冠心病護(hù)理要點(diǎn)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1精選課件正常的心臟右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支圖11-1冠狀動(dòng)脈與心臟2精選課件

由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞和（或）痙攣，引起心肌缺血而造成的心臟病，亦稱缺血性心臟病。

什么是冠心?。?精選課件冠心病的高危因素高血壓高血脂高血糖—糖尿病高體重—肥胖高年齡—男性多見(jiàn)于４０歲以上的中年人，女性多見(jiàn)于絕經(jīng)期后。吸煙、酗酒遺傳4精選課件斑塊是怎樣發(fā)生的…

當(dāng)有些危險(xiǎn)因素造成冠脈內(nèi)膜損傷后，血液中的脂肪等一些物質(zhì)就沉積在血管內(nèi)膜受損的部位，斑塊從此發(fā)生、發(fā)展起來(lái)。5精選課件冠心病分型WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無(wú)癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見(jiàn)）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)重室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)6精選課件心絞痛

（anginapectoris）【定義】

是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征7精選課件病因

最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣誘因勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等發(fā)病機(jī)制主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾8精選課件

【臨床表現(xiàn)】（典型）1、性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，無(wú)銳痛或刺痛，偶伴頻死感；發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)，直至癥狀緩解2、部位：主要在胸骨體上、中段之后，可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至咽、頸、下頜部（背、上腹部等）3、持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘4、緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解9精選課件【輔助檢查】

ECG：靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變發(fā)作時(shí)ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復(fù)正常變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段抬高10精選課件ECG負(fù)荷試驗(yàn)：最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘動(dòng)態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常11精選課件

【治療要點(diǎn)】發(fā)作時(shí)治療：1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑緩解期治療：1、一般治療避免各種誘因積極治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)飲食，尤其不宜過(guò)飽；戒煙限酒；勞逸適度2、藥物治療使用作用持久的抗心絞痛藥物可單獨(dú)、交替應(yīng)用或聯(lián)用12精選課件

硝酸酯類缺血性心臟病五類藥β-受體阻滯劑

Ca++通道阻滯劑抑制血小板聚集藥物他汀類調(diào)脂藥3、冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（stent）4、外科治療：冠脈搭橋術(shù)13精選課件急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction）【定義】AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)重類型14精選課件【病因與發(fā)病機(jī)制】冠脈硬化管腔狹窄超過(guò)75%不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊增大、破潰、出血血栓形成管腔閉塞持續(xù)痙攣15精選課件

【病理生理】心肌梗死心肌壞死心肌收縮力減弱心排血量減少血壓下降、心率增快心律失常、心衰、心源性休克16精選課件【臨床表現(xiàn)】（一）先兆

50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇烈、程度加重、持續(xù)較久硝酸甘油療效差誘因不明顯

ECG呈明顯缺血性改變發(fā)現(xiàn)先兆及時(shí)住院，可使部分病人避免發(fā)生心梗17精選課件

（二）癥狀1、疼痛為最早、最突出的癥狀，常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無(wú)明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即休克、急性心衰或猝死2、全身癥狀由壞死物質(zhì)吸收所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：WBC增高、ESR增快，T38℃左右，很少>39℃，持續(xù)約一周心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)18精選課件4、心律失常：見(jiàn)于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見(jiàn)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)；以室性心律失常多見(jiàn)，尤其是室早室顫是早期，特別是入院前主要的死因室顫先兆：

①頻發(fā)：>5bpm②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)

③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早

④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上

⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早

19精選課件5、低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓如疼痛緩解而SBP仍<80mmHg，并有休克表現(xiàn)可診斷為休克休克多在起病后數(shù)小時(shí)或1周內(nèi)發(fā)生，約20%病人可見(jiàn)，原因

①主要是心源性，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降

②神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張屬次要

③嚴(yán)重心律失常、血容量不足等20精選課件6、心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)主要是急性左心衰為梗死后心肌收縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致重者可發(fā)生肺水腫，隨后可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)右心梗死可一開(kāi)始即右心衰伴血壓下降21精選課件心梗并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%

二尖瓣乳頭肌因缺血、壞死等使收縮功能發(fā)生障礙，造成二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全，可引起心衰2、心臟破裂：少見(jiàn)，常在一周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心包壓塞而猝死3、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室，發(fā)生率5～20%4、栓塞：發(fā)生率1～6%，見(jiàn)于起病后1～2周5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%，于心梗后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，可反復(fù)發(fā)生，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮質(zhì)激素療效顯著）22精選課件

心電圖檢查

STEMI：

①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）

②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）

③T波倒置（缺血區(qū)波型）

NSTEMI：

①先是ST段普遍壓低≥0.1mV（除aVR，有時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)外）

②繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型；ST－T改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周

③始終不出現(xiàn)Q波

④部分無(wú)病理性Q波，無(wú)ST段變化，僅有T波倒置，持續(xù)1～6月23精選課件

實(shí)驗(yàn)室檢查血清心肌酶：①CK：6h內(nèi)增高，24h達(dá)高峰，持續(xù)3～4日

CK-MB：4h內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，持續(xù)3～4日②心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出急性心肌梗死后3～4h內(nèi)開(kāi)始升高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷新的梗死不利

cTn-I：11～24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)7～10天

cTn-T：24～48h達(dá)高峰，持續(xù)10～14天③肌紅蛋白增高④血常規(guī)：WBC增高，（10-20）×109/L，

N↑，ESR↑，持續(xù)1～3周24精選課件心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)

項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC↑、N↑無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有

心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST－T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化25精選課件【治療要點(diǎn)】強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕揽克幬铮┤芩ㄖ委熃槿胫委煟▌潟r(shí)代的里程碑）26精選課件（一）解除疼痛

1、嗎啡3-10mg靜脈注射，根據(jù)病情酌情重復(fù)使用；關(guān)注有無(wú)呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。

2、持續(xù)硝酸甘油靜脈泵入，密切監(jiān)測(cè)心率、BP等生命體征變化。（二）再灌注心肌起病3～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通

心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善

1、溶栓療法：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑

↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原――→纖維蛋白溶酶

↓溶解冠脈中血栓27精選課件溶栓適應(yīng)證

①≥2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間＜12小時(shí)，年齡＜75歲者

②ST段顯著抬高的心?；颊吣挲g>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮

③ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮28精選課件溶栓禁忌證

①既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦血管事件

②近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）

③顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層

④入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史

⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向

⑥近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇

⑦近期（<3周）外科大手術(shù)；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)

⑧其他：妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍、鏈激酶過(guò)敏或近期使用者等29精選課件溶栓常用藥物

①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，

150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴

②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性

150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴

③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注

35mg

30精選課件再通判斷根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解

①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)基本消失

③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）31精選課件經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段①直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）②支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接PTCA③補(bǔ)救性PTCA④溶栓治療再通者的PCI32精選課件正常冠脈斑塊致血流減少血栓致血流中斷撤出導(dǎo)管、血流恢復(fù)正常充盈球囊擴(kuò)張患處插入球囊導(dǎo)管介入治療(PTCA)33精選課件介入治療（STENT）34精選課件

介入治療（STENT）35精選課件

控制休克

1、補(bǔ)充血容量

2、升壓藥或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用

3、糾正酸中毒

4、主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)36精選課件

治療心衰主要治療急性左心衰，用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主也可用血管擴(kuò)張劑減輕左心室負(fù)荷

ACEI對(duì)改善心功能，降低心衰的發(fā)生率及死亡率療效好，目前已廣泛應(yīng)用心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）37精選課件

其他治療1、抗凝療法：多用于溶栓治療后，常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程1周左右一旦出血，應(yīng)立即中止治療，并給魚精蛋白等靜滴抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治療，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：起病早期即用β阻滯劑，尤其是前壁心梗伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者，可防止梗死范圍擴(kuò)大，非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑有類似作用，但不能抗交感激活。3、極化液療法：10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂10ml，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7～14日為一療程，減少心律失常，ⅡAVB以上禁用4、促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）38精選課件護(hù)理措施1、密切觀察病情變化：給予心電血壓監(jiān)護(hù)5～7天2、建立靜脈通道，保證給藥通暢3、臥床休息1