guī)格:(1)貝朗導(dǎo)管有硅塑硬管與硅膠軟管,前者管徑0.4cm,小兒腹腔段10cm,成人17cm;不銹鋼針芯尖頭露出0.3cm,用于ARF的間歇性腹透(IPD)或過渡性透析;后者軟管有尖頭與圓頭的不銹鋼針芯及滌綸絨氈套,主要用于CRF的持續(xù)性非臥床腹透(CAPD);(2)Shaldon型導(dǎo)管———昆頓雙腔導(dǎo)管,有13.5cm與19.5cm兩種,分別用于股靜脈和頸內(nèi)靜脈插管,并配有18G穿刺針、導(dǎo)絲和擴(kuò)張管。1.4操作方法(1)腹透硬管插管(26例)于臍下3cm處呈90°穿刺,有脫空感后將針尖后退,再與硬管一起朝膀胱直腸窩推入;(2)腹透軟管置管(15例次)穿透腹壁時,將尖頭針芯更換成圓頭,再與軟管一起推入腹腔,并作一皮下隧道;(3)右頸內(nèi)靜脈置管40例次,穿刺徑路前位、中央和后位徑路;股靜脈置管75例次,二者均采用Seldinger方法穿刺插管。1.5透析與導(dǎo)管留置時間:IPD1天～47天,平均13.5天,共284個導(dǎo)管留置日,最長47天,平均14天。CAPD5867個導(dǎo)管留置日,最長6年(包括切開植管)。HD治療ARF1天～30天,平均12天,CRF過渡性透析62例,90例共計1996個導(dǎo)管留置日,最長142天,平均18天,進(jìn)行655次HD。HP每次4h,共124h。2穿刺插管成功率2.1PD26例硬管穿刺均一次成功(包括2.5個月的嬰兒),因堵管二次插管2例,漏液改換軟管6例,ARF痊愈18例,自動出院1例,死亡3例,過渡性透析穩(wěn)定3例,轉(zhuǎn)院1例;首次軟管插管術(shù)9例,改切開植管術(shù)2例,轉(zhuǎn)入HD6例,后期腎移植1例,死于敗血癥2例(PD后期發(fā)生)。2.2HD治療CRF行右頸內(nèi)、右股、左股靜脈插管分別33例次、29例次、3例次,ARF作右頸內(nèi)、右股、左股靜脈插管7例次、19例次、1例次均一次插管成功(包括92歲、84歲各1例),二次置管8例次,CRF頸內(nèi)靜脈插管失敗4例。ARF痊愈12例,轉(zhuǎn)院1例,自動出院5例,死亡10例;CRF病情穩(wěn)定后改內(nèi)瘺血管通路25例,轉(zhuǎn)腎移植6例,退出透析27例(主要是經(jīng)濟(jì)原因),死亡4例。25例HP一次穿刺插管成功24例(2歲～6歲7例,改靜脈切開1例),痊愈15例,自動出院1例,死亡9例(口服毒物后未洗胃8例)。2.3穿刺插管并發(fā)癥(1)腹透硬管穿刺后均有一過性血性透出液,持續(xù)一天以上5例,漏液6例;(2)軟管插管發(fā)生漂管、堵管各3例,后期腹腔感染5例;(3)頸內(nèi)靜脈插管滲血5例、輕度血腫2例,單腔栓塞9例;(4)股靜脈插管滲血6例、小血腫3例、感染4例、導(dǎo)管打折1例、脫出皮外2例,單腔和雙腔栓塞20例與2例。3股靜脈穿刺行為準(zhǔn)則3.11992年以前我院采用切開植管法,往往不能及時作PD,結(jié)果無一例存活。1992年以來改用穿刺插管后,治愈18例,轉(zhuǎn)入維持性透析10例,無尿23天、28天均存活,說明該方法對早期PD、減少并發(fā)癥起到了關(guān)鍵性的作用。與切開植管法相比,硬管穿刺具有簡捷省時,出血少,感染低、無需搬動、易被患者家屬接受等特點(diǎn),為急診透析提供了簡便可行的辦法,且適用于血小板減少、DIC、消化道出血、腦出血等危重病人,更適合EHF并ARF的床邊急救。唯不足之處有漏液、下床活動受限、放置時間不長等,故有時要換用軟管插管。因該方法也不需剖腹、創(chuàng)傷小、活動不受限,適用于CAPD改善早期危重癥狀,并與長期透析相銜接,缺點(diǎn)有易漂管、插管難度大于硬管,有時要與切開植管配合使用。3.2腹腔穿刺操作應(yīng)注意:(1)術(shù)前導(dǎo)尿排空尿液;(2)穿刺時勿猛刺或大幅晃動針桿,囑患者屏氣以利進(jìn)針;(3)導(dǎo)管推入有阻力時,可后退或轉(zhuǎn)動導(dǎo)管則易于推入。并發(fā)癥處理:創(chuàng)口漏液可縫針加強(qiáng),并排盡腹腔殘液或換用硅膠軟管;腹透液引流不暢時勿抽吸,應(yīng)加壓灌入新鮮腹透液以緩解,若無法糾正可旁開部位二次插管。對血性透出液要加用肝素6mg/次/袋,并反復(fù)沖洗,置硬管時要減少床下活動;發(fā)生腹膜炎與操作有關(guān)抗感染無效時應(yīng)及時拔管小兒置管最好由專職人員操作。3.31996年底我們開展HD與HP后,先采用股靜脈穿刺插管,血流量能滿足HP要求,但HD中常發(fā)生導(dǎo)管抽吸不暢、單腔血塊栓塞、甚至導(dǎo)管打折而影響透析;故半年后改用頸內(nèi)靜脈插管,結(jié)果很快成為急診透析、內(nèi)瘺未成熟過渡性透析的首選方法,并對無法建立內(nèi)瘺的HD患者進(jìn)行較長期雙腔導(dǎo)管留置(達(dá)142天)。但有時因左心衰肺水腫、嚴(yán)重高鉀等原因,患者不能平臥插導(dǎo)或緊急插管而只能選擇股靜脈插管(本文有19例),故上述二種方法可根據(jù)實(shí)際情況酌情選用。3.4深部靜脈插管注意點(diǎn):(1)觸摸動脈搏動是決定穿刺部位的必要步驟,但勿長時間緊壓動脈,使靜脈充盈度下降而影響穿刺;(2)頸內(nèi)靜脈的中央、前位徑路進(jìn)針深度不超過4cm、后位徑路不超過5cm為宜;(3)穿刺中不慎刺入動脈,應(yīng)及時退出并加壓止血20分鐘以上。并注意體外循環(huán)治療中使用肝素的影響并發(fā)癥的處理:創(chuàng)口滲血用縫針加強(qiáng)或小沙袋局部壓迫;定期作導(dǎo)管疏通,以0.4%肝素鹽水封管,單腔栓塞經(jīng)處理?？稍偻ǖ珜?dǎo)管打折或雙腔栓塞時應(yīng)及時更換新的導(dǎo)管。在股靜脈穿刺中發(fā)現(xiàn)13.5cm導(dǎo)管同樣適合2足歲以上的小兒,對頻繁抽搐的患兒可先采用安定