醫(yī)療差錯事故與糾紛（課件）

醫(yī)療糾紛、事故與防范

一、醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀〔1〕數(shù)量增多性質惡化索賠額暴漲處理困難社會影響大

數(shù)量增多〔2〕中華醫(yī)院管理學會對326所醫(yī)院調查顯示，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率高達98.4％其中：醫(yī)務人員效勞態(tài)度不好引起的糾紛占49.5％對醫(yī)療結果期望值過高占93.8％對治療結果不滿意占37.6％擾亂醫(yī)院工作秩序占73.5％打砸醫(yī)院醫(yī)院占43.86％病人滯留醫(yī)院不繳納醫(yī)療費用達86％－96％

性質惡化〔3〕*圍攻、辱罵、侮辱、毆打醫(yī)務人員，威脅到醫(yī)務人員的生命平安、甚至使醫(yī)務人員致死*打砸醫(yī)院、在醫(yī)院打橫幅、擺花圈、設靈堂，嚴重影響了醫(yī)院的工作秩序位于深圳市平湖的山廈醫(yī)院，連續(xù)數(shù)日醫(yī)生護士全體戴著鋼盔上班。不僅值班醫(yī)生在診室內(nèi)戴著鋼盔給病人診斷，連護士也不戴護士帽而用鋼盔代替。醫(yī)院其他工作人員，包括雜工和財務人員也戴上了鋼盔

索賠額暴漲〔4〕?醫(yī)療事故處理條例?第四十九條明確規(guī)定：不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構不承擔賠償責任，是否屬于醫(yī)療事故必須由醫(yī)學會醫(yī)療事故鑒定委員會認定〔5〕*大多數(shù)糾紛患方不相信醫(yī)學會鑒定，認為醫(yī)院和醫(yī)學會是一家人*最高人民法院在?醫(yī)療事故處理條例?出臺后，有補充通知：有醫(yī)療過錯沒有構成醫(yī)療事故的，參照?民法通那么?執(zhí)行,結果增加了?醫(yī)療事故處理條例?第四十九條規(guī)定以外的賠償，使賠償?shù)姆秶龃?/p>

患者上訴法院理由不訴你有無醫(yī)療事故，

而是訴你侵權，內(nèi)容包括〔6〕*告知義務不全，知情同意書中沒有涉及到的并發(fā)癥出現(xiàn)了*沒有構成醫(yī)療事故但有醫(yī)療過錯，病人的不良后果與醫(yī)療過錯有一定關系以上情況假設形成事實，患者上訴法院后賠償數(shù)額比醫(yī)療事故賠償數(shù)額還高〔7〕*起訴法院后，法院也可以委托法醫(yī)司法鑒定*目前法醫(yī)司法鑒定管理尚不完善，把許多的正常并發(fā)癥定于不良結果與醫(yī)療行為有因果關系，也是使糾紛索賠額增大原因之一〔8〕*作為法官，缺乏醫(yī)學知識，把患者作為弱勢群體，傾向患者，所以好多構不成醫(yī)療事故的，法院也判決賠償

二、醫(yī)療糾紛增長的原因〔9〕

醫(yī)院方面的因素患方因素社會因素1、醫(yī)療質量引起的糾紛*責任心不強，違規(guī)操作

*新技術、新材料的應用引起的糾紛

醫(yī)院方面的因素

〔10〕2、效勞質量引起的糾紛→缺乏敬業(yè)精神，效勞觀念冷淡，態(tài)度“生、冷、硬、頂〞→缺乏團隊精神，推諉患者缺乏責任精神，在病人面前議論診療過程對病人缺乏耐心解釋，病人不了解醫(yī)療過程發(fā)生誤解→職業(yè)紀律觀念冷淡醫(yī)院方面的因素

〔11〕3、醫(yī)院管理因素引起的糾紛醫(yī)院方面的因素

〔12〕→未按照?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法??護士管理辦法?等法律法規(guī)執(zhí)行→進修、實習醫(yī)師單獨值班或獨立處置病人→醫(yī)務人員法律意識冷淡，相關的法律知識貧乏→醫(yī)院“創(chuàng)收〞，獎金與科室、個人效益掛鉤患方因素

〔13〕→患方法律意識增強→缺乏醫(yī)學常識→低消費高效勞的心理要求→無理取鬧，謀求賠償〔醫(yī)鬧〕社會因素〔14〕*媒體的誤導→天價醫(yī)院*醫(yī)療法規(guī)不健全→舉證責任倒置*國家對醫(yī)院投入缺乏→差額補貼*社會保障體系不健全→醫(yī)療保險低水平廣覆蓋三、醫(yī)療糾紛的危害〔15〕*嚴重干擾醫(yī)療秩序*醫(yī)務管理部門工作量增大*醫(yī)療單位經(jīng)濟負擔增加*醫(yī)院聲譽、社會效益受到影響*醫(yī)患關系緊張

四、防范醫(yī)療糾紛、事故應注意的幾個問題

病案問題告知義務〔一〕病案問題病案書寫、管理的重要性：出現(xiàn)糾紛或病人起訴，收集和整理證據(jù)是直接影響訴訟成敗的關鍵醫(yī)療單位負責提供病案原件和病案復印件，是不可缺少的證據(jù)材料保證病案舉證時證據(jù)充分，必須認真按要求書寫、并確保病案管理萬無一失病案問題〔17〕病案的法律任務：→保障患者的合法權益→保障醫(yī)務人員的權益不受侵犯→保障醫(yī)療信息資料的質量→保障司法鑒定的正確1、入院記錄要求、存在問題〔18〕入院記錄應在24小時內(nèi)完成，由實習、進修醫(yī)師代替書寫的視為缺入院記錄內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)、科學、客觀、準確搜集與鑒別診斷有關的陽性或陰性征狀，尤其不要忽略一些有價值的陰性病癥體格檢查記錄準確，不要遺漏標志性陽性體征及有鑒別意義的陰性體征入院記錄存在問題〔19〕→現(xiàn)病史中忽略了有價值的陽性或陰性征狀→過去史記錄不全

→病史與實際不符,遺漏重要體征2、病程記錄要求、存在問題〔20〕首次病程記錄應當在患者入院8小時內(nèi)完成病危患者根據(jù)病情隨時記錄，至少每天1次，記錄時間具體到分鐘病重病人至少2天記錄1次病情穩(wěn)定慢性患者，至少5天記錄1次內(nèi)科系統(tǒng)新入院前3天，外科系統(tǒng)手術后前3天應每天記錄1次病程搶救記錄應與搶救結束后完成特殊情況于搶救后6小時內(nèi)完成病程記錄要求〔21〕由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但要經(jīng)過本醫(yī)療機構正式執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱修改簽病情變化時應及時記錄病情演變的過程，并有分析、判斷、處理及結果重要治療應詳細記錄對治療中需要藥物、治療方式進行證明輔助檢查異?！舱！辰Y果的分析及處理措施搶救記錄應記錄參加搶救者的姓名、上級醫(yī)師意見及患者家屬對搶救、治療的態(tài)度及意愿死亡記錄及討論，主要記錄死亡原因、搶救治療經(jīng)過出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者的病情變化及上級醫(yī)師是否同意出院病程記錄的問題〔22〕

→對危重病人搶救記錄簡單，內(nèi)容不完整，不能反映病人的真實危重程度，特別是缺少生命體征變化，對搶救效果不好的情況下→更改治療方案目的不明確→用藥依據(jù)缺乏，特別是特殊藥物→病程記錄前后矛盾〔特別是多人同時記病程記錄時要對重要問題參考前面的記錄〕病程記錄的問題〔23〕病程記錄與護理記錄不一致醫(yī)囑、病程記錄、護理記錄與收費均不符護理記錄與醫(yī)囑不一致,注意特殊病人、特殊用藥要記錄輸液速度3、手術相關記錄

要求、存在問題〔24〕術前有小結中等及以上手術有術前討論記錄手術前一天應有病程記錄術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄，并有手術者和麻醉師簽字術前1天應有病程記錄術前要有手術者、麻醉師查看病人的記錄，有手術者和麻醉師簽字手術后相關記錄要求〔25〕手術記錄在術后24小時完成，特殊手術應在術后立即完成術后當天有病程記錄術后連續(xù)3天內(nèi)有上級醫(yī)師查房記錄，并有手術者或主治醫(yī)師以上的簽字術后須有麻醉師查看病人并記錄手術記錄要求〔26〕手術記錄層次清楚，注意解剖結構，注意要描述注意到了什么，別離保護了什么新開展的手術須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后報醫(yī)務科批準，必要時報院專家委員會手術記錄有手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫，應由手術者簽字*沒按時完成，發(fā)生糾紛封存或復印的病歷缺少手術記錄*手術記錄簡單，特別是一些器官和組織需要別離保護，腫瘤組織侵犯嚴重，解剖結構不清，別離保護困難等，為以后出現(xiàn)糾紛舉證*手術記錄由助手書寫而無手術者簽字引起質疑手術記錄問題〔27〕4、出院記錄要求、存在問題〔28〕出院記錄應在患者出院前完成死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成治療效果及病情轉歸內(nèi)容要具體出院醫(yī)囑特別是需要復查的病人要寫明具體復查時間及內(nèi)容、不能只寫隨診復查出院記錄問題〔29〕出院醫(yī)囑簡單，無實際內(nèi)容用藥的副作用及本卷須知未記錄5、輔助檢查及醫(yī)囑要求、存在問題〔30〕

住院48小時內(nèi)完成入院常規(guī)檢查檢查報告單應與醫(yī)囑、病程記錄相符合輸血前查輸血常規(guī)，特別是HIV和乙肝五項等醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，注明時間到具體到分鐘

輔助檢查及醫(yī)囑問題〔31〕輸血前因急癥未查輸血常規(guī)、也未在輸血前留取標本、一旦發(fā)現(xiàn)感染血清性傳染病沒法認定感染的時間缺少與診斷或治療有關的檢驗結果檢驗結果回收后處理不及時輔助檢查結果喪失或沒及時貼于病歷，特別是病理報告回來結果時病人已出院，應送病案室歸入病案〔二〕告知義務與病人知情同意權

〔32〕?醫(yī)療機構管理條例實施細那么?第26條規(guī)定：醫(yī)療機構應當尊重患者對自己的病情、治療的知情權并指出：醫(yī)療機構實施手術、特殊檢查或者特殊治療時必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意簽字無法取得患者同意又無家屬或者關系人在場，經(jīng)治醫(yī)師提出的醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構負責人或者被授權負責人的批準后實施1、告知內(nèi)容〔33〕*患者病情及預后*疾病診治情況及方案、風險，特別是有一定危險，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療*臨床試驗性檢查和治療*醫(yī)藥費用情況，特別是收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療*答復患者或家屬想要了解的問題

書面告知→知情同意書口頭告知→表達在病程無形為能力人的告知〔未成或精神病患者〕→其家屬或監(jiān)護人告知2、告知方式〔34〕3、告知義務與糾紛〔35〕

未盡告知義務或未見書面記錄告知義務不全或書面記錄不全知情同意書不標準內(nèi)容不全，特別是一些常見的并發(fā)癥未記錄知情同意書無患者或家屬簽字，無醫(yī)師簽字術中更換術式未征求家屬意見及再次簽字患者的關系人簽字，但缺授權委托書知情同意書涂改不作為證據(jù)自動出院放棄治療者未簽知情同意書知情同意書中未寫明因病人不配合治療而引起的后果，有時需要同室陪人簽字證明五、處理糾紛

應注意的問題

〔科室和個人層面〕

1、處理糾紛的根本原那么〔36〕理解患者真誠相待

以理服人

尊重事實2、面對投訴者的方法〔37〕

熱情接待耐心傾聽詳細記錄調查核實及時反響 耐心解釋合情合理依法處理總結教訓防止再犯3、事件發(fā)生后注意的問題〔38〕上報制度：一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛應當立即向科室主任報告，科室應在積極協(xié)調處理同時及時向本醫(yī)療機構負責醫(yī)療效勞質量監(jiān)控的部門或者?！布媛毴藛T〕報告，嚴禁私自處理事件發(fā)生后注意〔39〕及時在醫(yī)患雙方在場的情況下封存相關病歷嚴禁事后涂改，偽造、隱匿、銷毀病歷資料同時防止患者搶奪病歷資料

事件發(fā)生后注意〔40〕對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果，