3月護理查房-ICU護理查房課件

ICU護理查房

2017-03-20

ICU護理查房1一、一般資料：姓名：張自榮性別：女年齡：84歲住院號：民族：漢族婚姻：喪偶入院時間：2017年03月04日22:00主訴：慢性腎衰4月余，嘔血便血3天既往史：糖尿病14年，腎功能異常4年余。一、一般資料：姓名：張自榮2二、診療過程：2017-03-0422:00分以“慢性腎衰4月余，嘔血便血3天”為主訴入院，以“失血性休克、消化道出血、慢性腎衰、糖尿病腎病”為診斷收住重癥醫(yī)學(xué)科。入院后進一步完善檢查，密切監(jiān)測生命體征，給予輸血補充血容量，紅細(xì)胞，抗休克補液，透析，改善循環(huán)，營養(yǎng)心肌，擴張血管，維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。2017-03-05患者神志清，精神差，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腎功能：尿素氮19.30mmol/L、肌酐193.00umol/L，電解質(zhì)：鉀3.70mmol/L、鈉128mmol/L，血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)4.61x10^9/L、血紅蛋白54g/L，繼續(xù)給予原治療?；颊哐“宓停o予備輸血小板及重組人血小板生成素應(yīng)用。

二、診療過程：32017-03-06患者神志清，精神差，未進飲食，昨日總?cè)?210ml，總出1370ml，其中胃管引流出暗紅色血性液200ml，尿量170ml，大便為淡紅色稀便1000ml。2017-03-07患者昨日尿量530ml，大便為暗紅色血便1030ml。昨日患者突發(fā)呼吸困難，心率加快，血壓升高，聽診：雙肺可聞及哮鳴音及濕啰音，考慮肺水腫、急性左心衰，立即給予硝普鈉擴管，血液透析治療后患者癥狀改善。目前患者病情危重，治療有效，繼續(xù)維持原治療。2017-03-08昨日血便較多，查血紅蛋白4g/L，立即給予B型RH陽性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4u輸入。CT示：考慮兩肺炎癥，不排除肺水腫，急性呼吸窘迫綜合征。兩肺下葉膨脹不良，兩側(cè)胸腔積液，心腔密度減低，考慮貧血或低蛋白所致。目前診斷明確，繼續(xù)給予擴張血管、利尿、透析、維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療。2017-03-06患者神志清，精神差，未進飲食，昨日總42017-03-10患者目前患者生命體征相對平穩(wěn)，消化道出血情況逐漸減少，但仍需繼續(xù)給予血液透析治療，今日轉(zhuǎn)至腎內(nèi)風(fēng)濕科繼續(xù)治療。2017-03-11患者神志清，精神差，訴上腹部稍感疼痛，胃管引流出血性液，24小時大便4次，均為褐色糊狀便，查體：血壓170/90mmHg、心率92次/分，聽診：雙肺濕啰音，上腹部壓痛，腸鳴音亢進，腰骶部水腫明顯，可見大片紫色瘀斑。經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科會診后，再次轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療，立即給予血液透析、冰鹽水洗胃、補充能量等對癥支持治療。2017-03-12患者與昨日心率增快，血壓升高，聽診雙肺濕羅音，立即給予床旁血液透析，硝普鈉泵入后癥狀改善，繼續(xù)給予血液透析、冰鹽水洗胃、補充能量等對癥支持治療。2017-03-10患者目前患者生命體征相對平穩(wěn)，消化道52017-03-14患者胃管仍有少量暗紅色液體，給予冰鹽水去甲腎洗胃后癥狀改善。腰骶部水腫較前減輕，可見大片紫色瘀斑。血常規(guī)：白細(xì)胞4.51x10^9/L、血紅蛋白78g/L、血小板61x10^9/L，白蛋白28.20g/L，考慮與長期禁食有關(guān)?；颊咦CU時間長，情緒焦慮，給予少量右美托咪定鎮(zhèn)靜治療。2017-03-15患者神志清，精神差，昨日黃色胃液100ml，尿液180ml，透析脫水量3959ml，總?cè)肓?915ml，查體無明顯特殊。血常規(guī)：白細(xì)胞6.32x10^9/L、血紅蛋白85g/L、血小板122x10^9/L，目前患者生命體征相對平穩(wěn)，繼續(xù)維持原治療，密切觀察病情變化。2017-03-20患者生命體征逐漸平穩(wěn)，于今日轉(zhuǎn)至腎內(nèi)風(fēng)濕科繼續(xù)治療。2017-03-14患者胃管仍有少量暗紅色液體，給予冰鹽6三、輔助檢查：血氣三、輔助檢查：血氣7三、輔助檢查：血常規(guī)三、輔助檢查：血常規(guī)8三、輔助檢查：生化三、輔助檢查：生化9三、其他輔助檢查三、其他輔助檢查10四、常見的護理診斷和護理措施1、體液不足2、液體量過多：水腫3、清理呼吸道無效4、排便異常5、有皮膚完整性受損的危險6、活動無耐力7、焦慮8、營養(yǎng)失調(diào)9、潛在并發(fā)癥：窒息、感染、有壓瘡的危險、廢用綜合癥四、常見的護理診斷和護理措施1、體液不足111、體液不足：與嘔血、黑便、禁食引起體

液丟失過多，液體攝入不足有關(guān)劉冰：1、配合醫(yī)生輸血輸液，觀察治療效果及不良反應(yīng)。2、飲食護理：少量出血無嘔吐者可進食溫涼清淡流質(zhì)，出血停止后可進食半流質(zhì)，軟食，少量多餐，過渡到正常飲食。3、密切監(jiān)測24小時出入水量，監(jiān)測生命體征變化。4、觀察患者的精神和意識狀態(tài)，觀察周圍循環(huán)狀況，觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)，顏色及量，并估計出血量，定期復(fù)查三大常規(guī)。5、有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。王爽：出血期護理：1.絕對臥床休息至出血停止，取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè)。2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑。3.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4.污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。5.迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6.注意保暖。

1、體液不足：與嘔血、黑便、禁食引起體

液丟失過多，液12

2、液體量過多：水腫。與水鈉潴留和尿內(nèi)

丟失大量蛋白引起血漿白蛋白降低有關(guān)馮雨：1、了解水腫原因，給予對癥治療。2、補液時注意速度，限制輸入量，防止肺水腫的發(fā)生。3、遵醫(yī)囑給利予尿劑治療，密切監(jiān)測電解質(zhì)，以免的發(fā)生水電解質(zhì)失衡。

4、根據(jù)血常規(guī)結(jié)果，補充白蛋白，血漿等。

5、水腫皮膚注意保護防止受傷和感染，水腫肢體太高，經(jīng)常交換體位，避免在水腫部位進行注射或靜脈輸液。蘇增許：慢性腎衰病人由于腎小球濾過率降低，尿量減少，容易造成水鈉潴留，有必要行血液透析治療；血液透析前后要觀察患者的意識、精神狀態(tài)及水腫情況的變化，定時查血氣分析，結(jié)合血氣分析結(jié)果調(diào)整透析液，維持電解質(zhì)的平衡，另外做好穿刺點的皮膚護理，預(yù)防感染及靜脈炎的發(fā)生。

2、液體量過多：水腫。與水鈉潴留和尿內(nèi)

丟失大量133、清理呼吸道無效：與無力咳嗽、痰液粘稠

有關(guān)趙梓：1、保持室內(nèi)空氣流通，維持適宜的溫濕度。2、遵醫(yī)囑給予濕化氣道，翻身拍背，吸痰，促進痰液排出。3、觀察痰液的顏色，性狀及量，及時留取痰標(biāo)本，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。宋丹丹：指導(dǎo)患者有效咳嗽，遵醫(yī)囑給于機械深度排痰，協(xié)助患者翻身，拍背；痰液粘稠不易咳出者，給與霧化吸入，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。3、清理呼吸道無效：與無力咳嗽、痰液粘稠

有關(guān)趙梓：1、保持144、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。

陳新勝：1、密切監(jiān)測生命體征變。2、觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。3、絕對臥床休息至出血停止。4、建立靜脈通路，盡快補充血容量，嚴(yán)密監(jiān)測出入水量。劉源源：觀察患者大便的顏色、量及性狀,如有異常及時報告醫(yī)生處理，安撫患者，避免增加患者的心理負(fù)擔(dān)。4、排便異常：與上消化道出血有關(guān)。陳新勝：155、有皮膚完整性受損的危險：與患者水腫

、活動功能障礙、長期臥床有關(guān)張笑磊：定時拍背翻身，骨隆突處墊軟枕，及時更換汗?jié)窈捅淮笮”阄廴镜囊挛锛按矄挝?，保持干凈整潔無渣屑，半臥時將床位抬高。認(rèn)真做好六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。王爽：1、協(xié)助臥床病人洗漱、進食、排泄。

2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、以免加重肢體損傷。3、及時給病人進行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強直。4、加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。5、有皮膚完整性受損的危險：與患者水腫

、活動功能障礙、166、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)郭麗：①遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況。曾輝：在輸血、輸液的同時，靜脈補充高營養(yǎng)液補充能量，白蛋白增強患者的免疫力；能進食的情況下盡量補充清淡、易吸收、刺激小、營養(yǎng)高的流質(zhì)飲食；另外可協(xié)助患者適當(dāng)活動肢體，增強其耐力。6、活動無耐力：與血容量減少有關(guān)郭麗：①遵醫(yī)囑給予靜脈輸血177、焦慮：與環(huán)境陌生、健康受到威脅及

擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。王秋閣：1、主動向病人及家屬介紹病房的環(huán)境，介紹主治醫(yī)生，責(zé)任護士。2、講解疾病的有關(guān)知識及接受持續(xù)治療的重要性。3、做好病人的心理護理，滿足親情需求，可增加探視次數(shù)。

4、營造良好的睡眠環(huán)境，睡前做好晚間護理，盡量減少不必要的操作。徐新如：通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強對患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。

7、焦慮：與環(huán)境陌生、健康受到威脅及

擔(dān)心疾病的預(yù)后有188、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期

禁食，消化道出血有關(guān)。田煒：①小量出血者應(yīng)鼓勵病人進食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強的食物，并指導(dǎo)進食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進食者給予靜脈補充營養(yǎng)，必要時給予靜脈高營養(yǎng)。柴成偉：定期查血常規(guī)，根據(jù)白蛋白值情況，可輸注人血白蛋白注射液，增強患者的抵抗力。8、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期

禁食，消化道出血19

9、潛在并發(fā)癥：窒息、感染、有壓瘡的

危險、廢用綜合癥

劉雙：墜積性肺炎的護理：（1）注意通風(fēng)，室內(nèi)溫度適宜。（2）及時吸痰，定時濕化氣道，吸痰時無菌操作。（3）加強口腔護理，保持口腔清潔。（4）增加營養(yǎng)攝入，增強機體抗感染能力。趙軍：嚴(yán)格交接班，密切觀察四肢肢體皮膚溫度，顏色、腫脹程度，感覺及運動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；患者血小板低，應(yīng)減少各種有創(chuàng)操作，拔針后多按壓，避免引起出血，增加感染機會。劉豐果：廢用性綜合征的護理措施：1、糾正不良的舒適體位，維持并固定功能位。2、經(jīng)常翻身并檢查受壓部位，預(yù)防長期臥床易發(fā)生的幾種畸形，如：足下垂、屈髖、屈膝畸形。

9、潛在并發(fā)癥：窒息、感染、有壓瘡的

危險、廢用綜20護士長補充一、有感染的危險：與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)。護理措施：1、避免上呼吸道感染。2、準(zhǔn)確記錄尿量，嚴(yán)格無菌操作，注意手衛(wèi)生，避免感染。3、臥床虛弱患者定時翻身，拍背，保持皮膚清潔和呼吸道清潔。4、認(rèn)真做好口腔護理，保持清潔舒適。5、避免不必要的有創(chuàng)操作，減少出血及感染機會。二、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、絕對臥床休息，減輕腎臟心臟的負(fù)擔(dān)。2、維持與監(jiān)測水平衡，堅持量入為出的原則，合理補液，嚴(yán)格記錄24小時出入液量。3、檢測血氣分析，及時處理電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。三、針對清理呼吸道無效，護士要評判咳痰效果，必要時吸痰管刺激咳痰或吸痰。護士長補充一、有感染的危險：與機體抵抗力下降、侵入性操作等有21五、疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)

上消化道出血一、上消化道出血和下消化道出血的鑒別1、出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2、血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3、伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。4、病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，應(yīng)考慮下消化道出血。

五、疾病相關(guān)知識學(xué)習(xí)22二、上消化道出血的定義:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。出血部位在幽門以下者,可僅表現(xiàn)為黑便；幽門以上者,往往伴有嘔血。三、病因：1.上胃腸道疾病2.門靜脈高壓3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病4.全身性疾病四、臨床表現(xiàn)：1.嘔血和(或)黑糞2.出血量400ml以內(nèi)可無癥狀，出血量中等可引起貧血，大量出血達(dá)全身血量30-50%(約1500-2500ml)即可產(chǎn)生休克。3.氮質(zhì)血癥;由于血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸內(nèi)吸收，易引起氮質(zhì)血癥。4.中度或大量出血病例，于24小時內(nèi)發(fā)熱，多在38.5度以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等。二、上消化道出血的定義:上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道235.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂;黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛，嘔血呈條狀血塊，提示肝外型膽道出血;皮膚粘膜出血提示有全身性疾病。6.出血量的判斷：1）糞便隱血試驗陽性者提示每日出血量在5ml~10ml。2）黑便的出現(xiàn)一般須每日出血量在50～100ml3）一次出血量不超過400ml時，因輕度的血容量減少可由組織液與脾貯血所補充，并不引起全身癥狀。4）凡上消化道大量出血(1000ml)，特別是出血較快者有頭昏、乏力、心悸、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)。隨出血量增多，癥狀更為明顯，引起出血性休克。5.體征：消瘦，左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌;24

五、實驗室檢查：Hb:53g/l-----中度貧血白蛋白：33.9g/l成人白蛋白正常值范圍為35～50g/L-----低于正常值低蛋白血癥：小于30g/l當(dāng)白蛋白降低至25g/L以下易產(chǎn)生腹水。大便隱血試驗臨床意義：1.上消化道有出血：OB呈陽性2.消化性潰瘍：陽性率40%~70%,呈間斷性陽性，只要消化道出血大于5ml，即可出現(xiàn)陽性,若OB呈強陽性提示消化性潰瘍合并出血3.消化道癌癥：陽性率95%，呈持續(xù)陽性，可OB可作為消化道癌篩選指標(biāo)4.流行性出血熱：陽性率84%，OB為重要佐證5.藥物導(dǎo)致胃粘膜損傷（Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素等）腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)膜炎、結(jié)腸息肉、鉤蟲病等，OB顯示陽性。

五、實驗室檢查：25六、護理診斷：1.體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)活動無耐力：與血容量減少有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與上消化道出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)3.有感染的危險：與機體抵抗力下降合并感染有關(guān)恐懼和憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)4.睡眠形態(tài)紊亂：與入院后環(huán)境改變，失血引起的恐懼心理，持續(xù)接受治療有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：失血性休克低蛋白血癥六、護理診斷：26七、一般護理：1）密切觀察：1.血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化。如發(fā)熱者，可給物理降溫，記錄24h出入水量，尿比重。2.在大出血時，每15—30min測脈搏、血壓，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測。3.神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量。4.有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。2）出血期護理：1.絕對臥床休息至出血停止，取平臥位，嘔血時頭偏向一側(cè)。2.煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門脈高壓出血者煩躁時慎用鎮(zhèn)靜劑。3.耐心細(xì)致地做好解釋工作，安慰體貼患者的疾苦，消除緊張、恐懼心理。4.污染被服應(yīng)隨時更換，以避免不良刺激。5.迅速建立靜脈通路，盡快補充血容量，用5%葡萄糖生理鹽水或血漿代用品，準(zhǔn)備雙氣囊三腔管備用。6.注意保暖。七、一般護理：27

3）止血措施：1.按醫(yī)囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中經(jīng)靜脈滴入等。2.食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應(yīng)緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現(xiàn)副作用（對高血壓、冠心病及孕婦忌用）。3.冰鹽水洗胃法：用特制