早產(chǎn)和早產(chǎn)胎膜早破

早產(chǎn)和早產(chǎn)胎膜早破早產(chǎn)

發(fā)生率占全部妊娠的11.6%自從1980年發(fā)生率上升定義宮縮（30分鐘內(nèi)大于3次）出現(xiàn)宮頸改變發(fā)生在妊娠37周前

2020/11/4早產(chǎn)的危險(xiǎn)因素

病史

既往早產(chǎn)史

孕婦的年齡低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況種族已知的子宮結(jié)構(gòu)異常外傷目前妊娠

孕婦感染

菌尿癥腎盂腎炎

生殖道（細(xì)菌性陰道?。┓窝?/p>

早產(chǎn)胎膜早破子宮張力過(guò)大

雙胎妊娠，羊水過(guò)多

2020/11/4高危組的預(yù)防

教育項(xiàng)目，有目的的社會(huì)支持：不降低早產(chǎn)率

家庭子宮活動(dòng)監(jiān)測(cè)

成功率存在差異，無(wú)一致認(rèn)可的優(yōu)點(diǎn)

宮頸長(zhǎng)度的評(píng)估（超聲）

在評(píng)估危險(xiǎn)可能有助篩查和治療細(xì)菌性陰道病

證實(shí)可減少早產(chǎn)

2020/11/4胎膜早破

至少臨產(chǎn)1小時(shí)以前胎膜破裂發(fā)生率 2-17%（平均8%）妊娠37周前發(fā)生率20-40%（早產(chǎn)胎膜早破）確切病因不詳與早產(chǎn)類似，多種危險(xiǎn)因素感染通常發(fā)揮一定作用

2020/11/4早產(chǎn)/早產(chǎn)胎膜早破的評(píng)估四個(gè)問(wèn)題：1.孕婦是否臨產(chǎn)?2.胎膜是否破裂?3.胎兒是否早產(chǎn)?4.存在什么危險(xiǎn)因素?

2020/11/4患者病史

詳細(xì)的臨產(chǎn)病史

液體流出的病史核對(duì)妊娠日期

回顧危險(xiǎn)因素病史其他醫(yī)療問(wèn)題的病史

評(píng)價(jià)社會(huì)史和家庭支持情況2020/11/4體格檢查孕婦的生命體征:感染的征象?全身體格檢查胎心率類型宮縮類型胎兒大小和胎位若疑胎膜早破,不行宮頸指檢

2020/11/4消毒后窺具檢查

對(duì)胎膜早破進(jìn)行評(píng)價(jià)陰道液pH試紙及羊齒試驗(yàn)檢查宮頸獲取宮頸培養(yǎng)若無(wú)胎膜破裂，獲濕片檢查陰道炎

獲取外部陰道和直腸B組鏈球菌培養(yǎng)

2020/11/4(A)正常(B)細(xì)菌性陰道病(C)胎膜早破2020/11/4羊齒狀結(jié)晶2020/11/4其他檢查

全血細(xì)胞記數(shù)，尿液分析評(píng)價(jià)孕婦感染羊水穿刺評(píng)估胎肺成熟度超聲評(píng)估羊水指數(shù)確定胎齡（+/-3周）經(jīng)陰道行宮頸長(zhǎng)度測(cè)定宮頸陰道拭子檢測(cè)胎兒纖維結(jié)合蛋白2020/11/4胎兒纖維結(jié)合蛋白妊娠２０周前在陰道中出現(xiàn)，隨后消失直至臨產(chǎn)超過(guò)24周在陰道分泌物中檢測(cè)出：增加了7日內(nèi)分娩的危險(xiǎn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69-92%，陰性預(yù)測(cè)值為83-95%如果在陰道指檢２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，假陽(yáng)性率較高該項(xiàng)篩查的作用尚未確定

2020/11/4胎膜早破的并發(fā)癥2020/11/4初步處理

考慮：胎兒情況緊急分娩局部資源的有效性安全轉(zhuǎn)運(yùn)至轉(zhuǎn)診中心的可行性妊娠32至34周前將孕婦轉(zhuǎn)診，新生兒病率可降低60%

2020/11/4早產(chǎn)的處理傳統(tǒng)的初步處理步驟

臥床休息

補(bǔ)液

對(duì)引起早產(chǎn)的情況進(jìn)行治療

兩者均未證實(shí)有效2020/11/4早產(chǎn)的皮質(zhì)類固醇治療妊娠24至34周，皮質(zhì)類固醇可有效預(yù)防肺透明膜病，腦室內(nèi)出血并減少嬰兒死亡率標(biāo)準(zhǔn)：妊娠24至34周+對(duì)于延遲分娩24至48小時(shí)無(wú)禁忌對(duì)類固醇無(wú)禁忌

倍他米松：12毫克肌注2次，間隔24小時(shí)地塞米松：6毫克肌注4次，間隔12小時(shí)

2020/11/4宮縮抑制治療

缺乏能長(zhǎng)期抑制臨產(chǎn)的證據(jù)

有效抑制宮縮24至48小時(shí)

爭(zhēng)取時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)孕婦或使用皮質(zhì)類激素

2020/11/4宮縮抑制治療選擇標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)藥物無(wú)禁忌無(wú)延長(zhǎng)妊娠的禁忌目前胎兒健康明確診斷為早產(chǎn)宮頸擴(kuò)張小于4cm

妊娠24至34周之間2020/11/4特布它林可靜脈、皮下注射或口服靜脈：以0.01毫克/分鐘的速率開(kāi)始每10分鐘以0.005毫克/分鐘的速率增加最大劑量0.025毫克/分鐘皮下注射：?jiǎn)未纹は伦⑸?.25毫克

可以每1至4小時(shí)重復(fù)口服：每3至4小時(shí)口服2.5至5毫克

無(wú)證據(jù)支持口服劑量

2020/11/4羥芐羥麻黃堿是唯一經(jīng)FDA批準(zhǔn)的宮縮抑制劑僅可以靜脈形式使用的制劑開(kāi)始治療時(shí)，以0.1毫克/分鐘輸入每10分鐘增加0.05毫克/分鐘直至宮縮被抑制最大劑量0.35毫克/分鐘宮縮停止后，可降低滴速維持時(shí)間：12至14小時(shí)

2020/11/4β激動(dòng)劑的副作用

孕婦心悸、胸痛、呼吸困難精神緊張、頭痛、震顫、惡心肺水腫—藥物劑量過(guò)大和靜脈補(bǔ)液量過(guò)多減少用以抑制宮縮的最低有效劑量胎兒胎兒心動(dòng)過(guò)速

2020/11/4硫酸鎂

予以4～6克負(fù)荷量，然后每小時(shí)輸入1～4克維持治療劑量=5.5～7.5mg/dl口服制劑無(wú)效根據(jù)反應(yīng)指導(dǎo)治療時(shí)間不必要時(shí)停止

2020/11/4硫酸鎂的副作用

孕婦出汗、發(fā)熱、面色潮紅、惡心、嘔吐、頭痛和心悸中毒水平會(huì)造成呼吸驟停（大于15mg/dl）膝腱反射消失是早期體征（大于8mg/dl）拮抗劑=葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1g靜脈注射，>3分鐘對(duì)宮內(nèi)胎兒無(wú)明顯不良影響

2020/11/4血清鎂離子濃度與臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血清鎂離子濃度治療劑量1.7~3mmol/L膝反射消失3.3~5.0mmol/L感覺(jué)面紅、發(fā)熱、復(fù)視3.75~5.0mmol/L嗜睡4.2~5.0mmol/L說(shuō)話急促4.2~5.0mmol/L肌肉麻痹6.25~7.08mmol/L呼吸困難6.25~7.08mmol/L心臟驟停12.5~14.6mmol/L2020/11/4經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療

早產(chǎn)臨產(chǎn)胎膜完整的孕婦對(duì)于延遲早產(chǎn)，結(jié)論存在爭(zhēng)議已證實(shí)無(wú)短期或長(zhǎng)期益處2020/11/4早產(chǎn)胎膜早破根據(jù)孕周、估計(jì)的胎兒大小和胎肺成熟度處理胎兒大于36周或體重大于2500g按足月胎膜早破處理胎兒小于32周或體重體重小于2500g按早產(chǎn)胎膜早破處理胎兒32—36周：臨床判斷考慮行羊水穿刺行胎肺成熟度檢查

2020/11/4早產(chǎn)胎膜早破

可能于12～24小時(shí)內(nèi)分娩請(qǐng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)家會(huì)診計(jì)劃分娩的地點(diǎn)宮縮抑制劑和/或皮質(zhì)類固醇針對(duì)B組鏈球菌的抗生素治療避免宮頸指檢2020/11/4早產(chǎn)胎膜早破

如果分娩并并非即將發(fā)生，采用期待療法：

除非臨產(chǎn)開(kāi)始，否則不應(yīng)行指檢隨診感染的征象如果胎兒24至34周，使用皮質(zhì)類固醇采用抗生素延緩早產(chǎn)的潛伏期尚存在爭(zhēng)議2020/11/4PROM抗生素應(yīng)用方案美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類發(fā)育研究所抗生素7d方案治療，即靜脈用紅霉素（250mg，每6h1次）和氨芐西林（2g，每6h1次）2d后，改為口服紅霉素（333mg，每8h1次）和阿莫西林（250mg，每8h1次)）5d2020/11/4足月胎膜早破期待療法還是引產(chǎn)？90%48小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn).如果出現(xiàn)感染征象則引產(chǎn)若宮頸不成熟，予以前列腺素

盡早使用催產(chǎn)素引產(chǎn)以減少感染，但不增加剖宮產(chǎn)率

2020/11/4早產(chǎn)兒的分娩盡可能限制孕婦使用麻醉藥鎮(zhèn)痛藥預(yù)先發(fā)現(xiàn)先露異常宮頸擴(kuò)張少于10厘米時(shí)即可分娩據(jù)證不支持選擇性剖宮產(chǎn)緊急分娩時(shí)，需有機(jī)敏的新生兒治療小組2020/11/4Man