船舶機損事故中的人為失誤分析

船舶機損事故中的人為失誤分析

船舶事故主要是指由于船舶動力系統(tǒng)、設(shè)備和設(shè)備的故障而造成的海上損失。目前船舶動力裝置的可靠度大大提高,但是船舶機損事故時有發(fā)生,造成海上人命財產(chǎn)的巨大損失,也導(dǎo)致海洋環(huán)境的嚴重污染。1船舶損壞分析近幾年浙江省主要航運公司發(fā)生的重大機損案例244例,見表1。1.1主機系統(tǒng)仍是事故發(fā)生率最高的部位統(tǒng)計表明:主機事故131例,占53.7%;軸系21例,占8.6%;輔機系統(tǒng)事故50例,占20.5%;發(fā)電機組29例,占11.9%。另外,鍋爐3例,舵機5例,空調(diào)機2例,起貨機3例,合計占5.3%。見圖1。由此可見,在船舶機艙設(shè)備中,主機系統(tǒng)仍然是事故發(fā)生率最高的部位,特別是活塞、缸套、噴油器、氣閥這些燃燒室周圍的部件,應(yīng)該引起足夠的重視。近幾年,因鍋爐、發(fā)電機等輔機造成船舶不能自航或減速航行的比例在下降,而主機造成的事故比例卻在上升。其中與過去相比,燃燒室周圍部位(氣缸組合件)的損傷比例有減少的傾向,而增壓器造成的事故則有所增加。輔機系統(tǒng)中以潤滑和冷卻系統(tǒng)的故障率最高,且這兩個系統(tǒng)的故障會直接引發(fā)主機的較大事故,在日常檢查和維護中應(yīng)注意滑油和冷卻水溫度和壓力的變化。另外,船舶電站的事故率也較高,特別是發(fā)電柴油機,而電機的故障大多是因短路引起的。1.2過度磨損故障由于船舶機艙設(shè)備一直處于高溫、高壓和強振動的工況中,工作環(huán)境十分惡劣,以致出現(xiàn)頻繁的磨損、裂紋、斷裂、燒傷和變形等故障。在所有故障類型中,過度磨損故障58例,占23.8%;裂紋、斷裂42例,占17.2%;燒傷、粘著35例。另外,漏氣、漏水、漏油等漏泄故障34例;臟污、臟堵故障25例,這兩項共占24.2%,這說明了日常檢修工作的重要性。其它故障類型詳見圖2。1.3事故發(fā)生率在所有可查清時間的案例中,凌晨、中午和下午的機損案例較多,其中00∶00~04∶00時段最多,達113例,占46.3%。其次是12∶00~16∶00時段50例,占20.5%。詳見圖3。凌晨、中午和下午是事故的高發(fā)階段,尤其是凌晨,值班人員比較疲勞,對于一些事故的征兆缺乏足夠的警覺,容易造成大的事故。因為凌晨發(fā)生的案例,較多是由于安裝不正確、檢查不充分、操作不當?shù)娜藶槭д`引起。上午發(fā)生的案例,大部分也是由于維護檢查疏忽造成的,中午發(fā)生的案例中,操作不當、管理失誤引發(fā)的事故居多。1.4人為因素的原因引發(fā)船舶機損事故的原因有很多,但歸納起來主要有船員、設(shè)備和環(huán)境3個方面的因素。由于船舶機械工作環(huán)境變壞,使用條件惡劣,結(jié)構(gòu)和材料的缺陷,制造和安裝不良等造成的故障屬自然因素;由于船員的行為過失引起的故障屬人為因素。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看,由于設(shè)計不合理、安裝不正確、加工不良、材質(zhì)不佳等自然因素引發(fā)的機損事故47例,只占全部機損事故的19.26%,而因日常維護保養(yǎng)不良、管理失誤、操作不當?shù)热藶橐蛩匾鸬臋C損事故有197例,占了全部案例80.74%,詳見圖4。這與國內(nèi)外公認的80%的人為失誤比例非常接近,證實了船舶機損事故在許多方面與人的因素有關(guān),人為失誤是船舶機損事故的最主要原因。下面是兩則人為失誤的實例。1)某輪主機為6RND76/155機型,使用6年后,一次吊缸發(fā)現(xiàn)各缸活塞頂部都有不同程度的燒傷變形,第1、2、4缸較嚴重,有明顯的鼓起現(xiàn)象。解體后它的背面結(jié)有一層較厚的水垢,最厚處約3mm。水垢的形成是由于該輪長時間沒有采取冷卻水處理,水中的鈣、鎂鹽類等分子在高溫下析出而附在金屬表面上形成水垢層,降低了活塞的冷卻效果,至使活塞頭燒紅后受壓變形鼓起。2)船齡20多年的老船在修船廠航修時用返修過的缸蓋調(diào)換某缸燒蝕的缸蓋,安裝時把原缸蓋上的附件全部拆到新?lián)Q上的缸蓋上使用。裝復(fù)后,主機低負荷工作正常,但在正常負荷下每運行8h左右,此缸活塞下部空間就失火一次。當時認為是活塞環(huán)的原因,海上吊缸換環(huán),續(xù)航后故障仍存在。進一步分析認為缸套因磨損過大所致,又在海上缸套換新,但故障仍沒消除。后來才發(fā)現(xiàn)是有一噴油器噴油方向裝錯180°角,油嘴向缸壁噴油,不能完全燃燒,未燃燒的燃油順著缸壁被帶入活塞下部空間的掃氣箱引起掃氣箱火。2減少人為錯誤的措施2.1船舶日常維修管理方面在人為因素失誤的案例中,因日常維護疏忽造成的機損事故遠高于其它方面,這暴露出我國船舶日常維修管理存在問題。應(yīng)嚴格執(zhí)行交接班制度、巡回檢查制度和定期維修制度,特別是老齡船和在惡劣的海況下。對老齡船主機的主要運動部件,應(yīng)認真做好時間的統(tǒng)計,以免遺漏。對超齡船的電器設(shè)備,應(yīng)加強絕緣檢查測量,防止導(dǎo)線的老化。2.2加強船舶的監(jiān)測技術(shù)人在處理單調(diào)作業(yè)時的注意力具有局限性和波動性,特別是在惡劣環(huán)境下。因此,在船舶日常維修管理中,不能太多地依賴船員的巡回檢查,應(yīng)采用“技防”和“人防”相結(jié)合的方法,充分利用船舶現(xiàn)有的自動監(jiān)測技術(shù)和報警裝置,以彌補人的不足。有些船舶對監(jiān)測技術(shù)不重視,甚至盲目拆除報警裝置,閉鎖報警點,這是非常不科學的。應(yīng)用船舶定期維修管理軟件,提示定期檢修的內(nèi)容,督促船員做好定期維修工作,檢查完畢后及時登記,可避免遺漏。2.3職業(yè)素質(zhì)教育和專業(yè)技術(shù)培訓的重要性在機損案例中,由于責任心不強、經(jīng)驗不足、專業(yè)技能差、操作不當、維修失誤原因造成的機損案例達117例,說明加強船員的職業(yè)素質(zhì)教育和專業(yè)技術(shù)培訓的重要性。船舶機艙管路復(fù)雜,設(shè)備龐大,故障激發(fā)源多,運行工況多變。這些故障不可能經(jīng)常發(fā)生,故障重復(fù)率低,對船員的刺激少。而一旦發(fā)生,往往會引發(fā)較大的事故。2.4．嚴格控制艦隊工作時間從故障發(fā)生的時間統(tǒng)計分析可知,凌晨機損案例占到了46.3%,這充分說明防止船員過度疲勞對減少船舶機損事故具有十分重要的作用。因此,航運企業(yè)特別是船員管理部門應(yīng)嚴格遵照最低安全配員證書、船員值班標準、港口國監(jiān)控制度等有關(guān)規(guī)定配備船員,防止那種為了企業(yè)的暫時效益