ERAS及其外科應(yīng)用

ERAS及其外科應(yīng)用肝膽外科姚博文ERAS

加強(qiáng)手術(shù)后康復(fù)的概念，也稱為快速通道,加速或快速復(fù)蘇,首次被HenrikKehlet提出。他介紹了一個基于循證醫(yī)學(xué)的護(hù)理方法，設(shè)計出減少手術(shù)的影響，讓病人恢復(fù)得更快的方法。結(jié)直腸手術(shù)患者，Kehlet發(fā)現(xiàn)器官功能障礙〔手術(shù)應(yīng)激〕、疼痛、惡心、嘔吐、腸梗阻、制動、認(rèn)知功能障礙、疲勞、傳統(tǒng)項〔如排尿排便〕和后勤問題導(dǎo)致減慢術(shù)后恢復(fù)。他得出的結(jié)論是，雖然沒有單一的方法或藥物療法能夠消除術(shù)后發(fā)病率，多通道方法調(diào)節(jié)手術(shù)應(yīng)激反響可以實現(xiàn)。從而誕生了結(jié)直腸手術(shù)的快速康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化流程及應(yīng)用。ERAS理念獲益表達(dá)在：〔1〕提高治療效果；〔2〕減少術(shù)后并發(fā)癥；〔3〕加速患者康復(fù)；〔4〕縮短住院時間；〔5〕降低醫(yī)療費(fèi)用；〔6〕減輕社會及家庭負(fù)擔(dān)。ERASERAS結(jié)合優(yōu)化臨床過程和改善后勤，包括院前院內(nèi)和出院后多個階段。ERASERAS協(xié)會、英國ERAS協(xié)會、ERAS協(xié)會相繼成立。專家基于大量臨床數(shù)據(jù)探討出對復(fù)雜外科手術(shù)的指導(dǎo)方針，如胰十二指腸、胃切除術(shù)和擇期結(jié)腸和直腸/盆腔手術(shù)。而未來將會有更多的指導(dǎo)手術(shù)方案。越來越多的國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試并完善ERAS的措施，截止今天，Pubmed檢索ERAS的相關(guān)結(jié)果，已經(jīng)有2226篇文獻(xiàn)報道。2016年就收錄了148篇。文獻(xiàn)數(shù)量驚人，研究熾熱，值得關(guān)注病理生理學(xué)基礎(chǔ)激素釋放和各種內(nèi)在的炎癥反響導(dǎo)致手術(shù)應(yīng)激反響。胰島素抵抗是調(diào)節(jié)圍手術(shù)期結(jié)果的主要致病因素。病理生理學(xué)基礎(chǔ)

應(yīng)激反響很多，取決于手術(shù)的類型，可能包括一個或多或少地因素，包括焦慮、疼痛、組織損傷、腸梗阻、血流動力學(xué)障礙、認(rèn)知功能障礙、缺氧、睡眠障礙和低體溫。

手術(shù)應(yīng)激反響可分為炎性反響和代謝反響。炎性反響導(dǎo)致促炎和抗炎細(xì)胞因子之間的不平衡，而代謝反響表現(xiàn)為分解增加，心血管的氧需增加病理生理學(xué)基礎(chǔ)

胰島素敏感性下降的結(jié)果是顯著改變蛋白質(zhì)和葡萄糖代謝，增加內(nèi)源性肝葡萄糖的生產(chǎn)，減少外周葡萄糖的吸收，增加蛋白質(zhì)的分解。

肌肉是胰島素介導(dǎo)葡萄糖吸收的主要器官。手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的胰島素抵抗通過降低特異性葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白4的活性，而抑制葡萄糖向肌肉細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。

肌肉無法按需攝取葡萄糖，因此蛋白質(zhì)的分解增強(qiáng)，以維持氨基酸的水平，從而導(dǎo)致肌肉組織的損失。

除了與手術(shù)相關(guān)的疼痛及創(chuàng)傷刺激，圍手術(shù)期饑餓和制動也進(jìn)一步導(dǎo)致胰島素敏感性的損失并增加其異化的狀態(tài)。應(yīng)激和胰島素抵抗形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致多種并發(fā)癥，延長住院日，降低周轉(zhuǎn)率。ERAS的措施就是逐個擊破，減少應(yīng)激，加快恢復(fù)

現(xiàn)有的ERAS措施，包括圍手術(shù)期進(jìn)食，硬膜外鎮(zhèn)痛，微創(chuàng)手術(shù)，調(diào)節(jié)應(yīng)激反響，促進(jìn)了胰島素敏感性，從而減弱蛋白質(zhì)的分解。針對先前提到的導(dǎo)致應(yīng)激的因素，制定對應(yīng)的干預(yù)方法，在實踐中摸索最正確的方案。中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)分會、南京區(qū)南京總醫(yī)院共同主辦的中國第一屆加速康復(fù)外科〔ERAS〕學(xué)術(shù)年會暨中國加速康復(fù)外科協(xié)作組成立大會于2015年7月10-12日在南京國際會議中心召開。我們在行動我國現(xiàn)有專家共識結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國專家共識肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的麻醉管理專家共識空白還很大，我們需要做的還很多，這是個時機(jī)！結(jié)直腸手術(shù)快速康復(fù)外科專家共識解析1術(shù)前評估及宣傳教育術(shù)前評估患者手術(shù)風(fēng)險及耐受性，加強(qiáng)宣傳教育將有利于術(shù)后的康復(fù)。重點(diǎn)介紹治療過程及手術(shù)方案，便于患者配合術(shù)后康復(fù)及早期出院方案，特別是讓患者了解自己在此方案中所發(fā)揮的重要作用，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動等。這些不是廢話，分量不容小覷，執(zhí)行的關(guān)鍵在于此2術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備對患者是一種應(yīng)激刺激，可能導(dǎo)致脫水及電解質(zhì)失衡，特別是老年患者。薈萃分析結(jié)果說明：腸道準(zhǔn)備對結(jié)腸手術(shù)患者無益，還有可能增加術(shù)后發(fā)生腸吻合口瘺的危險。因此，對進(jìn)行結(jié)直腸手術(shù)的患者不提倡常規(guī)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前腸道準(zhǔn)備適用于需要術(shù)中行結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的患者。3術(shù)前禁食禁飲目前尚無證據(jù)支持傳統(tǒng)的結(jié)直腸手術(shù)前過長時間禁食可防止反流誤吸?，F(xiàn)在許多國家的麻醉學(xué)會推薦對無胃腸道動力障礙者，麻醉6h前允許進(jìn)食固體飲食，2h前允許進(jìn)食清流質(zhì)食物。術(shù)前12h飲用800mL、術(shù)前2—3h飲用400mL清亮碳水化合物飲品，可以減少患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁等病癥，并且顯著地降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率；讓患者處于一個更適宜的代謝狀態(tài)，減少了術(shù)后高血糖及并發(fā)癥的發(fā)生。4術(shù)前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規(guī)術(shù)前麻醉用藥〔鎮(zhèn)靜及抗膽堿藥〕。對于緊張型的患者在放置硬膜外導(dǎo)管時，給予短效的抗焦慮藥可能有幫助。5預(yù)防性抗生素的使用在結(jié)腸手術(shù)中預(yù)防性地使用抗生素有利于減少感染，但需注意：〔1〕預(yù)防用藥應(yīng)同時包括針對需氧菌及厭氧菌；〔2〕在切開皮膚前30min使用；〔3〕單一劑量的預(yù)防與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時間>3h，可以在術(shù)中重復(fù)一次劑量。6麻醉方案可采用全身麻醉、硬膜外阻滯、全麻聯(lián)合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應(yīng)激反響、減少腸麻痹，利于術(shù)后快速蘇醒、術(shù)后良好鎮(zhèn)痛、促進(jìn)腸功能恢復(fù)。7手術(shù)方式直腸手術(shù)鼓勵應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)，如腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等。結(jié)腸開腹手術(shù)應(yīng)用ERAS取得的效果也較好，不應(yīng)無視。8放置鼻胃管結(jié)直腸手術(shù)中不應(yīng)常規(guī)放置鼻胃管減壓，這樣可以降低術(shù)后發(fā)熱、肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進(jìn)人胃中，可以插入胃管排出氣體，但應(yīng)在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，不推薦術(shù)后常規(guī)使用鼻胃管減壓。通過鼻胃管給予進(jìn)食流質(zhì)飲有反流、誤吸的危險。國內(nèi)外經(jīng)驗給予果膠類膳食纖維可以減少此類不良反響。19防止術(shù)中低溫防止術(shù)中低體溫可以減少對神經(jīng)內(nèi)分泌代謝、凝血機(jī)制的影響。推薦在術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫及采用必要的保溫措施，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。10圍術(shù)期液體治療最近的研究結(jié)果說明：減少術(shù)中及術(shù)后的液體及鈉鹽的輸入量，將有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速胃腸功能的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時間。術(shù)中以目標(biāo)導(dǎo)向為基礎(chǔ)的限制性容量治療策略，是減少圍術(shù)期液體過負(fù)荷、心肺過負(fù)荷的最正確方法。使用硬膜外麻醉可能引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致血管內(nèi)容量相對缺乏及低血壓。因此，因血管擴(kuò)張引起的低血壓處理的方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液。對于高?；颊?，術(shù)中使用經(jīng)食道超聲多普勒檢查進(jìn)行監(jiān)測，可以幫助滴定液體的需要量。11腹腔引流放置腹腔引流管因為疼痛因素將影響患者的早期下床活動。結(jié)腸吻合后使用腹腔引流管并不降低吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率及減輕其嚴(yán)重程度。因此，結(jié)腸切除術(shù)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管。12尿道引流

放置導(dǎo)尿管也將影響患者術(shù)后的早期活動。在進(jìn)行結(jié)腸切除使用硬膜外鎮(zhèn)痛的患者中，使用導(dǎo)尿管24h后，尿潴留的風(fēng)險較低。因此，推薦在胸段硬膜外鎮(zhèn)痛時使用導(dǎo)尿管24h后，就應(yīng)考慮拔除導(dǎo)尿管。而直腸經(jīng)腹低位前切除時，導(dǎo)尿管放置時間為2d左右。13術(shù)后惡心、嘔吐的治療為了能早期口服進(jìn)食需要有效地處理術(shù)后惡心、嘔吐病癥。應(yīng)防止使用可能引起嘔吐的藥物如新斯的明、阿片類藥物，而使用不良反響較少的其他藥物。有嘔吐風(fēng)險的患者應(yīng)預(yù)防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊、地塞米松等。如果患者發(fā)生惡心、嘔吐時，可以聯(lián)合使用上述藥物。14預(yù)防腸麻痹以及促進(jìn)胃腸蠕動應(yīng)重視預(yù)防及治療術(shù)后腸麻痹，方法包括使用硬膜外鎮(zhèn)痛、防止或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、防止過量液體輸入、早期恢復(fù)口服進(jìn)食等。從手術(shù)的前夜及術(shù)后早期口服緩瀉劑RngL果糖等。15術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是ERAS的核心內(nèi)容。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，有利于患者康復(fù)。ERAS術(shù)后鎮(zhèn)痛提倡多模式鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛的重要原則是非甾體類消炎藥〔non-steroidalantiinflammatorydrugs，NSAIDs〕為術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類藥物的應(yīng)用，以減少阿片類藥物引起的并發(fā)癥如腸麻痹等，以促進(jìn)患者的早期康復(fù)。COX．1和COX．2在功能上有重疊和互補(bǔ)性共同發(fā)揮對機(jī)體的保護(hù)作用。術(shù)前使用NSAIDs預(yù)防鎮(zhèn)痛可能改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，加速患者康復(fù)。17術(shù)后早期下床活動長期臥床不僅增加胰島素抵抗及肌肉喪失，而且減少肌肉的強(qiáng)度、損害肺功能及組織氧合，也增加了發(fā)生下肢靜脈血栓形成的危險。使用便攜式的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛泵或者常規(guī)使用NSAIDs可以很好地進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，這是促進(jìn)患者早期活動的重要保證。根據(jù)患者客觀情況，每天方案及落實患者的活動量，并且建立患者的活動日記。目標(biāo)是在手術(shù)后第1天下床活動1～2h，而以后至出院時每天應(yīng)下床活動4—6h．16術(shù)后營養(yǎng)治療胃腸手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口飲食與術(shù)后禁食比較，無證據(jù)說明術(shù)后禁食是有益的。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間，在吻合口的近端進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)并不增加腸吻合瘺的危險。但早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能增加患者嘔吐的發(fā)生率。在沒有多模式抗腸麻痹的治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可能會增加腸脹氣，并且影響患者的早期活動及損害肺功能。因此，有必要加強(qiáng)術(shù)后腸麻痹的綜合治療，這才有利于術(shù)后早期進(jìn)食的實施。在常規(guī)治療時，口服輔助營養(yǎng)常在術(shù)后4～5d才開始；而在ERAS的方案中，口服營養(yǎng)在手術(shù)前以及術(shù)后4h就開始。有研究結(jié)果說明：當(dāng)聯(lián)合使用術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛及早期腸內(nèi)營養(yǎng)時，可以促進(jìn)患者氮平衡，減少術(shù)后高血糖的發(fā)生。需要強(qiáng)調(diào)多模式治療對維持手術(shù)營養(yǎng)狀態(tài)的重要性，鼓勵患者在術(shù)后4h經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。對于營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在回家后繼續(xù)口服輔助營養(yǎng)物。18出院標(biāo)準(zhǔn)恢復(fù)進(jìn)食固體食物，無須靜脈補(bǔ)液；口服止痛藥可以很好地鎮(zhèn)痛；可以自由活動到衛(wèi)生間?；颊叩竭_(dá)以上全部要求并愿意出院時，應(yīng)給予出院。確定的出院指征應(yīng)充分遵守。19隨訪及結(jié)果評估所有好的外科實踐均依賴于良好的臨床結(jié)果的監(jiān)測與總結(jié)，這不僅有利于控制并發(fā)癥及病死率，而且有利于對研究方案進(jìn)行反響，總結(jié)資料進(jìn)行提高與教育。有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：進(jìn)行ERAS方案的患者，如果住院時間縮短至2～3d時再住院率約為10％～20％，極少數(shù)的患者有可能在出院后發(fā)生吻合口瘺